摘要

六年制藥學教育 (或 Doctor of Pharmacy 學程) 的本質是以藥品科學為本，以病人用藥為中心的教育方針。六年制藥學教育所培養的人才，不只限於臨床藥事照護，也供應藥物科技研究、藥業發展、藥廠製造與管理、藥政與社會藥學等領域。如此以人為中心的藥學教育，Doctor of Pharmacy 學程的畢業生需要經由實際病人照護經驗的累積而深化所有藥學相關領域的研究與發展。1962年美國健康系統藥師學會發展了醫院住院藥師訓練認證標準，正式開啟住院藥師訓練制度。將近60年的人才累積，美國全面 Doctor of Pharmacy 學程的實施，與直接病人照護藥師的執行，住院藥師訓練是幕後最大的支柱。台灣目前有五家醫院 (和信治癌中心醫院、振興醫院、台北市立聯合醫院松德院區、萬芳醫院與台北馬偕醫院) 提供「通科住院藥師訓練」的課程。住院藥師訓練已經成為直接病人照護藥師的必經之途，完成通科住院藥師訓練者，可以繼續完成專科住院藥師訓練；或者可以因自己的興趣，在完成通科訓練後，轉向社區藥局、藥業、等其他領域，提供以病人為中心的專業服務。

關鍵字： 六年制藥學教育、住院藥師訓練、直接病人照護藥師、Doctor of Pharmacy program、Pharmacy residency program、direct patient care pharmacist

壹、前言

一、六年制藥學系的發源

六年制藥學系 (2年藥學預科加4年藥學專業課程，由於畢業生被授予 Doctor of Pharmacy 學位，所以也稱之為 Doctor of Pharmacy 學程) 起源在美國。因此，要了解六年制藥學系的目的，必須了解原始形態的六年制藥學系的發源與起因。1950年南加州大學開始美國第一個 Doctor of Pharmacy 學程，乃是回應當時美國整個製藥業的轉變與藥師執業轉型的壓力¹。美國對於可以取得藥師考試資格之正式藥學教育年限，自1907年的2年教育至2004年的6年教育，這將近100年緩慢的轉變，乃是從完全以藥品科學為本的教育，轉型為以藥品治療科學為本的教育。換句話說六年制藥學教育的本質是以藥品治療科學為本，以病人用藥為中心的教育方針。然而，以病人為中心的教育並非排除藥品科學為本的教育內容，反而因為從「藥品為本」進到「病人為本」，除了扎扎實實地學習藥品的知識以外，再加上深入學習病人相關的知識，此為其必須延長教學年限的主因。

二、六年制藥學教育的目的

臺灣社會在醫療法規、醫療科技進步、醫療保險危機等快速變化，已經凸顯藥師在醫療團隊缺席造成的可能問題─過度藥品使用的趨向。1995年台灣開始實施全民健保，雖然成為舉世稱羨的單一給付者健康保險制度。但台灣醫療改革基金會認為台灣醫療體系的問題有三大類：有缺陷的政策、缺乏資訊的透明化、未達標準的醫療品質²。該基金會網頁文章中提到，在健保制度下醫療費用虛報與過度申報之議題中，過度的藥品使用為此大類之下三大問題中的一項。2007年修訂之藥事法第一條就藥師法定業務上，增加了藥事照護相關業務後，藥師開始可以依法執行藥事照護。2010年，藥師公會全國聯合會開始執行健保署委託高診次病人居家藥事照護，開創藥師執行藥事照護計畫得到全民健保給付的先例。2018年，健保署將開始給付醫院藥事照護服務。這些趨勢顯示，藥師在病人用藥照顧上確有成效，但是這些成效需要更扎實的臨床知識與技能來加深與擴大。因此，台灣的六年制藥學教育為了因應社會這樣越來越強的需求而誕生。然而，六年制藥學教育所培養的人才，不只限於臨床藥事照護，也供應藥物科技研究、藥業發展、藥廠製造與管理、藥政與社會藥學運用等領域³；因為以人為中心更完整的藥學教育，Doctor of Pharmacy 學程的畢業生可以深化所有藥學相關領域的研究與發展。

貳、六年制藥學畢業生的就業

六年制藥學教育應全面提升藥學畢業生在各方面的能力，許多職場 (例如，醫院藥局、社區藥局、藥廠藥業、藥物研究、等)將開門迎接這些畢業生。根據美國8家中西部藥學院統計2013年 Doctor of Pharmacy 畢業生就業分布，41%進入畢業後訓練與研究，40%進入職場⁴。進入職場者，以社區藥局最多，占84%；醫院藥局次高，占9%。然而，台灣的社區藥局與醫院藥局目前的執業型態都偏向傳統的調劑服務，台灣六年制藥學畢業生進入此兩個職場的比例目前尚無法統計，但是推測六年制藥學畢業生偏向臨床執業 (醫院、社區藥局、或診所藥局) 的選擇類似美國的統計，也有可能六年制學生對於此類職場喪失信心，而轉向其他職場；也可能部分畢業生因為尚未決定，而以薪資為就業取向。然而，美國藥學畢業生第一大選項的畢業後訓練，其中最多的乃是走向住院藥師訓練 (78%)。這個選項，對於台灣的六年制畢業生仍然陌生。以下即介紹何謂住院藥師訓練。

參、住院藥師訓練

住院藥師訓練發源於美國。1948年當時的美國醫院藥師學會 (後更名為美國健康系統藥師學會；American Society of Health-System Pharmacists, 簡稱 ASHP) 訂定了醫院藥局實習訓練計畫指引⁵，這是住院藥師制度的前身。1962年美國健康系統藥師學會發展了醫院住院藥師訓練認證標準，正式開啟住院藥師訓練制度。

美國健康系統藥師學會對於住院藥師第一年訓練的定義為：一個有組織的、被引導的、被認證的訓練計畫，這個計畫是建基於一個被認證的 Doctor of Pharmacy 課程中獲得的知識、技能、態度與能力。這一年的住院藥師訓練課程將加強包括管理藥品使用系統的一般能力，以及提供廣泛通科疾病病人選擇最佳治療藥物。這樣的訓練是一個經過仔細規劃、有組織、有次序的訓練，也是一個具有陪跑者的訓練計畫；這個訓練的目的在加強藥品配送系統管理與各種疾病病人臨床用藥管理的能力。

在美國，具有資格的藥學準畢業生，在每一年9月至10月間開始預備參加美國健康系統藥師學會舉辦的住院藥師配對計畫 (ASHP Resident Matching Program)，同時向所嚮往的醫院提出面試申請，之後開始到各醫院面對面的面試。準畢業生與各醫院都向配對計畫提出自己的志願排序，經過配對後公告結果。配對成功的準畢業生於畢業當年7月1日開始住院藥師生涯；如醫院有剩餘名額，沒有配對上之準畢業生於畢業當年還有第二次配對機會。所以美國的醫院藥師在大幅轉向參與直接病人照顧的臨床特性下，六年制藥學院畢業後，第一年進入通科住院藥師訓練的人數，逐年增加；以2017年 PGY1為例，畢業生參與配對的人數為6162人，成功配對人數為3467人，配對成功比率為56.3%⁶；住院藥師的空缺，如今已是一位難求，個個畢業生都想擠入有限的住院藥師職缺，但是人人沒有把握⁷。

肆、住院藥師訓練的助益

直接面對病人的醫療人員，除了扎實的課堂式臨床教育與實習經驗累積外，他們更需要實際地、親自地、且有責任地，將書本所學的治療學知識運用在所照顧的病人身上。醫師必須經過住院醫師的訓練，因為他們肩負病人生死的重任；藥師因為病人導向的教育，逐漸走向直接照護病人的工作特性，藥品的療效與安全也深深影響疾病的治療與病人的生命，在臨床藥師訓練學習的過程中，需要有資深的指導教師帶領、啟發與指導，以累積第一手的臨床經驗，逐漸成熟至獨當一面。美國臨床藥學學會 (American College of Clinical Pharmacy; ACCP) 在2006年即已提出畢業後住院藥師訓練為直接病人照護 (direct patient care) 型態之藥師的必要條件⁸。該學會定義直接病人照護係藥師直接觀察病人並且參與病人個人藥品治療的選擇、修改、與追蹤；而且這通常是在跨領域照護團隊與其他專業人員合作下達成的。

在美國調查顯示，Doctor of Pharmacy 畢業生有強烈動機尋求畢業後住院藥師訓練的因素為：獲得額外知識、經驗、與專科訓練，以及深刻了解最新且具挑戰性的藥師角色迫切需要進一步的訓練⁹。這個畢業後訓練所產生的正面效益已經有許多文獻證實，包含執業與問題解決技能的發展、提升理想就業機會、多層次藥師執業的體驗、專業的網絡建立、發現與發展藥師的新角色、帶領藥學生的經驗等¹⁰。另外有兩個調查顯示經過住院藥師訓練的藥師有不同的特性，例如：他們比較會在全國性藥學組織中活躍且維持多個專業學會的會員資格；比較高的比例發表學術分享、撰寫教科書中的章節、原著研究型文章；這些藥師具備較多可以終生學習，同時持續維持專業能力^11,12。

美國臨床藥學學會也建議通科住院藥師訓練應該成為執業藥師與藥學系建立教學關係 (例如成為兼任臨床教師或進階實習指導藥師) 的最基本要求，他們也建議這是進入研究型專研藥師 (fellow) 的先決條件，特別是進行轉譯 (translational) 研究⁸。六年制藥學教育的成敗關鍵之一，就是藥學系臨床師資及進階臨床實習師資的質與量。台灣的六年制藥學系正在面臨臨床師資最嚴酷的挑戰，因為自從2009年至2018年，短短9年，台灣已經有6所藥學系開始6年制學程，2018年一年招生人數約200人，顯然將在未來3至5年，學生進入第6年進階臨床實習，需要大量合格的進階臨床實習指導藥師。教育部的委託研究，研擬儘快推動全國醫院藥局培育通科住院藥師，並可能未來將住院藥師訓練列為合格的醫院進階臨床實習師資必要資格之一。

在美國推動住院藥師訓練的力量之一，就是保險給付與特定執業領域 (payment and privileging)。到目前為止，藥師仍然沒有被美國政府醫療保險機構認定為醫療提供者 (health care provider)，因此藥師的判斷性服務是無法被保險給付的¹³。保險的給付在其他的醫療提供者都要先認定他們的認證 (credentialing) 與特定執業領域 (privileging)，而台灣的藥師目前沒有非常清楚的認證與特定執業領域。專家指出，藥師團體6個確保取得給付的基本元素包括藥師的角色為藥品的把關者、臨床藥事照護的給付與調劑費分離、專科認證與臨床藥師照護給付連結、建立臨床藥事照護政策與程序及記錄成果、建立品質標準、涵括各種不同的給付與服務模式¹⁴。台灣健保署已經承諾給付藥師在醫院進行臨床藥事照護費用，但是藥師團體必須提出給付資格與範圍，住院藥師訓練將逐漸成為專科藥師認證或健保給付的前提。

伍、住院藥師訓練的申請

台灣目前有正式命名為「通科住院藥師訓練」的課程，有四家醫院。和信治癌中心醫院在2013年開始第一位通科住院藥師的培育，該受訓者也在2015年完成專科住院藥師訓練。2015年振興醫院與台北市立聯合醫院松德院區加入，形成三院聯合通科住院藥師訓練，2019年三院聯合通科住院藥師訓練團台北馬偕醫院加入成為四院聯合通科住院藥師訓練，2017年萬芳醫院開始第一位通科住院藥師訓練。且自2015年起每一年都招募六年制藥學畢業生，為期2年，第一年為傳統藥品傳遞系統服務，第二年為完全臨床訓練。在2018年9月底，將有兩位臺灣的 Doctor of Pharmacy 完成通科住院藥師訓練，並授予完訓證書。不論和信醫院、振興醫院與北市聯合醫院松德院區之三院聯合訓練或是萬芳醫院訓練，都是以美國 PGY1與 PGY2住院藥師訓練標準執行。六年制藥學準畢業生可以在每一年5月至6月份直接與各醫院藥劑部門聯絡，取得申請表格與所需資料清單，準備齊全後寄出，各醫院會進行面試再做最後決定。

陸、結論

一、住院藥師訓練未來方向

住院藥師訓練是成為直接病人照護藥師的必經之途，完成通科住院藥師訓練者，可以繼續完成專科住院藥師訓練；或者可以因個人的興趣，在完成通科訓練後，轉向社區藥局、藥業等其他領域，這些領域都將因為通科訓練所培養的臨床藥品治療認知，更加可以發揮所長。

二、專科住院藥師訓練不限於臨床專科

美國目前專科藥師訓練的類別也包含了非臨床專科 (表一)，例如醫療系統藥事管理 (health-system pharmacy administration)、藥品資訊 (drug information)、藥事資訊科技 (pharmacy informatics)、藥事成效研究/醫療照護分析 (pharmacy outcome/healthcare analytics) 等。

 

表一 美國健康系統藥師學會認證之專科住院藥師訓練類別¹⁵

 

三、 更完整地達成 Pharm.D 訓練的目標

通科住院藥師訓練已經不再單單是直接病人照護藥師的正式培養路徑，更應該說是確切落實 Doctor of Pharmacy 教育的目標，帶著以病人為中心的知識技能，裝備著直接病人照護的臨床經驗，走向各個藥學領域，將以病人為中心的核心態度帶到所有藥學領域中。