摘要

目的：老年人因老化而導致的生理、心理或智力功能退化而可能導致使用藥物機會增加，也可能會造成後續用藥上的問題，本計畫期能完善社區式藥事照護服務內容並建置醫療院所與社區藥局合作模式，提升民眾用藥安全及品質。

方法：1.建立執行社區式照護 (用藥整合服務)、機構式照護及醫療院所與社區藥局間的轉介合作的標準作業流程；2.建立藥事照護成效評核指標。3.培訓社區藥局藥師使其具備執行藥事照護的能力，包含「判斷性服務」與「用藥配合度諮詢服務」；4.分析計畫執行的成效。

成效：「社區式照護」成效：1.「判斷性服務」共計完成21人次，每人次平均可節省之藥費為276.67元；2.「用藥配合度諮詢服務」共完成390人次，病人的不正確用藥觀念由前測的平均分數3.53分降低至後測的0.45分。「機構式照護」共完成92筆判斷性服務，醫師的回應率為98.91%，對藥師建議之整體接受率為89.13%，其中，藥物治療問題最多前2名為重覆用藥 (33.7%) 與藥品-藥品交互作用的 (29.3%)。「醫療院所-社區藥局轉介合作」共完成「判斷性服務」1人次，「用藥配合度諮詢服務」18人次，病人正確用藥觀念顯著提升。

結論：藉由本計畫的執行能強化社區藥事人員專業服務功能，提升民眾用藥安全與品質。

關鍵字： 藥事照護、判斷性服務、用藥配合度諮詢服務、pharmaceutical care、cognitive service、medication adherence counseling service

 

壹、前言

一、研究背景

老年人因老化而導致的生理、心理或智力功能退化而可能導致使用藥物機會增加，也可能會造成後續用藥上的問題^1-3。造成年長者用藥問題的主要原因包括：1.同時有多種慢性病在身，造成用藥複雜；2.服藥時間與作息無法配合；3.生理機能衰退導致的服藥技巧不當；4.同時服用多位醫師處方的藥品，增加重複用藥的可能性；5.記憶力或認知力下降導致吃錯藥物或忘記吃藥等。甚至有的老人家還會自行購買中草藥或偏方服用。這些現象期能由藥事人員的介入，協助解除疑惑或評估藥物治療引發的問題，而提升老人的用藥安全⁴。

二、研究目的

藉由本計畫之執行，完善社區式藥事照護服務及建置醫療院所與社區藥局合作模式與作業標準，訓練及輔導社區藥局藥師執行藥事照護服務，以衛生局作為整合平台，結合醫藥相關團體及社區資源，由接受過培訓之藥師，提供在地化的藥事服務，提升民眾用藥安全及品質。

貳、研究方法

一、成立「執行多元藥事照護服務委員會」，有效推動社區藥局執行本計畫所訂定之工作項目。

二、參與計畫之社區藥局藥師需參與藥事照護培訓教育課程，完成課程且取得合格資格之藥師，方可執行藥事照護。

三、執行社區式照護 (用藥整合服務)：收案來源須符合下列其中一種條件且有多重用藥問題 (例如：重複用藥、交互作用) 須密切追蹤慢性病個案：（一）具有2種 (含) 以上慢性病；（二）使用5種藥物以上者；（三）領有2張 (含) 以上慢性病連續處方箋。社區藥局藥師需獨立完成每位社區長者至多接受3次藥事照護服務，每次服務至少需間隔至少1個月以上。

四、執行機構式照護：由具有資格之社區藥局執行機構式藥事照護服務。服務對象主要為居住於機構之住民。若藥師於輔導過程中，發現有藥物治療問題，須以「機構式藥事照護訪視記錄單」回饋給相關醫師或單位。每一收案對象至多接受3次訪視服務，每次服務需間隔至少1個月以上。

五、醫院-社區藥局轉介合作：建立醫療院所-社區藥局轉介合作平台，由醫療院所提供有用藥照護需求之病人予社區藥局，執行社區式照護服務，並分析溝通平台與轉介效益。

六、參與計畫之社區藥局皆使用食品藥物管理署所建置之電腦資訊系統，且執行藥事照護服務紀錄表需請個案簽名並將紀錄上傳至藥事照護系統，並分析藥師介入前後，病人用藥改善情形或疾病控制情形等。

參、研究結果

一、召開「執行多元藥事照護服務委員會」3次，通過重要議案有：建立醫療機構與社區藥局藥師溝通平台、辦理藥事照護個案討論會共4場。

二、辦理社區式藥事照護「用藥整合服務」八小時初階培訓課程，讓藥師學習如何進行判斷性服務及用藥配合度諮詢服務。

三、執行社區式照護，共完成411人次；其中，執行處方判斷性服務共21人次，執行用藥配合度諮詢服務共390人次。各指標成效分析結果如下：（一）判斷性服務結果分析：1.基本資料：共服務21人次，病人平均年齡為66.7 ± 10.4歲，男性與女性分別佔45%與55%(有1筆資料空白不列計)。個案來源有11人為三高或兩種慢性病以上患者 (佔52.4%)、7人為使用5種 (含) 以上醫師處方藥品 (佔33.3%)、2人為病人有兩張以上慢性病連續處方箋 (佔9.5%)。每案件平均使用藥品品項數為7.9 ± 3.5項。2. 臨床上的效益：醫師回應率為85.71%，醫師對藥師建議之整體接受率為85.71%，每次服務可減少病人服用藥品之平均品項數為0.86項，藥師發現病人服藥後發生不良反應的比例為28.57%。3.經濟上的效益：每件判斷性服務可節省之平均藥費為276.67元。（二）用藥配合度諮詢服務結果分析：1.基本資料：共服務390人次，病人平均年齡為68.1 ± 12.2歲，男性與女性分別佔51%與49%。個案來源：185人為三高或兩種慢性病以上患者 (佔45.3%)；112人為使用5種 (含) 以上醫師處方藥品 (佔27.5%)；93人為病人有兩張以上慢性病連續處方箋 (佔23.0%)。每案件平均使用藥品品項數為7.9 ±5.0項藥品。2.用藥配合度及認知速檢表分數改變 (表一)：前測的平均分數為3.53分，後測的平均分數為0.45分，後測分數比前測分數下降3.08分，顯示病人的用藥配合度經過藥師指導後，有明顯的進步。3.藥師教育用藥知識的項次 (表二)：於諮詢內容中病人回答非「正確」，且藥師有確實教育個案的總項次數為1,409。4.民眾對不清楚藥品的分析：指的是民眾在接受藥師服務之後，改善原本不清楚的用藥知識的百分比。諮詢內容中病人原本的回答「不正確」或病人「不清楚」的總項次數為2,978，追蹤後續已改善的總項次數為1,825，所以，改善的百分比為61.28%(表二)。5.統計藥師教育用藥知識最多次前十名藥品為 aspirin、rosuvastatin、amlodipine、clopidogrel、glimepiride (Glumed)、amlodipine/valsartan (Exforge)、atorvastatin、metformin、sitagliptin/metformin (Janumet)、glimepiride/metformin (Amaryl-M)。

 

 

四、執行機構式照護，共完成92筆判斷性服務 (同一病人可能同時有多筆藥物治療問題)，藥物治療評估如下：醫師的回應率為98.91%、醫師對藥師建議之整體接受率為89.13%，機構式照護疑義處方類型 (表三)。

 

表三 機構式照護-判斷性服務-藥物治療問題及筆數

 

五、醫療院所-社區藥局轉介合作，共完成19人次，其中，藥師執行判斷性服務共計1人次，執行用藥配合度諮詢服務共計18人次。各指標成效分析結果如下：（一）判斷性服務結果分析：1. 臨床上效益：醫師對藥師建議之整體接受率為100%。2.經濟上效益：每筆判斷性服務可節省之平均藥費為3元。（二）：用藥配合度諮詢服務結果分析：1.用藥配合度及認知速檢表分數改變：前測的平均分數為4.0分，後測的平均分數為0.5分，後測分數比前測分數下降3.5分，顯示病人的用藥配合度經過藥師指導後，有明顯的進步。2.藥師教育用藥知識的項次：於諮詢內容中病人回答非「正確」且藥師有確實教育個案的總項次數為81。3.民眾對不清楚藥品的分析：諮詢內容中病人原本的回答「不正確」或病人「不清楚」的總項次數為165，追蹤後續已改善的總項次數為137，所以，改善的百分比為83.03%。

肆、討論

本研究係延續105年「精進藥事照護計畫」的精神，除依個案之需求分別進行「判斷性服務」或「用藥配合度諮詢服務」外，今年增加了「醫療院所轉介個案給社區藥局提供用藥整合服務」及「機構式藥事照護服務」，逐步將藥事照護的領域推展得更為廣闊。更重要的是，多年來，在中華民國藥師公會全國聯合會藥事照護發展中心的努力之下所發展出來的各模式藥事照護流程，已逐步成熟，除了提供參與藥事照護的藥師一致的照護模式，也陸續從過去幾年健保署給付高診次藥事照護計畫中證明具有顯著的效益。國外研究也指出，社區藥局藥師可以與處方醫師和病人協同合作，在避免老年人可能發生的藥物相關問題上扮演重要的角色^5,6。

從臺南市執行「106年度多元藥事照護計畫」的社區式照護 (用藥整合服務) 結果顯示，在所有需要服務的案件當中，處方「判斷性服務」有21人次，「用藥配合度諮詢服務」有390人次，不適當處方所佔的比例為5.11%(21/411)，相較於「105年度精進藥事照護計畫」的不適當處方比例11.68%(41/351) 為低，遠低於國外學者 Bradley 等人研究北愛爾蘭70歲以上族群發生不適當處方盛行率 (34%)⁷，也比學者 Opondo 等人研究得到不適當處方的中位發生率20.5%來的低⁸。推測可能原因是否為與近年來，國家積極推行雲端藥歷政策，讓包括重複用藥在內等相關用藥問題獲得控制，值得進一步研究。

而從「機構式藥事照護服務」的結果顯示，藥物治療問題仍以重覆用藥的33.7%(31/92) 與藥品-藥品交互作用的29.3%(27/92) 為高，是否與機構內住民多重就醫的行為有關，而這類的多重就醫為何無法藉由雲端藥歷系統進一步降低不適當處方的發生率，值得進一步釐清。

另外，從今年度首度執行的「醫療院所-社區藥局轉介合作」服務成果來看，大多數的案件都與病人的「用藥配合度」有關，和在「社區式照護」中所遇到的情形是一致的，且多數病人經由藥師指導後，用藥觀念獲得改善，顯見社區藥局藥師對於病人在用藥成效上，仍扮演著舉足輕重的角色。

最後，本研究結果顯示，經由藥師進行社區式照護的「判斷性服務」因而降低不適當處方的發生，平均每次服務可節省之藥費約為276元，雖然案件數不高 (21件)，但如果將此研究規模及範圍擴大，所產生的效益應可隨之提升。

伍、結論

藉由本計畫的執行能強化社區藥事人員專業服務功能，促進藥師與醫師對於病人用藥問題的溝通，並藉由導正病人用藥知識與行為，提升病人用藥安全與品質。

誌謝：

一、本計畫承蒙衛生福利部食品藥物管理署計畫編號106-FDA-D-063經費補助。

二、感謝台南市藥師公會吳振名理事長、南瀛藥師公會黃昭勳理事長、郭綜合醫院馮偉豪主任、建壽藥局曾纓閔藥師、生祥大藥局學甲店古易彬藥師、涂逸權藥師藥局陳寶惠藥師、泰赫中西藥局曾翠玲藥師，全力協助支持本計畫推動與執行，特此致謝。