摘要

問題導向式學習 (problem-based learning, PBL) 是一種翻轉式教學，能夠促發學員主動學習及探究式思考。為讓藥師具備評核抗生素處方的能力，本部導入問題導向式學習 (problem-based learning, PBL) 於教學訓練，並評估成效。共12名藥師參與2堂各1小時的抗生素評核 PBL 課程，並以課前與課後測驗、自評互評表與課程滿意度問卷來評估 PBL 課程教學成效。本研究結果發現課前及課後測驗平均成績分別為49.17 ± 16.53分、76.11 ± 12.96分 (p = 0.001)，而大部分學員在課堂上各面向的表現為良好或優秀，並對課程安排與 PBL 小組討論感到滿意或非常滿意。因此 PBL 課程應用於抗生素評核訓練可有效提升學員之抗生素相關知識，且能透過同儕間資訊分享與意見交流，激發出了更多思考的漣漪。不過課後是否具備抗生素處方評核能力則需待學員實際執行業務後進一步的評估。

關鍵字： 問題導向式學習、抗生素管理計畫、Problem-based learning、antibiotic stewardship program

壹、前言

本院藥劑部自2014年開始，參與衛生福利部之「抗生素管理計畫」，藥師須於抗生素開立的24小時內評估使用適當性，每日需耗費7.5個藥師人時。執行至今皆由9位臨床藥師利用查房空檔分擔抗生素評核工時，評核制度四年以來已漸成熟，故擬培訓更多藥師共同參與。為能勝任抗生素評核工作，藥師除了須具備基本的藥學知識外，還要判斷病人整體臨床狀況，評估用藥的適應症、劑量、副作用、交互作用及給藥方式等適當與否後，彙整資訊並提供醫師建議。研究指出若藥事照護訓練課程 (包含臨床用藥評估、諮詢溝通等範疇) 是以主動學習的教學方式進行，可以有效提升未來執行藥事服務之勝任能力¹。而融入小組討論於抗生素管理的相關訓練，能夠讓學員對於抗生素的知識及跨領域溝通合作的技巧有所成長²。問題導向式學習 (problem-based learning, PBL) 是一種以小組為單位的探究式學習方法，也是翻轉教室 (flipped classroom) 的其中一種主動學習方式。PBL 教學起源於1960年代的加拿大醫學院的醫師臨床教學，藉由案例討論引導學員深入地思考並主動挖掘問題，在尋找答案及小組討論的過程中學習理解他人的想法並相互合作。因此我們設計了 PBL 教案應用於抗生素評核訓練，希望能藉此建立藥師對抗生素合理處方的正確觀念與認識臨床醫師之抗生素使用考量。

貳、研究方法

一、教案設計

（一）決定學習目標

為了將正確使用抗生素的觀念深植受訓藥師心中，學習目標設定為讓學員了解常見感染症之抗生素選用考量，以及本院藥師於抗生素使用評核可能遭遇的棘手問題之處理，共有下列幾個：1.社區型及醫療照護機構相關肺炎的致病細菌種類及經驗性抗生素的選擇。2.預防性與治療性抗生素使用原則。3.抗生素療程的決定。4.細菌培養之抗生素感受性結果判讀。5.檢驗檢查數值的判讀。6.抗生素劑量依腎功能調整的評估。7.藥物-藥物交互作用之處理方式 (例如：carbapenem 類抗生素與 valproic acid 併用導致 valproic acid 濃度下降)。

（二）撰寫教案內容

依照學習目標選取合適之真實臨床案例撰寫為教案。文獻亦指出，案例宜為結構鬆散的問題，才會有較高的開放性與複雜度，以符合未來可能遭遇之實際情境³。故本次訓練課程共設計2個教案，如下：

1. 教案一：

第一幕：89歲女性 (40 kg) 病人長期臥床，病史有 DM, CVA with left ICH, Alzheimer's disease。平日用藥有：piracetam (1,200 mg) 1顆 bid, ezetimibe/simvastatin (10/20 mg) 0.5顆 QD, diltiazem (30 mg) 1顆 bid, valproic acid (500 mg) 1顆 TID。本次因為呼吸困難，併喘咳有痰入院尋求治療。急診初步診斷為 pneumonia 收住院治療。醫師詢問藥師該開立哪個抗生素。

第二幕：住院第2天病人檢查結果如下：1. WBC : 13,800/µL (之前急診為10,500/µL)。2. Scr: 1.0 mg/dL (之前急診為1.6 mg/dL)。3.CRP: 23.4 mg/L (之前急診為2.0 mg/L)。4.Valproic acid concentration: 32 mcg/mL。5. S/C: proteus mirabilis (S : amikacin, meropenem, ertapenem, tazocin, tigecycline；R : ampicillin, ceftazidime, ceftriaxone, augmentin, flomoxef)。醫師將抗生素更換為 ertapenem 1 g QD。

第三幕：使用 ertapenem 兩天後欲更改為 Tazocin，此時病人癲癇發作 (臉部及手抽搐)，醫師想施打 valproic acid 針劑，詢問藥師劑量？

2. 教案二：

第一幕：52歲男性，過去病史有 diabetes mellitus, peripheral arterial obstructive disease(right leg), right ankle septic arthritis, benign prostatic hyperplasia, 在本院穩定服藥控制。10/31因感冒咳嗽，且呼吸困難與胸痛入急診接受治療。

急診醫師經胸部X光檢查，懷疑為 aortic arch pseudoaneurysm 給予 vancomycin 1 g stat與 ceftriaxone 1 g stat，並安排主動脈修補手術 (10/31)。

病人過去與急診檢查數值：1.BW：64.5 kg。2.WBC：27,300/μL。3.CRP：257.9 mg/L。急診剛留血液細菌培養，請評估抗生素使用是否適當。

第二幕：術後轉 ICU，10/30急診血液細菌培養結果為 MSSA，手術主治醫師查房改為 teicoplanin 400 mg QD + ceftriaxone 2 g Q12H, 但 ICU 值班醫師覺得是 MSSA 因此再更改為 oxacillin 2 g Q6H + minocycline 100 mg Q12H。11/4手術主治醫師覺得病人狀況變差且痰液變多，留痰液細菌培養外並將 oxacillin 改為 2 g Q4H。11/7痰液培養結果為綠膿桿菌，因此醫師將抗生素改為 oxacillin 2 g Q4H + ciprofloxacin 400 mg Q12H。

病人門診病史：1. 6/24骨科門診：right ankle septic arthritis, cellulitis，Rx: oxacillin 2 g stat + dicloxacillin 500 mg QID* 4天。2. 6/27住院治療，Rx：oxacillin 2 g Q6H (6/27-7/8) → teicoplanin 400 mg QD (7/8-7/23)。出院 Rx：fucidic acid 500 mg TID (7/24-8/2)。3. 3個月前 (8/14) 傷口細菌培養：MSSA (right dorsal foot ulcer)。

（三）教師群共識

讓教師引導員 (tutors) 協助審視教案內容與學習目標是否相符，並熟悉內容及教案的分幕。整理「提示問題」作為教師引導員之 PBL 課程之輔助工具，以協助他們引導課程的進行。

「提示問題」為開放式問句，當學員剛開始討論及尋找問題卻無頭緒時，教師引導員便能以「肺炎有哪些類型？」或是「病人的肺炎屬於何種類型？」引導建立問題。若學員做出錯誤結論或是思考過於表面，可詢問「為何選a抗生素而不選b？差別是什麼？」、「第二組你們對第一組的答案有沒有其他的想法呢？」，引導學員再深入探究。

二、PBL 課程

一般 PBL 課程需至少2次的小組課堂討論，第一次討論為閱讀教案、尋找問題及確立學習目標，討論結束後小組成員開始搜集可能缺乏的資料，並在數天後再以第二次小組討論歸納整理各成員帶來的資料，並找出答案。本次共12名藥師參與抗生素評核 PBL 課程，分為兩梯次 (6人/梯次)，每梯次有2堂各1小時的 PBL 課程。由於考量到上課對象為藥師非全職學生，2次 PBL 課堂討論前兩個禮拜將教案內容公布在本院藥劑部教學專屬雲端系統 (http://moodle.chimei.org.tw/moodlea1)，讓學員自行閱讀，並抽空討論。正式課堂討論時分配教師引導員在旁，時間規劃如下：1.第一幕：小組討論 (第一堂10分鐘，第二堂15分鐘)。2.各組報告2分鐘。3.第二幕：小組討論 (第一堂10分鐘，第二堂15分鐘)。4.各組報告2分鐘。5.第三幕：小組討論 (第一堂10分鐘，第二堂無第三幕)。6.各組報告與結論。7.教案撰寫人總結回饋。

三、評估

設計一為16題選擇題之測驗卷在課程開始前兩週及結束後兩週內對所有藥師學員進行考核。測驗卷內容包含抗生素開立考量、經驗性抗生素使用原則、藥物抗菌範圍、劑量調整與交互作用，滿分共100分。

為鼓勵學員在討論課程中能積極投入，有文獻指出利用同儕互相評核能讓 PBL 課程效益更佳⁴。因此本研究讓學員填寫自評互評表來評核自己與同儕在課堂上關於邏輯思考、發言、資訊提供及相互尊重的表現。另外在2堂 PBL 課程結束後，以課程滿意度問卷調查學員對課程時間與地點安排的滿意度、課程是否能幫助提升未來擔任抗生素評核藥師的能力提升以及利用 PBL 方式與同儕討論是否能幫助學習。

四、分析

以 SPSS Statistics Version 22 進行成對樣本t檢定 (paired samples t-test)，比較課前與課後測驗是否有差異。利用李克特量表 (Likert scale) 來評量自評互評表 (差劣、尚可、中等、良好、優秀分別是1-5分) 與課程滿意度問卷 (依題目內容，「非常不滿意」到「非常滿意」或「非常不同意」到「非常同意」分別為1-5分)，由學員依主觀感受來填答。

參、結果

一、測驗

12名學員 (平均本院年資為3.5年) 皆完成課前及課後測驗，平均成績分別為49.17 ± 16.53分、76.11 ± 12.96分，前後測驗有達顯著之差異，t (11) ＝- 4.604, p = 0.001 (表一)。

 

二、自評互評表與課程滿意度問卷

兩梯次4堂 PBL 課程，每堂課學員分為2組討論 (每組2-3人)，利用自評互評表讓組內學員間互相評核，共有23人次填答。評核內容有「邏輯思考能力」、「踴躍發言」、「資訊提供能力」、「尊重同儕及教師」四面向，每個面向會收到來自23人次的67筆回應。評核結果皆為中等以上。四面向中被評為良好或優秀的比率分別為85.0%(57/67)、85.0%(57/67)、89.5%(60/67) 及98.5%(66/67)。另外課程滿意度調查問卷共有11名學員回應，調查結果皆在3分以上。其中在「上課時間與地點的安排」、「與同儕討論有助於自我的學習」、「案例內容能夠激發思考」、「小組討論中的教師 (tutors) 引導能幫助自我思考」與「參加此課程後能提升擔任抗生素評核藥師的能力」這五項中超過八成的學員回覆有達到4分以上。問卷最後讓學員自由填寫意見，學員回應有「每位同儕知識或經驗都不同，透過討論意外的收穫許多」、「節奏緊湊，能激發思考」、「tutor 以引導的方式帶領我們思考，讓我有不一樣的收穫」、「引導式教學覺得很好，很多眉眉角角是自己不會想到的覺得學到很多」等。

肆、討論

本研究發現 PBL 課程應用於抗生素評核訓練能夠顯著提升學員之抗生素相關知識，並且在課程中藉由同儕的討論與教師引導能有效刺激討論，並學習接納他人的資訊與意見，激發出更多思考的漣漪。日後將繼續該課程訓練抗生素評核藥師，並延伸應用於其他用藥評估之範疇，以期學員能透過 PBL 教學方式收到更好的學習效果。

雖然運用此教學方式之成效良好，但設計 PBL 教案執行所需時間為傳統課堂授課之兩倍，每堂課所需教師人力也由只需1人的傳統授課增至需要2人以上。實施對象若為藥師而非學生，在課程時間安排還需因應排班考量而調整。再者接受傳統課堂授課教學方式為時已久，剛開始進行 PBL 課堂討論時學員需要時間來適應學習方式的轉換。本次研究為了課程的順利進行，以同儕間的自評互評機制給予學員適度的壓力，鼓勵大家主動在課前學習與資料蒐集，並踴躍參與討論。

另外，本研究發現教師引導員 (tutors) 可以引導學員深入探索案例問題，是引領小組討論進展的關鍵。他們要控制討論進度，但不能過度干預討論方向與告知答案，因此何時介入與如何介入小組討論是相當重要的。教案設計時若能附上提示問題可供教師引導員在必要時拋出問句以引導學員討論或深入思考，除了能減輕教師引導員的負擔，並讓各組引導員表現不會有太大落差。

完成本抗生素訓練課程後，學員於抗生素之知識能力確有提升，不過未來業務執行能力還需要以實際作業後之抗生素疑義處方審核率及醫師接受度來做進一步的評估，以做為未來課程設計加強與改進之方向。