慢性腎臟病是全球性非常重要的公共健康議題，隨著越來越高的盛行率，越來越多的病人必須面對長期的用藥問題及其所產生的經濟負擔。研究顯示，有高達90%的腎臟病人會同時合併有高血壓，超過50%會同時合併有糖尿病，而第5期的慢性腎臟病人 (End-stage renal disease, ESRD) 有31%會合併有貧血。慢性腎臟病人複雜的狀況與用藥，必須透過藥師嚴密的管理與監控，才能發揮最佳的治療效益進而降低病人的發病率及死亡率。因此，如何正確且有效地使用多種的藥品，尤其是在腎功能不良之藥品選擇及劑量調整，並評估風險與效益是非常關鍵且必要的。

關鍵字： 腎功能不良、高血壓、糖尿病、貧血、高血磷

壹、前言

現代人隨著生活型態的改變及醫療科技的進步，慢性疾病的發展也有越來越多的趨勢，慢性腎臟病 (Chronic Kidney Disease/以下簡稱 CKD) 更是在三高之外，另外一個令人非常擔心的疾病。根據統計，世界各國的 CKD 盛行率約為8-16%，而在各國的統計資料中，台灣不管是在盛行率或是發生率都高居世界第一^1,2。另外，根據台灣腎臟醫學會的統計資料，2015年台灣的 CKD 盛行率則約為11.3%，其中又以第3期的 CKD 盛行率為最高³。這不但是一個很嚴重的公共健康議題，也會造成醫療上的嚴重負擔，同時更衍生出許多醫療照護上的問題，尤其，CKD 病人的用藥種類繁多，極需要藥師的介入與協助，使藥品的治療達到安全、有效且經濟的目標。

貳、疾病分期

腎臟病變依疾病進程可分急性及慢性兩大類，急性腎損傷 (Acute Kidney Injury, AKI) 依病理分類又可分為腎前性、腎因性及腎後性三種。CKD 依照台灣腎臟醫學會的定義為：「腎臟結構或功能異常超過三個月，並對健康造成影響」，而根據病因、腎絲球過濾率 (Glomerular Filtration Rate/以下簡稱 GFR) 及蛋白尿 (albuminuria) 等指標對 CKD 可分為五期 (表一)^3,4。

 

參、評估腎功能的方法

評估 CKD 的指標，包括：血中尿素氮 (Blood Urine Nitrogen, BUN)、血中肌酐酸 (serum creatinine)、24小時尿液肌酸酐、胱蛋白 C (Cystatin C)、菊醣 (inulin)、碘海醇 (iohexol) 等，而目前臨床評估腎功能，多採用測定血清中肌酐酸濃度，再以公式推估腎絲球過濾率 (estimated GFR/以下簡稱 eGFR)，所以 eGFR 是最常被應用且非常重要的評估指標。目前常用來計算腎功能的公式有下列三種：Cockcroft-Gault、腎病飲食改進 (Modification of Diet in Renal Disease/以下簡稱 MDRD)、CKD Epidemiology Collaboration/以下簡稱 CKD-EPI，詳細公式 (表二)。但是，使用血中肌酐酸濃度來估算腎功能，在某些特定族群，如老人、小孩、營養不良、體重過輕的病人，因為本身肌肉組織較少，會造成分泌肌酐酸相對較少，而導致估算出來的 eGFR 會高估⁵。也因此，有些時候，我們會用胱蛋白C來替代估算。

 

肆、 CKD 與其他共病之間的用藥注意事項

有 CKD 的病人，要預防心血管事件的發生，必須控制血壓、血糖、血脂、降低蛋白尿、改善貧血及礦物質代謝異常，並且改變生活型態，包括戒菸、低磷飲食、減少食鹽消耗和達到正常身體質量指數 (body mass index, BMI)⁶。

一、降血壓藥

高血壓與腎臟功能有著密不可分的關係，在美國，高血壓的盛行率約為28.6%，但在已有 CKD 的病人中的盛行率可達到80%以上，而且腎功能越差，高血壓盛行率越高，eGFR < 30 mL/min/1.73 m²的病人，甚至達到92%⁷。由此可知，CKD 病人會使用降血壓藥的情況是非常普遍的，尤其是血管收縮素轉化酶抑制劑 (Angiotension-Converting Enzyme Inhibitors/以下簡稱 ACEI) 或血管收縮素受體阻斷劑 (Angiotensin Receptor Blockers/以下簡稱 ARB)，皆可以同時改善蛋白尿的問題，故通常會被作為首選藥品。在腎功能不良的病人，大部分的 ACEI 都是需要調整劑量的，而 ARB 則是大部分不須調整劑量 (表三)⁸。

 

二、降血糖藥

根據加拿大的一個研究顯示，有 CKD 的病人，有超過50%的人同時也有糖尿病⁹。反過來說，有糖尿病的病人，依據程思偉等人發表於 Medicine (2018) 針對健保資料庫的分析研究，也有約3.1%會在平均5.7年後發展成 CKD，甚至洗腎，另外，根據中央健康保險署二代倉儲門診點數及醫令明細清單檔資料，台灣於105年時之洗腎人口超過7萬人，所以相關的用藥問題及管理，更是刻不容緩。由於 CKD 病人的生理變化可能會影響藥品動力學和藥效學。如果沒有個別化地調整用藥，可能會對腎臟疾病患者的藥品治療產生毒性反應或治療反應降低。在腎功能不良合併有糖尿病的病人，只有使用胰島素、pioglitazone 及 linagliptin 時不須調整劑量，所以醫師一般都會優先選擇不須調整劑量的降血糖藥，而其他的降血糖藥品則大多是需要調整劑量或者是不建議使用 (表四)^3,4,9。

 

三、降血脂藥

高血脂是造成心血管疾病的危險因子之一，同時也會加速腎臟疾病的惡化，HMG-Co A 還原酶抑制劑 (以下簡稱 statins)，或 fibrates 皆可以有效地降低腎功能正常或異常患者的心血管疾病發病率^10,11。Statins 主要為經由肝臟酵素代謝，所以腎功能不良不需調整劑量，但是 fibrates 主要經由腎臟排泄，所以在中重度的腎 臟病人 (CKD 第3-4期) 應該減低劑量，例如 fenofibrate 劑量須減為每天40 mg，而末期腎臟病 (CKD 第5期)及洗腎病人是列為禁忌症，不可使用。

四、治療貧血藥品

根據美國「第三次全國營養和健康調查 (The Third National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES III)」的統計，在 CKD 第4期及第5期，分別有9%及31%的病人會同時發生貧血的情況。因為 CKD 病人的鐵質流失，且體內紅血球生成素(Erythropoietin/以下簡稱 EPO) 的合成分泌減少，其體內的鐵調素 (hepcidin) 會因為腎功能降低及排除減少而異常地升高，但卻無法使鐵的濃度恢復正常 (因為缺鐵)，此時的關鍵是必須補充鐵劑¹²。另外，研究也顯示，CKD 病人每減少1 g/dL 血紅素 (Hemoglobin/以下簡稱 Hb) 就會增加31%發生出血性中風的風險¹³，所以在病人 Hb 低於正常值時應該給予補充 EPO，然而，到底什麼時候該開始補充 EPO？是不是補到12就好，還是要到13 g/dL 以上？一般來說，我們會建議洗腎病人 Hb < 10 g/dL 或病人在洗腎前的 Hb < 11 g/dL 時必須考慮給予刺激紅血球生長劑 (Erythropoiesis Stimulating Agent, ESA)，目標是補到 Hb 12 g/dL 就好，因為如果超過13 g/dL 可能會增加心血管事件的發生率及死亡率¹⁴。

五、降血磷藥

CKD 的病人因為腎功能的減低，鈣磷平衡會受到嚴重的影響，無法有效地從腎臟排除磷，使得血中磷酸鹽過多，進而導致高磷酸血症，同時血鈣下降，會造成副甲狀腺過度釋放，因此，這時就會服用鈣片來補充血鈣，同時降低血磷，另因要促進鈣質吸收，所以會併服維生素 D3。但長期使用鈣質補充劑又可能會引發高血鈣症及血管鈣化的問題，這時就可以考慮使用替代療法，例如：Al hydroxide、sevelamer 或 lanthanum³。

伍、常見會引起腎臟毒性之藥品

腎臟是人體非常重要的器官，為了保護我們的腎臟，在使用藥品治療的時候，必須特別注意可能會造成腎損傷的藥品。臨床常見會引起腎臟毒性之藥品，包括過度且長期使用利尿劑及非類固醇抗發炎類止痛藥 (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug, NSAID) 可能會造成身體容積減少，降低腎臟灌流量；不當使用抗生素 sulfonamides、aminoglycosides、vancomycin、amphotericin B 而造成急性腎細胞毒性；或因使用 acyclovir、methotrexate 引起結晶而導致腎阻塞，另外，一些重金屬 (如：砷、鉻、汞) 的污染及含馬兜鈴酸的中藥，都必須特別注意³。

陸、洗腎病人常用藥品之藥品動力學

由於在透析期間可能會把藥品洗掉，接受血液透析和持續的腹膜透析可能會需要補充劑量，因此藥師必須注意提醒病人或醫療照護團隊給藥的時機。以抗生素為例，血液透析移除比率較高的藥品必須在洗腎之後再給藥。另外，在需要評估藥品血中濃度監測的藥品，尤其是腎毒性較大的藥品，因為洗腎病人的藥品排除半衰期會大幅延長，必須特別注意劑量的調整與監測 (表五)¹⁵。

 

柒、結語

CKD 是非常重要的全球性公共健康議題，CKD 及其併發症，會涉及大多數的器官系統，其併發症是可以預防的，但是需要認識和使用準確的方法，藥師對此應可扮演關鍵且重要的角色，每一個病人的狀況與用藥都有其獨特性，必須透過藥師專業的把關，選擇最適合的治療藥品，尤其是在這些有多重疾病的照護案例上，可以經由藥師的介入及追蹤，整合多重用藥、落實病人的用藥管理與調整，一方面可以減緩疾病的惡化，提高病人的生活品質，一方面也可以節省健保的支出，共創雙贏。