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Vol. 35 No.2
Jun. 30 2019
中華民國一○八年六月三十日出版

G6PD 缺乏症的用藥安全


新光吳火獅紀念醫院藥劑部藥師 江文心、程思偉、王春玉

摘要

依照紅血球內 G6PD 酵素的缺乏程度與溶血的程度,可將 G6PD 變異型分成五型。這些不同變異型在不同族群間盛行率不同,暴露於氧化壓力時所發生 G6PD 缺乏症的臨床症狀也各有差異。藥師應該了解這些差異,並熟知各類藥物對不同 G6PD 變異型病人的影響,才能為病人的用藥安全把關。

關鍵字: G6PD 缺乏症、蠶豆症、用藥使用評估

壹、前言

G6PD 缺乏症 (Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency),俗稱”蠶豆症”,是一種X性聯隱性遺傳先天代謝異常疾病。根據世界衛生組織 (World Health Organization, WHO) 資料,全球保守估計約有4億人帶有 G6PD 突變基因而造成 G6PD 缺陷,盛行率最高的地區在非洲、南歐、中東、東南亞以及太平洋中部和南部島嶼1,這些地方正好是瘧疾流行區,這樣的盛行率分佈或許是蠶豆症患者的紅血球有缺陷不適合瘧原蟲生長,而不會受到瘧疾感染有關。但近期因人口遷徙的關係,北美、南美及北歐的盛行率也漸漸升高。在台灣,G6PD 缺乏症發生率約為2-3%(客家族群發生率較高),又因為 G6PD 缺乏症屬於X染色體性聯遺傳疾病,故男性比較容易得病,所以男性患者多於女性 (男生 2.81%、女生0.70%)2。世界衛生組織依照紅血球內 G6PD 酵素的缺乏程度與溶血的程度,將 G6PD 變異型分成五型3,Class I 第一型變異型有嚴重的酵素缺乏,酵素量小於正常的10%,與慢性非球形紅細胞溶血性貧血有關,不常見但各族群都會發生;Class II 第二型變異型的酵素量也小於正常的10%,會間歇發生急性溶血性貧血,通常與暴露在氧化壓力 (如:吃蠶豆或某些藥物有關),常見於亞洲人及地中海族群;Class III 第三型變異型有中度酵素缺乏,酵素量為正常的10-60%,可能因為暴露在顯著的氧化壓力而發生溶血,影響10%非裔美國人,常發生在有瘧疾的地區;第四及第五型,無顯著效素缺乏,甚至酵素量是增加的,這兩型罕見且不具臨床重要性。這些不同變異型在不同族群間盛行率不同,接觸會提高氧化壓力的物質時,是否發生 G6PD 缺乏症的臨床症狀也各有差異。本文將帶藥師了解 G6PD 缺乏症的各種變異型,並整理本院有哪些 G6PD 缺乏症病人需避免使用的藥物,以供藥師進行用藥安全性評估。

貳、G6PD 的角色4

G6PD 是紅血球在葡萄糖分解代謝過程中 (五碳糖磷酸化路徑 pentose phosphate pathway) 的一個重要酵素,可催化 glucose 6-phosphate (G6P) 氧化成6-phosphoglucono-δ-lactone,再經過水解、氧化和脫羧等一連串作用成為磷酸化五碳糖 ribulose 5-phosphate,在此代謝過程中會將輔酶 NADP (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) 還原成 NADPH,NADPH 可以幫助 Glutathione 的生成,而 Glutathione 可以透過把自己氧化成 GSSG 來代謝掉氧化物,避免紅血球細胞膜受到氧化壓力的破壞。在 G6PD 缺乏症病人的紅血球中,G6PD 酵素因缺損而活性降低,當病人接觸或食用到蠶豆、某些藥物 (例如:抗瘧藥、磺胺藥等)、某些化學物質 (例如:樟腦丸或黃色炸藥的2,4,6-trinitrotoluene 成份)、感染或伴隨有某些疾病 (如:糖尿病酮酸中毒、心肌梗塞有關) 時,紅血球無法將過多的氧化物還原,造成紅血球內過氧化氫 (H2O2) 堆積,這會導致紅血球破裂因而產生急性溶血性貧血等臨床症狀。

參、臨床表徵5

大部分病人在一生中都沒有出現症狀,因此,他們有時並不會意識到自己有 G6PD 缺乏症。但若以臨床症狀來分類,G6PD 缺乏症可以分成下列幾種表徵,包括:急性溶血性貧血、新生兒黃疸及慢性先天性非球形紅細胞溶血性貧血 (慢性溶血性貧血)。其中,急性溶血性貧血常見於 class II 變異型的病人,當他們暴露在氧化壓力後24-72小時,體內紅血球會開始被破壞,而出現急性溶血性貧血的症狀。病人的週邊血液抹片可能有部分紅血球成為 bite cell,並出現黃疸、血尿 (深茶色或可樂色尿)、體溫突然升高、腹痛、背痛、因為貧血而感到疲累或頭痛等症狀。嚴重時,會導致呼吸窘迫、心臟衰竭,甚至休克及意識昏迷,而有生命危險。若沒有輸血,貧血的狀況通常要停藥後14天才能恢復。至於慢性非球形紅細胞溶血性貧血則並非所有 G6PD 缺乏症病人都會發生,通常只會發生在某些 G6PD 變異型,例如酵素缺乏程度較大的 class I 變異型,這些病人就算沒有來自藥物或疾病的氧化壓力,還是可能發生慢性溶血,因而惡化原本 G6PD 缺乏症造成的溶血症狀,所以,這類病人在用藥上要特別注意。

肆、治療6

在 G6PD 缺乏症的治療上,因為目前尚無有效的治療方法可以將缺乏的酵素活性正常化,主要的照護方式是停用氧化物,狀況輕微的急性溶血往往不需要治療,若有慢性溶血性貧血可給予葉酸 (成人建議劑量0.4 mg QD),若出現新生兒高膽紅素血症,則可能需要照光或換血,另外,做好病人衛教以避免接觸誘發的氧化物以預防症狀發生,也很重要。

伍、G6PD 缺乏症病人慎用藥物 (本院)

根據 UpToDate7、Lexicomp 與 G6PD 缺乏症協會相關資料8,筆者整理出 G6PD 缺乏症病人需慎用之本院藥物,其中高風險等級的有 Aspirin、Carbonic Anhydrase Inhibitors 類降眼壓藥、Hydroxychloroquine、Mesalazine、Methylene blue、Phenazopyridine(Urogen)、Quinolone 類抗生素、Sulfadiazine、Sulfasalazine、Sulfamethoxazole、Sulfonylurea 類降血糖藥等 (表一),若病人有 G6PD 缺乏症,建議評估後使用 (請參閱表一備註欄) 或選擇合適之替代藥物。至於低風險等級的藥物 (表二),G6PD 缺乏症協會資料則指出,對於常見的 G6PD 缺乏症變異型,表中低風險等級藥物在以正常治療劑量服用時,在大多數情況下是安全的,但仍須注意若大劑量服用 (意外攝入、中毒、特殊治療) 或存在其他疾病時,仍可能會引起溶血。

表一 G6PD 缺乏症病人需慎用之本院藥物 (高風險等級)6,7

表二 對 G6PD 缺乏症病人屬低風險等級a藥物6,7

 

陸、病人衛教

除了醫護人員謹慎評估用藥外,也應該衛教病人避免相關藥物的使用。所有藥物都應該經由醫師處方使用,不要隨便購買藥物,看診時也應該告訴醫療人員有蠶豆症,並且養成於用藥前檢視藥袋注意事項或諮詢藥師的習慣,為自己的用藥安全把關。另外,在日常生活上,應提醒病人避免吃蠶豆或其製品,也要避免使用指甲花染料 (用於皮膚暫時性刺青或頭髮染色)、萘丸 (衣櫥及廁所除臭劑)、龍膽紫 (紫藥水)。若發現有黃疸、貧血 (臉色蒼白)、尿液呈暗紅色或茶色現象,應儘速回診評估治療。

 

 

 

Drug Safety for Glucose-6-phosphate Dehydrogenase Deficiency

Wen-Hsin Chiang, Ssu-Wei Cheng, Chun-Yu Wang
Department of Pharmacy, Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital

Abstract

According to the degree of G6PD enzymes in red blood cells and hemolysis, the G6PD variant can be divided into five types. The prevalence of these variants varies among different ethnic groups. There are also different clinical symptoms of G6PD deficiency in contact with oxidative stress. Pharmacists should understand these differences and be familiar with the effects of various drugs on different G6PD variant patients in order to keep drug safety for patients.

參考資料:

1.M D Cappellini, G Fiorelli: Glucose-6-phosphate dehydrogenase defi ciency. Volume 371, No. 9606, p64-74, 5 January 2008.

2. Chien YH, Lee NC, Wu ST, et al: Changes in incidence and sex ratio of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency by population drift in Taiwan. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2008 Jan;39(1):154-61.

3. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. WHO Working Group. Bull World Health Organ. 67(6):601-11, 1989.

4. Luzzatto, Lucio, MD, et al:Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency. Hematology/Oncology Clinics of North America. April 1, 2016. Volume 30, Issue 2.

5. Cappellini MD et al: Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Lancet. 371(9606):64-74, 2008.

6. Mehta AB: Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Postgrad Med J. 70(830):871-7, 1994.

7. UpToDate: Diagnosis and management of glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency. This topic last updated: May 11, 2018.

8. G6PD deficiency favism association website: http://www.g6pd.org/en/G6PDDeficiency/SafeUnsafe/DaEvitare_ISS-it.

 

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