摘要

台灣的病人因環境方便，常有多家醫院同時就醫拿藥的習慣。而在目前醫院藥師人力普遍不足之下，藥師難以聯同居家護理師一同訪視病人，針對病人提供個別化的用藥評估和衛教。我們的想法是利用 Google 雲端表單建立評估流程，讓居家護理師於個案家中進行藥物評估時，可迅速即時得到醫院藥師專業評估的回饋資料。

關鍵字：居家護理個案、即時用藥評估、醫院藥師、Google Cloud Forms、real-time assessment、Home care cases medication

壹、前言

居家護理師工作項目眾多，包括：更換管路、注射給藥、抽血檢驗、傷口護理、疾病衛教、協助醫師看診及行政工作等。詢問院內二位資深居家護理師，發現最令她們感到困難的業務內容，竟是用藥評估和衛教！

用藥是治療的延伸，病人在現行醫院看診流程下得到的藥物衛教知識不足，加上民眾常有多家醫院同時就醫拿藥的習慣；雖然雲端藥歷於102年開始推動，但本院地處較為偏鄉，且居家服務多數為年老患者，觀念普遍不足且未簽署雲端藥歷同意書，又喜至診所看診，導致醫師在開立處方時，無法全面評估所有用藥。

居家護理師收案病人常有非本院看診病人的例子，故對於用藥自然難以熟悉，縱然為本院病人，亦常有多家醫院、診所，甚或保健食品混雜使用的情形。而在目前醫院藥師人力普遍不足之下，藥師難以聯同居家護理師一同訪視病人，針對病人提供個別化的用藥評估和衛教。

目前居家護理師作法是，當場將用藥和保健食品抄寫下來，回院再謄寫至「藥師評估單」，請藥師評估回覆，待下次訪視再提供給病人和家屬，不僅時效性不佳，且多次抄寫的行政工作，讓護理師疲於應付。加上醫院和健保藥局藥品換廠頻繁，診所藥袋學名和商品名註明不全，保健食品多樣化，正確性難以兼顧，常有抄寫或漏抄等錯誤，需重新致電病人詢問的情形。

統計100年至105年6月需藥師評估個案數共有46例，每一個案紙本會給藥師評估，往返時間約耗費一週以上，尚需電話跟催，而後續行政反覆抄寫時間約花費半小時，長久下來造成居家護理人員和藥師不小的精神壓力。

為使居家護理師於個案家中進行藥物評估時，可迅速即時得到醫院藥師專業評估回饋資料，不再是個人單打獨鬥，而是強大的背後團隊力量支持，故由居家護理師和藥師共同設計此流程，以期提升病人對居家護理師和醫院團隊的信賴感，得到周全和個別化的用藥衛教，更希望能減輕居家護理師工作負擔！

貳、材料與方法

為使在病人家中訪視的居家護理師和在醫院工作的藥師，能夠在同一平台查看病人病史和用藥資料，且能夠有雙向即時溝通機制，恰逢醫院完成全院無線網路架設且提供各科室一台 iPAD (由蘋果公司設計銷售的平板電腦產品系列，可以執行拍照和無線上網等功能)，於是藥師們腦力激盪，決議以 iPAD 申請藥劑科專有 google 帳戶和 LINE 帳號 (為韓國 Naver 集團開發的即時通訊軟體與行動應用程式，透過網際網路和其它使用者間傳送文字、圖片和影片等多媒體資訊)，利用 Google 雲端表單 (為美國谷歌公司開發之免費運用程式，可用來建立問卷，內建分析功能) 功能，設計居家護理師和藥師共用評估表單。

一、設計歷程如下

（一）105.6.30由藥劑科組長和居家護理師先行召開第一階段討論，確定利用 Google 雲端表單共同平台方式，建立即時雙向溝通流程，會中分享藥劑科專用 gmail 信箱和網址 QR code，並將居家護理師 LINE 帳號加至藥劑科 iPAD。

（二）會中討論居家護理師最常遇到關於藥物諮詢內容，以藥物和藥物間、藥物和食物間交互作用為多；且因為尚有安寧居家病人，需磨碎藥物施予管灌給藥餵食，而護理師無法判斷是否為特殊劑型、能不能磨粉等問題最為困擾。

（三）105.10.28由藥劑科全體藥師和居家護理師召開第二階段會議，討論表單建立基本項目，包括：姓名、性別、疾病史、過敏藥物及症狀、服藥方式 (口服顆粒、口服磨粉、管灌)、個案類別 (一般居家、安寧居家)、處方用藥、用藥情形 (藥物服用大於5種以上、二位醫師以上開立連續處方箋、其它用藥情形：副作用或療效不佳等)、評估護理人員姓名。

（四）因第一階段會議中提及，需藥師評估內容以交互作用和特殊劑型磨粉為首要，故經大家依藥學資料庫方便性和實用性，決議以 Drugs.com³(是美國一個提供藥物或藥學資訊給消費者和專業醫護人員的線上藥物百科) 為評估主要資料來源，考量依據是因為國內多屬美系藥物，且此資料庫不需額外費用並定期更新。

（五）依據科內現有藥物衛教單張並參考 Drugs.com³，和居家護理師討論需提供給病人的藥品單張，經數次修正截至105.12.2共擬定23種藥物單張，並上傳至藥劑科 google 帳戶中的雲端硬碟，亦製成網址 QR code 供病人或家屬刷入觀看。

（六）於106年9月和居家訪視醫師及護理師討論到，此流程雖架構起職類間即時評估橋樑，更應轉化為病人照護成效，建議除滿意度外，可以具體事證確認改善病人用藥行為，甚至作為醫師開立處方考量；故參考藥師公會全國聯合會居家藥事照護相關資料，將給予用藥評估和衛教建議之病人，由居家護理師進行後續追蹤，並勾選「疾病控制、療效追蹤、用藥治療」等改變¹，或者是「病人溝通後之回應或行為、習慣」¹等改變，以確認衛教成效。

二、評估流程如下 (圖一)

圖一 評估流程

（一）居家護理師端

1.手機刷 QR Barcode 進入雲端表單網頁，填寫個案基本資料並逐項輸入處方用藥，寄至藥劑科 gmail 信箱。2.拍取藥袋或藥品照片傳至藥劑科 iPAD 的 LINE 帳號中。3.電話通知醫院線上值班藥師進行評估用藥評估。

（二）醫院藥師端

1.線上藥師點入 gmail 後連結至雲端表單網頁讀取資料，並用 Drugs.com³進行藥物和食物交互作用評估；交互作用屬嚴重等級者，摘錄重點建議病人日後告知開立處方醫師、或監測不良反應及避免特定食物等資料。2.若為管灌病人，藥師則依 LINE 傳輸之照片或藥品劑型研判是否可以磨粉，若無法磨粉，建議更改為同成份之水劑或相同藥理分類非特殊劑型之藥品。3.輸入衛教單張編號，提醒護理師提供 QR code 或紙本單張。4.依線上業務量不同，粗估花費時間為30分鐘，評估完畢後進行存檔，以上傳資料至雲端表單網頁。

（三）居家護理師端

1.更換管路完畢後，護理師進入網頁確認藥師評估結果，當場給予病人用藥、食物或管灌磨粉建議，若有治療意見則填寫「個案醫療照護聯繫單」回診建議醫師。2.回院進入雲端硬碟，整批下載評估資料，於跨領域會議上討論。3.藥師建議用藥評估和衛教建議之病人，進行後續追蹤，確認「疾病控制、療效追蹤、用藥治療」或「病人溝通後之回應或行為、習慣」等是否有所改變。

參、結果

105.6.30施行後至107.4.26已評估51位，重覆評估12人次，共評估人次為63，整理如下：平均年齡77歲，女性29位占56.9%、男性22位占43.1%。疾病史排行前五名為：腦中風22位占20.2%、高血壓17位占15.6%、糖尿病16位占14.7%、失智症9位占8.3%、癌症有8位占7.3%。藥物過敏者為8位占15.7%：3位為 Aspirin 過敏、2位為 Dilantin 過敏，Amoxicillin、Tapimycin、Vancomycin 過敏各有1位。服藥方式管灌者有37位占72.5%、整粒吞服有14位占27.5%、磨粉者無。一般居家者有47位占92.2%、安寧居家有4位占7.8%。

處方用藥內容因同位病人重覆訪視時可能不同，平均每人次用藥筆數為8.2種，共計491筆用藥；以藥理分類區分統計如下：中樞神經系統藥物共113筆占總數23.0%，其中又以非典型抗精神病的20筆居多。腸胃道藥物共97筆占總數19.8%，以瀉下劑和緩瀉劑的36筆居多。心臟血管藥物共55筆占總數11.2%，以降血壓的21筆居多。荷爾蒙劑與合成取代物質共49筆占總數10.0%，以腎上腺素的11筆居多。以藥品名統計：Sennosides：29筆、Acetylcysteine：25筆、Furosemide：17筆、Ranitidine：15筆、Clopidogreal：14筆、Clonazepam：14筆、Quetiapine：14筆、Bisoprolol：11筆，其它藥品皆為10筆以下。

用藥情形因同位病人重覆訪視時情形可能不同，故以63人次計算：服藥大於5種以上者39人次、二位醫師開立處方箋1人次、其它情形包括副作用或控制效果不佳2人次、藥物服用大於5種以上且二位以上醫師開立連續處方箋13人次、藥物服用大於5種以上且有其它用藥狀況4人次、未填寫者4人次。

藥師評估結果以評估人次計算：嚴重交互作用17人次、建議改變劑型或不需改藥，但可採打開膠囊溶解或錯開服藥時間點等其它服藥方式者18人次、同位病人同時有嚴重交互作用及建議更改劑型或服用方式者4人次。

病人滿意度因每次訪視均會提供病人以手機現場勾選，故以評估人次計算：非常滿意者12人次、滿意者15人次、普通者3人次、未勾選者32人次。

居家護理師追蹤結果統計如下：勾選「疾病控制、療效追蹤、用藥治療」共有10人次：更改劑型2人次、停用某藥1人次、換用另一種藥物1人次、經討論維持原處方5人次、醫師增加一藥來治療1人次。勾選「病人溝通後之回應或行為、習慣」共有9人次：具有較正確用藥知識5人次、給藥技巧更正確2人次、較依指示時間服用藥品2人次、同位病人同時在疾病用藥和行為改變勾選共有7人。

肆、討論與結論

自系統架構近二年內，居家護理師訪視時上述三種用藥情形 (服藥大於5種以上者、二位醫師開立處方箋、其它情形包括副作用或控制效果不佳) 需藥師協助評估的63人次當中，藥師線上即時評估提出建議者 (嚴重交互作用、建議更改劑型或給藥方式) 有18人次，占率為28.6%。

依病人或家屬當場勾選滿意度面向來看，因為是在106年9月才設計雲端表單選項，若以勾選的31人次計算，非常滿意者12人次占率38.7%、滿意者15人次占率48.4%、普通者3人次占率9.7%，並未有不滿意者。

依居家護理師進行後續疾病療效追蹤面向來看，10人次中50%為正向指標，例如醫師更改劑型或停用某藥，50%為維持原處方用藥；並無負向指標，例如：醫師沒有接受意見，問題沒解決等。

依居家護理師進行後續病人行為或認知追蹤面向來看，9人次皆為正向指標，例如具有較正確用藥知識、給藥技巧和時間較正確；並無負向指標，例如：仍未改善生活形態或自我照顧方式、給藥技巧或時間較不正確等。

雖然滿意度面向和後續追蹤面向是於106年9月才開始納入雲端表單，但截至目前為止皆是正面肯定和治療效益的呈現。

居家護理師接觸新接或跨醫院看診個案時，最難處理當以藥物評估為首，主因為廠牌更換頻繁、特殊劑型和交互作用不易記憶，故由醫院線上藥師直接進行即時初步評估，免去回院文書作業往返時間，亦可獲取病人和家屬信賴感；Google 雲端表單可以線上直接呈現比例圓餅圖或直條圖，評估資料還可以完整下載製成 Excel 圖表，省去許多繁瑣手工統計作業，故二位護理師皆表正面回饋。

每一個案評估時間由一周往返簡化成30分鐘，因為節省許多時間且方式簡便，從105年7月迄今約22個月已評估63人次，效率是100年至105年6月間46例的4.1倍之多。

在接觸許多個案後，發現除了藥物問題外，病人喜愛使用多種的保健食品和藥物併服，而居家護理師面對病人提問時，常不知如何回答，亦不知哪些藥品需避開。而長久以來國內對於食品和藥物之交互作用，多為各家醫院藥師根據藥學資料庫自行整理，但因為資料庫列入的皆為歐美國家之健康食品，所幸衛生福利部食品藥物管理署日前為鼓勵民眾通報「全國健康食品及膠囊錠狀食品非預期反應通報系統」，並整理國內和食品有交互作用之藥品清單公告²，可以此作為藥師評估的依據，加入雲端表單項目，再次提升評估衛教的品質。

參考資料：

1. 中華民國藥師公會全國聯合會藥事照護暨執業發展中心：藥事照護。Available from：http://hpcare.taiwan-pharma.org.tw/

2. 衛生福利部食品藥物管理署https://www.fda.gov.tw/TC/index.aspx

3. Drugs.com：https://www.Drugs.com/drug_information.html

Using Google Cloud Forms to Establish A Real-time Assessment Process by Hospital Pharmacists to Evaluate Home Care Cases Medication

Ya-Chi Lee¹, Jen-Yu Huang ¹, Liching Li ¹, Xinru Li ²,
Department of Pharmacy,Ten-Chen General Hospital,Yangmei ,Taoyuan¹
Department of Home Care,Ten-Chen General Hospital,Yangmei,Taoyuan²

Abstract

Objective: The Taiwanese often take multiple prescription medications from hospitals at the same time. In addition, the drug is often changed manufacturers, and the pharmacists lack of manpower to visit the patient's home with home care nurse to provide a comprehensive medication evaluation. The idea was to use Google Cloud Forms to establish an assessment process that would allow online hospital pharmacists to give immediate feedback to home care nurse.

Methods: The home care nurse fills out history of illness, medications on Google Cloud Forms, and notifies online hospital pharmacists. The pharmacist will used Drugs.com3 to evaluate drug interactions within 30 minutes. If the patient is intubated, it will be evaluated whether it can be feed by powder form. The home care nurse educated patients after confirmed the feedback from the pharmacist. Moreover, they will confirm the effectiveness of education at the next visit.

Results: After the implementation process on June 30, 2016 to April 26, 2018, 63 people have been assessed. After the online hospital pharmacists assessment, there were 18 patients had suggestions, including serious interactions between drugs and drugs, or between drugs and health foods, proposed changes in dosage forms, and route of administration, accounting for 28.6%. According to home care nurse follow-up with patient behavior, 9 visits were considered positive. For example, they have more accurate medication knowledge, more accurate management techniques and time, and no negative indicators.

Discussion: The assessment time for each case was reduced from 7 days to 30 minutes because it is convenient. The efficiency is 4 times better than the previous one. Furthermore, Google Cloud Forms can be downloaded, eliminating the need for manual statistics, so the two home care nurses are positive feedback.

通訊作者：李雅琪／通訊地址：桃園市楊梅區中正路一段356號

服務單位：天成醫院藥劑科藥師／聯絡電話：(O) 03-4782350 ext 62527