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Vol. 36 No.1
Mar. 31 2020
中華民國一○九年三月卅一日出版

從藥物引起體重增加思考用藥選擇


高雄醫學大學附設中和紀念醫院藥學部藥師 余政穎、劉金茹、黃子毓、鐘堂嘉
高雄市立大同醫院藥學科藥師 黃微瑄

摘要

藥物對於體重的影響和病人的病史、生活型態、影響因子 (例如胰島素阻抗性、飲食習慣與運動程度) 等有極大的相關性。藥物有可能造成體重的增加或減少,然而藥物造成的體重增加是可以控制的因素,因此考慮藥物的體重效應是十分重要的。本文藉由文獻回顧用以討論有關有糖尿病、高血壓及憂鬱症的過重或肥胖病人之用藥選擇。

關鍵字: 體重增加、糖尿病、高血壓、憂鬱症

壹、前言

藥物對於體重的影響和病人的病史和生活型態有相當的關聯性,包括胰島素阻抗性 (insulin resistance)、飲食與運動程度等。藥物有可能造成體重的增加或減少,然而因為藥物造成的體重增加是可以控制的因素,故考量藥物的體重效應是非常重要的1。但藥物對體重的影響之相關臨床研究不多,很可能會造成誤解或其重要性被低估,一直到2015年,內分泌學會的臨床肥胖症藥物管理指南中發表,有關於導致體重增加和建議藥物的數據,及建議使用對體重沒影響或是促進體重減輕的替代藥物2。本文主要是回顧文獻,討論關於患有糖尿病、高血壓及憂鬱症的過重或肥胖病人的用藥選擇。

貳、糖尿病用藥與體重的關係 (表一)3

表一 糖尿病用藥對於體重的影響3



回顧統合分析257篇隨機對照試驗文獻發現體重增加的幅度分別為:pioglitazone (增加2.6 kg)、glimepiride (增加2.1 kg),glyburide (增加2.6 kg)、glipizide (增加2.2 kg)、sitagliptin (增加0.55 kg)。而 acarbose、exenatide、liraglutide、metformin、miglitol 及 pramlintide 則與體重減輕有關4。Sulfonylureas 造成增加1.5-2.5 kg,對於沒有使用 insulin 治療的病人可能導致嚴重低血糖的高風險。相反的,metformin 為最常使用於第2型糖尿病 (diabetes mellitus type 2, T2DM) 的口服藥,可藉由多重機轉造成輕微的體重減輕並具有好的安全性5。除此之外 metformin 藥品仿單載明除了適應症外 (off label) 還使用於減重及預防糖尿病,並且建議核准此類適應症。類升糖素胜肽-1受體的促效劑 (glucagon-like peptide-1 agonist, GLP-1 agonist) 藉由減少食慾及加強飽足感造成體重減輕並改善血糖的控制;liraglutide在2014年被 FDA 核准在高劑量 (3 mg/d) 下治療慢性體重增加 (一般治療糖尿病的劑量為1.8 mg/d)。第2型鈉-葡萄糖共同輸送器抑制劑 (sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors, SGLT2 inhibitor) 治療糖尿病的機轉是藉由抑制腎絲球過濾的葡萄糖再吸收回體內,因此可以增加尿液中葡萄糖的排出量,體重下降作用可能與增加葡萄糖排出而導致卡路里減少有關6

新一代降血糖藥雙基胜肽酶抑制劑 (dipeptidyl peptidase 4, DPP-4 inhibitor) 與α-葡萄糖苷酶抑製劑 (alpha-glucosidase inhibitors, AGIs) 在大多數文獻指出是屬於對體重改變無影響的藥物。Pramlintide為澱粉素 (amylin) 類似物,FDA 核可的適應症為合併現有的胰島素治療以避免體重的增加或減少7。內分泌學會臨床操作準則 (the endocrine society clinical practice guideline) 建議合併至少一個促進體重減少的藥物 (例如 metformin、GLP-1 agonist 或 pramlintide) 使用於需要減輕因為胰島素引起肥胖的 T2DM 病人2。2016年美國臨床學會和美國大學內分泌學專家建議開始糖尿病治療時要先評估體重增加、低血糖及其他的風險,建議 metformin 為第一線治療,GLP-1 agonist 為第二線治療,以及 SGLT2 inhibitor 則為第三線治療8。FDA 核可減肥藥物可適用於無法只利用生活型態調整來進行減重的糖尿病病人。

參、高血壓用藥與體重的關係 (表二) 3

表二 高血壓用藥對於體重的影響3



Thiazide利尿劑通常是高血壓治療建議的第一線用藥,但是與劑量相關的副作用,像是血脂異常及胰島素阻抗性等對於過重或肥胖和有代謝症候群風險及 T2DM 的病人來說是不可行的選擇9。乙型交感神經阻斷劑 (β-adrenergic blocker) 對於有糖尿病合併高血壓的病人被證實會促進體重增加並防止體重減輕,此外可能有潛在脂質或胰島素阻抗性的代謝副作用產生。在8篇 RCT (系統性回顧及統合分析研究) 至少持續6個月以上的證據顯示建議 β-blocker 對於過重或是肥胖的高血壓說不是第一線的治療選擇,一旦這類藥品使用,肥胖問題的處理就會比較棘手。若有冠狀動脈疾病、心衰竭或心律不整病人必須使用 β-blocker,則建議使用具選擇性血管擴張藥物,如 carvedilol 或 nebivolol。原因是這些藥物對於體重增加、脂質及血糖代謝的影響相對較小10

與體重增加或胰島素阻抗性無關的藥物包括血管收縮素轉換酵素抑制劑 (angiotensin-converting enzyme, ACE inhibitors)、血管收縮素受器阻斷劑 (angiotensin receptor blockers, ARBs) 及鈣管道阻斷劑 (calcium channel blockers, CCBs)。以血管收縮素治療肥胖引起的高血壓,對過度的肥胖治療是有益的,所以 ACE inhibitor 及 ARB 對於治療肥胖的病人是理想的選擇。對於肥胖合併 T2DM 或糖尿病前期的病人,使用 ACE inhibitor 及 ARB 同時也可以提供腎臟的保護3

肆、抗憂鬱用藥與體重的關係 (表三) 3

表三 抗憂鬱用藥對於體重的影響3



有精神狀況的病人體重的增加通常是由很多個因素造成的3。但是體重增加卻是許多抗憂鬱藥物常見的副作用。有可能造成體重增加的抗憂鬱藥物,會因治療持續時間的不同造成體重增加的程度也有所不同。選擇性血清素再吸收抑制劑 (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs) 及三環抗憂鬱劑 (tricyclic antidepressants, TCAs) 中,特別是 paroxetine 及 amitriptyline 體重增加的風險最大1。Citalopram 或 escitalopram 則沒有顯著的體重影響。最重要的是每種抗憂鬱藥對體重的影響可能對不同的病人存在著極大的差異,例如:有人因為服用 paroxetine 體重增加了3.6 kg,但是一些患者體重沒有增加。在一個收錄257個病人 RCT 的結果顯示使用amitriptyline (增加1.8 kg) 及 mirtazapine (增加1.5 kg),而 bupropion 及 fluoxetine 皆可使體重每個藥物減少1.3kg4。Bupropion是屬於腎上腺素及多巴胺回收抑制劑 (norepinephrine-dopamine reuptake inhibitors, NDRI) 是唯一被證明可以讓體重減輕的抗憂鬱藥,研究發現主要是藉由抑制食慾及減少對食物渴望來減少體重,被核准的適應症為治療憂鬱症及戒菸輔助11。2014年bupropion-naltrexone (Contrave) 被 FDA 核准用於長期體重管理12。然而也不是所有的憂鬱症病人都適用 bupropion,由於此藥屬於激活 (avtivating) 的特性並會惡化病人焦慮的症狀,所以憂鬱症合併焦慮症狀的病人最好選擇其他的用藥,因為此時病人症狀的處理是優先於體重的考量。

伍、結論

藥物引發的的體重增加副作用是潛在可修正的風險。過重或是肥胖的 T2DM 病人選擇促進體重減少的藥物像是 metformin、SGLT2 inhibitor 及 GLP-1 agonist 是首要選擇,不影響體重的藥物 DPP-4 inhibitor 為次要的選擇。內分泌學會建議肥胖且需接受胰島素治療 T2DM 的病人至少合併一種促進體重減少的藥物治療。過重或是肥胖的高血壓病人,ACE inhibitor、ARB 或 CCB 則分別為首藥及次要的選擇。對於肥胖合併 T2 DM 或糖尿病前期的病人,使用 ACE inhibitor 及 ARB 也同時可以提供腎臟保護作用3。若是必須使用β-blocker 的高血壓病人,建議選用具選擇性的血管擴張劑。過重或是肥胖的憂鬱症病人可以選擇體重減少的藥物 bupropion 或是不影響體重的藥物 fluoxetine 及 sertraline11。而抗憂鬱藥物潛在的體重增加與治療的時間長短和個人體質有關。因此本文希望能從藥物引起的體重增加提供臨床醫師另一種用藥選擇的角度。

 

The Weight-gaining Effect of Medication for Rethinking Prescribed

Cheng-Ying Yu1, Jing-Ru Liou1, Tz-Yu Huang1, Tang-Chia Chung1, Wei-Hsuan Huang2
Department of Pharmacy, Kaohsiung Medical University Hospital,
Kaohsiung Medical University1
Department of Pharmacy, Kaohsiung Municipal Ta-Tung Hospital,
Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung Medical University2

Abstract

The drug's effect on a patient's weight shows a high relationship with his or her medical history, lifestyle and several affecting factor like insulin resistance, diet, and exercise level. The drugs may trigger weight gain or weight loss. However, the drug-related effects on weight gain could be controlled. Thus, it is very important to take the weight effects of medication into consideration while prescribing. In this review article, we will illustrate the optimal drug therapy for treating diabetes, hypertension, and depression patients who are overweight or obese.

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