對抗COVID-19的第一線：
社區藥師能幫忙什麼？
永祥藥局藥師 許博程
嘉南藥理大學應用外語系助理教授 Damien Trezise
嘉南藥理大學藥學系副教授 王四切
摘要
在COVID-19大流行時刻，臺灣社區藥師除了代售防疫口罩外，還能迅速提供正確的疫情訊息與感染控制衛生教育、實施感染管制措施、鼓勵民眾自我照護與適當轉介就醫、調劑慢性病連續處方、維持市場上藥品與醫材之合理供需平衡及持續促進用藥配合度等諸多服務，在遏止疫情傳播、安定民心、幫助分擔其他醫療從業人員的壓力等面向發揮功能。本文總結了疫情發展至今臺灣社區藥師所做的所有努力，並點出吾人仍需其他創新和變通的執業方法以因應COVID-19爆發。為了將社區藥局對公共衛生的貢獻提高至最大化，產、官、學界應對現有社區藥局能提供的服務進行全面盤點，並系統性的思考社區藥師在疫情當中的角色定位，以及探索其專業發展可能性。
關鍵字：COVID-19、社區藥師、社區藥局、公共衛生、community pharmacy、public health
壹、前言
在COVID-19大流行時刻，所有的醫療專業都需要發展出創新的執業方法以適應當前的公共衛生危機。眾所周知，社區藥師是民眾最容易接觸到的醫療專業人員，社區藥局則是民眾與衛生系統間的第一個聯繫點，兩者在應對此危機上必然發揮著關鍵作用。在臺灣，於二月六日上路的口罩實名制政策在全體社區藥師的鼎力協助下成效斐然，確實發揮了遏止疫情傳播與安定民心的作用。然而，代售口罩畢竟只是藥局的營業事項之一，藥師的專業知能卻一直以來沒有充分發揮。因此，政府政策制定者應會同藥學相關公學會團體與第一線的執業藥師，對現有藥局能提供的服務進行全面盤點，並發展出社區藥師可以承擔的角色和活動，幫助分擔其他醫療從業人員的壓力，以騰出資源來應對COVID-19可能的大流行。本文參考數篇國外文獻，並考量國內的制度現況，從第一線在地實踐的角度切入，以危機管理（crisis management）的觀點，試圖提出臺灣社區藥師在疫情發展過程中可行的角色為何，作為拋磚引玉，希冀能激發更多討論。
目前仍缺乏有效和被核准的疫苗或治療藥物的情況下，在應對C OVID-19爆發的過程中，社區藥師可以在危機管理四個關鍵階段（危機前預防（prevention）、危機前準備階段（preparation）、危機爆發期反應（response）和危機結束期恢復（recovery））承擔多種角色1,2（表一）。至今，臺灣在全體防疫人員的努力與全民的合作下幸未釀成大流行狀態，因此，現階段的工作重點應在於2P（預防與準備）。然而居安亦須思危，有關單位應超前部署，做好2R（反應與恢復）之危機處理，以迅速控制萬一疫情爆發後的損害程度。下文將針對某些關鍵活動與議題詳加論述。
表一 COVID-19大流行期間社區藥師的關鍵角色和執業作為概述（摘譯自文獻1，作者修改）
貳、迅速提供正確的疫情訊息與感染控制衛生教育
人類最古老而強烈的情緒，便是恐懼；尤以對未知的恐懼為鉅。一旦人們集體恐懼，便容易出現謠言、暴動等社會安全危機。英國危機公關專家Michael Regester曾提出危機溝通（crisis communication）的「三T」原則3：主動溝通（tell your own tale）、全部溝通（tell it all）以及儘快溝通（tell it fast）。社區藥師能迅速執行危機溝通，提供有關疫情的事實和衛教資訊，有助於減少恐懼，安定民眾不安的情緒，這是在疫情當中第一線面對社會最重要的功能之一。社區藥師還能進一步利用海報（圖一）、傳單、社交通訊平臺（如：facebook、instagram等）、網路直播等工具，宣導感染控制和預防措施（如：手部衛生、保持社交距離、自我隔離等）的衛生教育，以減緩疫病之傳播。是故，藥師必須熟悉最新的COVID-19的流行病學知識（包括傳播途徑與如何防止其傳播）以及相關治療指引4。目前已經有許多可信賴的免費網路資源來幫助全球的藥師照顧社區民眾（表二）。應該注意的是，隨著人們對COVID-19的認識愈深，其預防和治療指引也正在快速變化，藥師應定期更新這些最新的建議。
圖一 中華民國藥師公會全國聯合會（全聯會）提供的防疫衛教宣導海報（2020年4月26日取自https://reurl.cc/exL57j，武漢肺炎現已正名為新冠肺炎COVID-19）
表二 可信賴的免費網路資源（作者整理）
參、實施感染管制措施
由於社區藥師必須執行用藥指導、協助民眾量測生理數據等執業行為，此外口罩實名制的實施引來大量人潮聚集於社區藥局，藥師經常與人們近距離接觸，而他們是否具有傳染疑慮不得而知，因此藥師們須要時時注意保護自己1,4,5。已經有許多具有公信力的組織對於社區藥師的防護裝備與社區藥局的感染管制措施做出建議。中華民國藥師公會全國聯合會於三月底制定並公告「社區藥局藥師因應嚴重特殊傳染性肺炎防疫指引（https://reurl.cc/ZOWLNA）」。指引中建議社區藥師應正確使用相關防護裝備（如：配戴醫用/外科口罩、手套等）、落實手部衛生以及自主健康管理。其次，應適當調整藥局動線，以保持適當的社交距離，並定時執行環境清消。此外，應對來訪的民眾確實詢問並記錄TOCC：即，旅遊史（travel history）、職業別（occupation）、接觸史（contact history）及是否群聚（cluster）等資訊，並要求民眾先佩戴醫用/外科口罩再進入藥局（圖二）。
圖二 藥局之感染管制措施（2020年4月26日取自https://reurl.cc/20zgba）
肆、鼓勵負責任的自我照護（responsible self-medication） 與適當轉介就醫
在疫情爆發之際，醫療體系應付蜂擁而至的病人必然疲於奔命。因此，若將與COVID-19無關的輕微症狀病人分流至社區藥局，在藥事人員的指導下取得非處方藥並提供初級的用藥照護，可減少民眾不必要的就診行為，應能幫助醫療資源更合理分配，且最大限度地提高醫療服務的效率。然而，診斷並非藥師的專業，藥師亦不得為之，並且COVID-19感染初期有許多症狀與感冒、過敏類似，因此自我藥療往往受到僭越醫師職權以及延誤病情等等諸多質疑。事實上，全聯會公告的「社區藥局藥師因應嚴重特殊傳染性肺炎防疫指引」中已詳列明確的轉診條件，並且「自我照護治療學」列入藥師繼續教育必要學分亦行之有年，換言之，第一線社區藥師有適當的能力緩解民眾的輕微症狀，亦有足夠的警覺性將疑似個案評估篩選出並轉介予醫療體系，應無干涉診療權與延誤就醫的疑慮。此外，我國食品藥物管理署已建置藥物安全監控機制，並持續推動非處方藥仿單易讀易懂政策，協助與提升全民安全使用指示藥與成藥進行自我照護之健康識能（health literacy）。
伍、調劑（refill）慢性病連續處方
防疫期間民眾至醫療機構就診領藥，在交通過程以及等候過程中都有感染疑慮，因此除非必要，應減少頻繁進出人多之公共場所以降低感染風險。是故，各級藥師公會（圖三）與衛福部（如：https://reurl.cc/R4z3VG）均鼓勵民眾至社區藥局領取慢性病連續處方藥品。社區藥師也應主動建議民眾若只有慢性病用藥的需求，可向醫院診所索取開立慢性病連續處方箋，至住家附近的健保特約藥局領藥。社區藥師不僅能提供調劑藥品的便捷性，更擔負用藥諮詢指導及進階的藥事照護相關服務之角色。
圖三 藥師公會鼓勵民眾至社區藥局領取處方藥品的海報（改編自社團法人嘉義市藥師公會）
陸、維持市場上藥品與醫材之合理供需平衡
當藥品（包含其替代品）的總供應量不足以滿足病人目前或預計的需求時，就會發生缺藥問題（medication shortages）。近年來，全世界被報告的缺藥事件數量持續增加，因此缺藥被視為醫療崩壞危機之一。在沒有大流行的情況下，缺藥的根本原因已經是複雜且多面向的，其可能涉及至地區或國家層級，包括原料藥、賦型劑甚至是包材之訂購、生產或分配發生問題。疫情造成的全面缺工、鎖國政策，將導致藥品生產短缺或貨運不及配送製造原料與產品；疫情造成的恐慌心理，使得醫療機構、病人或一般民眾囤積藥品，造成末端需求量大增或分配不均。並且，政府與藥師公會鼓勵民眾至社區藥局領藥，更將加劇基層的缺藥問題。缺藥的臨床後果非常嚴重，包括增加病人的安全風險，例如：用藥疏失和病人預後不良。在社區藥局端，藥師需要花費更多時間來採購藥品、管理庫存與尋找同成分、同劑量、同劑型之三同藥品來替代，並且需要更頻繁的與臨床醫師聯繫以修改處方，這將會大幅耗損藥師們的精力。儘管食藥署已經實施某些措施（如「嚴重特殊傳染性肺炎防疫期間藥品供應管理原則（https://reurl.cc/arVKxl）」、「嚴重特殊傳染性肺炎防疫期間藥品分配不均之處理指引（https://reurl.cc/9E4mbO）」等），藉由政策防止不必要的囤積，並依據合理的需求量與庫存量來配給，以幫助管理缺藥問題，但似乎仍無法完全消除缺藥之臨床影響和對病人的相關風險。即使在這麼艱難的情況下，每一位社區藥師都將竭盡所能的調度處方藥、非處方藥和相關醫療衛生產品，並做合理的分配（如：每日限量購買措施、確認有使用胰島素的民眾才販售酒精棉片等），儘可能保證有需求者有藥可用，維持市場上藥物合理供需平衡，以降低COVID-19引起的末端缺藥風險以及民眾恐慌。此外，由於處於最基層的社區藥師是對缺藥問題最敏感的族群，是故社區藥師能即時在藥品供應資訊平臺（https://dsms.fda.gov.tw/）通報潛在的缺藥品項，以示警主管機關因應處理。
柒、持續促進用藥配合度（medication adherence）
若病人健康狀況惡化，最終將對當前負擔過重的醫療服務系統產生額外的需求。尤其是某些若治療中斷但其病情可能暫時無症狀的慢性病人（例如：心血管疾病、糖尿病等）而言，維持其用藥配合度以防止將來諸多麻煩的併發症更形重要。此外，保持社交距離和居家隔離等要求會影響病人獲得醫療服務的可近性，終將為用藥配合度帶來新的障礙。社區藥師能提供以實證為基礎的介入措施，保持病人對目前用藥的配合度，這是在社區藥局層級上與保證藥品供應連續性外同等重要的事1。
捌、其他面向：新的服務模式與新的挑戰
以上諸項都是目前臺灣的社區藥局已經在執行的執業活動，然而社區藥師仍需要其他創新和變通的執業方法以因應COVID-19爆發1,4。例如：病人在保持社交距離與居家隔離的同時又要確保其藥事服務的連續性，因此送藥到府與遠距視訊用藥諮詢等等服務提供方法將愈趨重要。又如，在策略上降低穩定的慢性病病人至醫療機構就診領藥的比率，以減少感染風險與分擔醫療體系的壓力，可以倡議增加慢性病連續處方箋的調劑（refill）次數（由現行規定的至多調劑三次增加至調劑六次）。又如，可允許社區藥師在藥局內調製（compounding）某些產品，以應付供應不足或某些緊急需求。然而，未來任何可能的新創服務，都應先由相關專業機構進行審查，並制定適當的指引、條款與配套措施，以保障服務提供者的安全與合理報酬，及規範其相關責任與義務。
玖、結語
當前COVID-19大流行的總體影響可能導致醫療服務模式重新洗牌。然而無論未來如何變化，藥師的基本角色功能包括藥品使用評估、慢性病管理等都應在其中佔有一席之地。為了將社區藥局對公共衛生的貢獻提高至最大化，以分擔其他醫療從業人員的壓力，將需要產、官、學界集思廣益，系統性的思考社區藥師在疫情當中的角色定位，以及探索社區藥局專業發展可能性。本文總結了至今社區藥師除了代售防疫口罩外所做的所有努力，並點出未來可能的契機，作為拋磚引玉，若能激發更多更廣泛的論述，實為藥業之福、全民之福！
致謝
本文得以完成，感謝台北李懿軒、鄭任翔、謝宗穎，新竹范綱智、陳湘瑀，台中洪渝喧，高雄曾雅聘、江慶豐，以及花蓮吳展蓉等藥師提供諸多寶貴建議，謹此申謝。
The first line against COVID-19: How can community pharmacists help?
Po-Cheng Hsu1, Damien Trezise2, Tzu-Chueh Wang3
Yong-Xiang Pharmacy1
Department of Applied Foreign Languages, Chia
Nan University of Pharmacy and Science2
Department of Pharmacy, Chia-Nan University of
Pharmacy and Science3
Abstract
At the time of the COVID-19 pandemic, in
addition to selling anti-epidemic masks, Taiwan
community pharmacists can quickly provide
correct information about the epidemic, educate
patients about hygiene for infection control,
implement infection control measures, encourage
people to take care of themselves, appropriately
refer patients for medical treatment and make
adjustments for patients with chronic diseases.
Many pharmaceutical services, such as filling
prescriptions, maintaining a reasonable balance
between supply and demand for drugs and medical
materials in the market, and continuing to
promote the compatibility of medications, play a
role in preventing the spread of the epidemic,
calming people's anxieties, and helping to share
the pressure with other medical practitioners.
This article summarizes all the efforts made by
community pharmacists in Taiwan so far, and
points out that further innovative and flexible
practice methods are still needed to respond to
the outbreak of COVID-19. In order to maximize
the contribution of community pharmacies to
public health, representatives of industry,
government, and academia should conduct a
comprehensive inventory of the services that can
be provided by existing community pharmacies,
systematically consider the role of community
pharmacists in the epidemic, and explore
possibilities for their professional
development.
參考資料：
1. Cadogan CA, Hughes CM. On the frontline against COVID-19: Community pharmacists’ contribution during a public health crisis. Research in Social and Administrative Pharmacy. 2020.
2. Watson KE, Singleton JA, Tippett V, Nissen LM. Defining pharmacists' roles in disasters: A Delphi study. PLoS one. 2019;14(12).
3. Regester, Michael. "Crisis management." Financial Public Relations. Butterworth-Heinemann, 1993. 100-109.
4. Al-Quteimat OM, Amer AM. SARS-CoV-2 outbreak: How can pharmacists help? Research in Social and Administrative Pharmacy. 2020.
5. Ung COL. Community pharmacist in public health emergencies: quick to action against the coronavirus 2019-nCoV outbreak. Research in Social and Administrative Pharmacy. 2020.
通訊作者：王四切／通訊地址：臺南市仁德區二仁路一段60號
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