末期腎臟病患冠心病治療之介紹
林口長庚紀念醫院藥劑部藥師 林于婷、雷青熒
林口長庚紀念醫院藥劑部藥師、新生醫護管理專科學校兼任講師 蔡慈貞
摘要
冠心病在末期腎臟病患中發生率很高，危險因子包括傳統心血管疾病和末期慢性腎臟病患者特有的危險因子。末期腎臟病患的穩定性冠心病治療包含：抗心絞痛藥物、矯正貧血、血壓控制、體液控制、抗血小板藥物治療以及降低心血管疾病風險因子。發生急性冠心病時，若無存在用藥禁忌，應給予末期腎臟病患適當劑量的 aspirin、β-blocker、ACEIs (angiotensin converting enzyme inhibitors)/ARBs (Angiotensin II receptor blockers) 或 nitroglycerin。當末期腎臟病患須進行冠狀動脈重建時，以長期的心臟事件產生風險或是死亡率來考量，建議採用冠狀動脈繞道手術。
關鍵字：末期慢性腎臟病、冠心病、冠狀動脈繞道手術
壹、前言
末期腎臟病患的心血管疾病發生率很高，心血管疾病造成的死亡事件約佔末期慢性腎臟病患者死亡原因的百分之五十，其中冠心病占百分之二十的比例。相較於一般人，末期腎臟病患除了傳統心血管疾病危險因子的盛行率較高之外，腎絲球體的過濾率下降、尿蛋白和尿毒症的產生也是末期腎臟病患者易發生冠心病的危險因子。在冠心病的治療上，無論是否為腎臟病患者，基本的治療方針是一致的，而本文欲討論末期腎臟病患在治療冠心病和一般族群的差異。
貳、案例報告
一位四十五歲的女性病患，身高：150公分，體重：36.5公斤，過去無藥物及食物過敏史。病患持續洗腎二十三年，曾經於十九年前換腎失敗。病患使用 Exforge 控制高血壓。最近一個月，她感到呼吸短促和輕度胸悶，經過休息後，症狀有所改善，不過，這些症狀在過去三天內加劇，特別是在夜間。入院前一晚再次出現呼吸短促和胸悶，導致病患無法入睡，因此來急診就醫。抽血檢驗數值 (表一) 顯示 troponin I 最高達8.8 ng/mL,，total CK: 233 U/L，MB: 14.2%，心電圖發現 V1-3 ST 段上升，V5-6 ST-T 波反轉 (圖一)，診斷為非 ST 段上升型心肌梗塞，先給予雙重抗血小板藥物 (DAPT)：aspirin 和 clopidogrel 合併 heparin 治療 (表二)。入院後，心臟超音波檢查顯示左心室射出分率為38%，心導管檢查顯示病患心臟的左前降枝中段、左迴旋支中段、及右冠狀動脈出口皆完全阻塞。依此狀況，三條冠狀動脈完全阻塞加上左心室功能不全，傾向施行冠狀動脈繞道手術，患者亦同意此治療，因此安排術前檢查以及之後的冠狀動脈繞道手術。
表一 病患住院期間之生化值
圖一 病患於急診就醫時之心電圖
表二 病患住院期間之用藥
參、末期腎臟病患冠心病治療之介紹
一、流行病學1,2
根據衛福部統計處2016年的國人十大死因，以高血壓性疾病除外的心臟病高居第二位，其中以冠狀動脈疾病占據多數。心臟血管疾病一直是慢性腎臟病患最大的生命威脅。研究指出，腎臟衰竭患者在開始透析治療之後，每一年約有百分之十左右的病人開始發生心臟血管疾病。根據歐美國家的統計發現，心血管疾病造成的死亡事件約佔末期腎臟病患死亡原因中的百分之五十，而這些心血管的死亡事件中，發現冠心病占有百分之二十的比例。
二、病理學1,3
冠心病乃是冠狀動脈粥狀硬化症 (atherosclerotic coronary artery disease) 引起的一種慢性疾病。粥狀硬化產生 (atherogenesis) 的因素包括血管內皮細胞受傷、血脂的沉積、血管壁壞死、纖維基質的累積引發血管細胞產生發炎反應，進而在冠狀動脈內產生脂質斑塊和堆積。當交感神經突然活化增加，導致血壓上升、脈搏速率增加、心肌收縮和冠狀動脈血流增加，可能會誘發脂質斑塊產生裂縫或是破裂。一旦脂質斑塊破裂，形成血栓的成分例如 collagens 或是 tissue factor 外露，引起血小板活化，大量血小板凝集附著於血管內皮損傷處導致血管阻塞，造成心肌細胞的缺血。心肌發生氧氣供應不足時，造成急性的冠心病，最常見的原因是冠狀動脈阻塞，其他可能原因還有過度氧氣需求、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞或冠狀動脈血管炎導致的冠狀動脈血流不足。此外，非冠狀動脈的問題，如低血壓、貧血、血壓過高、頻脈、肥厚性心肌病變、嚴重的主動脈瓣狹窄等，也可能造成心肌氧氣的供需失衡。
三、冠狀動脈疾病危險因子4
（一）男性。（二）年齡。（三）家族史 (大於45歲的男性以及大於55歲的女性)。（四）糖尿病。（五）高血壓。（六）過高的低密度脂蛋白 (LDL)。（七）肥胖。（八）吸菸者。
與一般罹患冠心病的患者相比，腎絲球體的過濾率下降、出現微白蛋白尿 (microalbuminuria)、洗腎病患的尿毒以及鈣磷代謝失衡的問題等，都是造成末期腎臟病患罹患冠心病風險更高的原因。
四、臨床特徵和診斷3
冠心病包含穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛和心肌梗塞。穩定型心絞痛是指病患胸痛的症狀因運動或情緒、冷天氣等可預知的因素而發作，經休息或舌下含 nitroglycerin 即可緩解。急性冠心症包含不穩定型心絞痛、ST 段心肌梗塞及非 ST 段上升型心肌梗塞，臨床症狀包含胸痛持續到20分鐘以上，休息或是 nitroglycerin 舌下含片不一定能緩解，可能在休息時會發作，伴隨冒冷汗、呼吸不順或是痛感輻射至左手臂、背部、肩膀以及下巴，可能還會有噁心、嘔吐、昏倒或是因為過度疼痛引發的高血壓的情形發生。此外，因缺血造成左心室舒張不全，在理學檢查時可能聽到第四心音。當心肌受損的程度太大，也可能會引起心室頻脈。心電圖和血中心肌生化指標 (cardiac biomarkers，如 troponin I 以及 creatine kinase MB form) 也是評估急性冠心病發生時心肌壞死的程度的依據。ST 段上升型心肌梗塞，代表冠狀動脈完全阻塞，造成該冠狀動脈供血區的心臟肌肉整個壁層壞死，非 ST 段上升型心肌梗塞則代表造成部分心肌壞死。
五、末期腎臟病患冠心病之治療4-8
（一）穩定型心絞痛之藥物治療
1.抗心絞痛之藥物：
抗心絞痛的藥品包含 β-blocker、calcium channel blockers (CCBs)、nitrates。洗腎患者藥物的選擇及投與方式，可依據藥物排除的路徑以及對血壓的影響來調整，例如血液透析結束時，病患的 preload 相對較低，就必須注意 nitrate 的使用。會影響血壓的藥若是白天洗腎則把藥物改成晚上吃。
2.貧血的治療：
可使用 erythropoiesis-stimulating agent 及補充鐵。矯正貧血時，血紅素的目標值為10-11 g/dL，對於患有冠心病或是心衰竭的病患來說，過高的血色素會增加患者的死亡率，因此，建議洗腎患者的血色素控制在12 g/dL 以下。
3.血壓的控制：
藉由移除過多體液的方式以維持適當的血壓。為了減少透析中低血壓和惡化冠狀動脈的灌流，如有必要，應延長血液透析時間或增加透析次數。β-blocker 可降低心臟負荷，CCBs 可擴張冠狀動脈，除了可預防心絞痛，亦可降血壓。Nitrates 也是這些患者的重要治療藥物。ACEIs/ARBs 對這類病患來說也是適用的，但需依照腎功能調整劑量。
4.抗血小板的治療：
Aspirin 用於洗腎病患的有效性及安全性資料不足，但低劑量即81 my/day 是相對安全的。支架的置入以塗藥支架為優先考量，若放置支架，則需併用 clopidogrel 一起使用。
5.降低危險因子的策略：
末期腎臟病患降低危險因子的策略和一般患有冠心症的患者一樣，包括血脂肪、高血壓、和血糖的控制，戒菸以及維持理想體重。
（二）不穩定心絞痛之藥物治療
急性冠心病的治療，無論腎功能正常與否，只要符合適應症且無藥品使用之禁忌，依照治療的需求，aspirin、β-blocker、ACEIs/ARBs、nitroglycerin 都應給予。對於洗腎病患來說，fibrinolytic agent、thrombolytic agents、heparin 以及 platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitor 符合病患用藥的適應症以及無用藥的禁忌症，是可以依照其腎功能調整劑量給予，但須注意出血風險。Platelet glycoproteins IIb/IIIa 中，Abciximab 在腎功能不全者毋須調整劑量。Tirofiban 於洗腎患者需調整劑量，eptifibatide 則不適合末期腎臟病患。Enoxaparin 的半衰期長，相對增加出血風險，unfractionated heparin 是相對安全的。
（三） 末期腎臟病患在經歷急性冠心病後的洗腎時機9
在經歷急性冠心病後，必須考量病患的血液動力學穩定性，出血風險和急性電解質波動。可改變透析方式以減少透析中低血壓的風險，以及減少因透析進一步損害冠狀動脈灌注並加重缺血的風險。此外，透析時，血清中電解質濃度的浮動可能導致或加重心律失常，因此，若無急迫的適應症，在發生急性冠心病後建議延遲血液透析至次日。
（四）侵入性治療10,11
目前對於末期腎臟病患冠狀動脈重建術的相關資料是非常缺乏的。一個回溯性的研究指出，對於末期腎臟病的病患來說，塗藥支架組的病患前三個月的死亡率比冠狀動脈繞道手術組的病患低，但超過三個月後，必須再次進行冠狀動脈重建術以及死亡率比冠狀動脈繞道手術組高。因此，以長期的心臟事件產生風險或是死亡率來看，末期腎臟病的病患若須進行冠狀動脈重建，以冠狀動脈繞道手術較適宜。
肆、預後11-14
洗腎患者罹患冠心病較無腎衰竭患者有較高的死亡率。第一次心肌梗塞後，心因性的死亡率，在第一年和第二年分別為41%以及52%，而一般患者則分別為10%及15%，且住院中也有較高的死亡風險。非ST段上升型心肌梗塞患者接受經皮冠狀動脈介入治療後，洗腎患者也較腎功能正常者，高約三至四倍的死亡風險。
伍、結論
對於末期腎臟病患來說，穩定型冠心病的治療包含抗心絞痛藥物以及抗血小板藥物。此外，需注意貧血的矯正，血壓和體內水分的控制以及降低心血管疾病的危險因素。急性冠心病的治療，依照治療的需求，aspirin、β-blocker、ACEIs/ARBs、nitroglycerin 都應給予。但fibrinolytic agent、thrombolytic agents、heparin 以及 platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitor 的使用須注意出血的風險。需要進行冠狀動脈重建的末期腎臟病患，則建議採用冠狀動脈繞道手術。
Treatment of Patient with Coronary Heart Disease in End-Stage Renal Disease
Yu-Ting Lin1, Chin-Ying Ray1, Tzu-Cheng Tsai1,2
Department of Pharmacy, Chang Gung Memorial
Hospital, Linkou1
Department of Long Term Care, Hsin Sheng College
of Medical Care and Management2
Abstract
End-stage renal disease has high incidence of coronary heart disease. In addition to risk factor associated with coronary disease, it also includes unique risk factors in the population with end-stage renal failure. The treatment of the population with end-stage renal disease who suffered from coronary heart disease includes anti-angina drugs, anemia correction, blood pressure and fluid control, antiplatelet therapy and risk factors of cardiovascular disease. If there are no contraindications in the population with end-stage renal disease, appropriate dosages of aspirin, β-blocker, ACEIs (angiotensin converting enzyme inhibitors)/ ARBs (Angiotensin II receptor blockers) or nitroglycerin should be given. When the population with end-stage renal disease requires coronary revascularization, coronary artery bypass surgery is preferred if the risk of long-term cardiac events or mortality is considered.
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