老年人抗憂鬱藥物使用探討

衛生福利部桃園療養院藥劑科藥師 鄭淑文

摘要

近年來，抗憂鬱藥物在老年人普遍被使用的現象受到重視。本研究為回溯性研究，納入2005年至2014年門診醫令資料庫中所有65歲以上人口族群為研究樣本，以探討門診老年人抗憂鬱藥物之處方型態。在統計方法上，類別變項及連續變項分別以χ²-test、t-test 來進行雙尾檢定，並針對多種用藥與高劑量使用之處方型態與病人特質，以邏輯式迴歸分析來預測其高風險相關因子。結果顯示，這期間，有抗憂鬱藥物處方之病人佔42.81%，最常使用之抗憂鬱藥物為 SSRI 類藥物。接受處方者的年齡及疾病診斷類型，與多種用藥、高劑量使用呈顯著相關。多種用藥之處方每增加1歲隨即增加1倍，女性患者出現的機會較男性低；高劑量使用則每增加1歲隨即增加0.98倍，男女現象相當。多種用藥及高劑量使用以情感性精神病診斷開立的機會最大，勝算比分為3.05(95% CI：2.16-2.53) 及3.13(95% CI：2.91-3.38)。

關鍵字：老年人、抗憂鬱藥物、處方型態、elderly、antidepressants、prescription patterns

壹、前言

近幾年來，抗憂鬱藥物的使用日趨增加¹，老年人是最常使用的族群²。抗憂鬱藥物用於老年病人，三環抗憂鬱藥物 (tricyclic antidepressants，TCAs) 是最早使用之藥物，但是因為具有抗膽鹼作用，產生之中樞神經副作用 (如：混亂、鎮靜和癲癇發作) 好發於老年病人，而認知損傷則會惡化原有的失智症，許多研究都指出老年人應避免使用三環抗憂鬱藥物。選擇性血清素再吸收抑制劑 (selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs) 因為少有抗組織胺與抗膽鹼的作用，因此很少造成鎮靜的作用，可使用於老年病人，但是只有 fluoxetine 應避免使用於老年人，因 fluoxetine 具有較長之半衰期會造成中樞神經刺激、睡眠紊亂與不安。

Soudry 使用世代研究法探討法國65歲以上社區老年人口抗憂鬱藥物使用的相關因素，發現在兩年的追蹤期間，抗憂鬱藥物使用的盛行率自7.0%上升為8.6%，其中 SSRIs 的使用增加為上升的主要原因³。Parabiaghi 的研究指出，義大利倫巴底 (Lombardy) 的老年人口抗憂鬱藥物使用的盛行率自2000到2007年間增加了兩倍，其中在2000到2002年間 SSRIs 使用的增加佔絕大多數⁴。

綜觀各國老年人口使用抗憂鬱藥物的研究，目前研究資料較缺乏抗憂鬱藥物於老年族群有效性與耐受性的評估，而老年人口抗憂鬱藥物的使用有逐年上升的現象。因此，本研究以門診資料庫為實證資料來源進行分析，以了解老年人抗憂鬱藥物處方態樣，並利用本土的資料與國外的資料作比較，來了解不同地區間的差異。

貳、研究方法

本研究採回溯性2005至2014年門診醫令資料庫分析，針對65歲以上人口族群，探討門診老年人抗憂鬱藥物之處方型態。研究所收集的變項為資料庫中樣本的基本資料，包含年齡、性別、健保投保身份別、疾病診斷等資料。疾病診斷係參照國際疾病編碼第九版診斷碼 (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification，ICD-9-CM) 之大分類將疾病分組。抗憂鬱藥物依藥理治療分類代碼系統 (Anatomical Therapeutic Chemical，ATC) 分成七類，包含三環抗憂鬱藥物 (tricyclic antidepressant，TCA)、選擇性血清素再吸收抑制劑 (selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)、血清素第二型受體拮抗與再吸收抑制劑 (serotonin-2 antagonist/reuptake inhibitor，SARI)、正腎上腺素及特定血清素抗鬱類 (noradrenergic and specific serotonergic antidepressant，NaSSA)、去甲腎上腺素-多巴胺再吸收抑制劑 (norepinephrine-dopamin reuptake inhibitors，NDRI)、可逆的A型單胺氧化酶抑制劑 (reversible monoamine oxidase inhibitor，RIMA)、血清素及正腎上腺素再吸收抑制劑 (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI)。多種用藥 (polypharmacy) 定義係指同一張處方箋中，同時處方兩種 (含) 以上之抗憂鬱藥物；高劑量 (high dose) 定義係指平均日劑量超過 WHO 所定義之標準日劑量 (defined daily dose，DDD)。

各項資料是以 SPSS 20.0統計套裝軟體來進行分析。除進行描述性統計外，並以χ²-test、t-test分別對類別變項及連續變項進行雙尾檢定；再針對多種用藥與高劑量使用之處方型態與病人特質，以邏輯式迴歸分析預測其高風險相關因子。

參、研究結果

本研究納入門診65歲以上全部的病人，共110,576人次的處方進行分析。研究中所有病人平均年齡75.28歲 (SD：7.33)；其中，有抗憂鬱藥物處方之病人佔42.81%，其平均年齡75.20歲 (SD：7.13)。就使用抗憂鬱藥物之病人年齡層分析，顯示隨著年齡增長抗憂鬱藥物處方使用呈顯著下降趨勢；女性患者使用率高於男性。就使用抗憂鬱藥物病人的診斷類型而言，主要以精神官能症診斷最常見，其次為老年期及初老年期精神病態診斷 (表一)。

老年人抗憂鬱藥物使用分佈，最常使用之抗憂鬱藥物為 SSRI 類藥物 (19,326，34.44%)，其次為 SARI 類 trazodone 之使用佔31.55%。SSRI 類藥物以 escitalopram (6,640，11.83%)開立率最高，其次為 sertraline (4,594，8.19%)；傳統 TCA 之使用佔4.04%。就劑量而言，傳統 TCA 類藥物除 clomipramine 外，imipramine 及 doxepin 平均每日處方劑量比WHO所定義之標準成年人每日處方劑量 (DDD) 偏低；然而 SSRIs 除 paroxetine 及 fluvoxamine 外，fluoxetine、citalopram、sertraline、escitalopram 等之藥物平均每日處方劑量比起 WHO 所定義之標準成年人每日處方劑量均偏高，以 sertraline 平均每日處方劑量最高，平均每日處方劑量為 DDD 之1.18倍 (表二)。

比較不同病人特質，其多種用藥及高劑量使用之勝算比 (odds ratio，OR)，邏輯式迴歸分析顯示，每增加1歲，多種用藥及高劑量使用之風險值分別增加1.00及0.98倍。男性患者多種用藥的風險較女性高，但未達統計上顯著意義。在保險身份別方面，多種用藥及高劑量使用健保重病身份就診者較非健保重病身份就診者高，勝算比分別為 (OR = 1.22；95%CI：1.14-1.31) 及 (OR = 1.09；95%CI：1.02-1.17)。在診斷類型方面，若以老年期及初老年期精神病態診斷為參考組，多種用藥及高劑量使用以情感性精神病診斷風險值最大，勝算比分為3.05 (95% CI：2.16-2.53) 及3.13 (95% CI：2.91-3.38)，皆達統計上顯著意義 (表三)。

肆、討論

本研究以某一精神專科醫院2005年至2014年門診資料庫，進行老年人抗憂鬱藥物使用相關因子分析。研究結果顯示，老年人最常使用之抗憂鬱藥物為 SSRI 類，與國外相關文獻相符。文獻指出，情緒相關疾患治療皆以使用 SSRI 為主，包括憂鬱症、焦慮症、強迫症、雙極性情感疾患 (bipolar disorder) 等，研究結果與各國憂鬱症臨床指引建議相符^5,6。

部分研究顯示他國的抗憂鬱藥物使用盛行率與年齡成正相關，其中主要為 SSRIs 及 SNRIs 使用的增加⁷。然而本研究顯示超高齡族群 (≧ 85) 抗憂鬱藥物使用略低，探究其原因為超高年齡第二代抗精神病藥物使用量的增加，以及超高齡族群的就醫行為亦可能與一般老人有所不同，這尚需更進一步研究證實。

本研究結果顯示，服藥病人中約17.88%同時使用兩種 (含) 以上抗憂鬱藥物，以男性患者風險值略高於女性患者。文獻回顧指出，多種使用率各區域不一，除定義與研究方法各異所造成差異外，另受諸多因素影響，如研究取樣時間、使用者與處方者個別之差異，以及不同醫療體系等⁸。相關研究指出，抗憂鬱藥多種用藥和老年人共病症及死亡風險的增加具相關性⁹。因此，學理上仍不建議多藥治療，儘管在單一治療無效的臨床情況下，臨床醫師可以採取與其他類型的抗憂鬱藥物治療。

相關文獻指出，抗憂鬱藥物服用劑量高低與年齡有關，但是與性別無關¹⁰。在計算藥物使用劑量時常使用 WHO 所建立的 DDD 資料進行數量的標準化，然而該 DDD 資料是以成人為基礎建置，大多數老年人之平均日劑量約為每日建議給藥劑量 (DDD) 之一半。本研究顯示，診斷為情感性精神病其超過劑量的風險值最高，是否因症狀的嚴重度或其他因素而造成服用高劑量則須再進一探討。

伍、結論

本研究初步分析台灣某一精神專科醫院老年病人抗憂鬱藥物的使用情形，研究結果與國外之研究結果大致相符。相關因子的分析中，年齡、性別、診斷、保險身份別等特質，與抗憂鬱藥物的使用具相關性。然而，針對使用此類藥物的臨床適應症，醫師處方的目的，以及其他相關因子、標示外使用 (off-label use)、副作用與安全性的分析，仍需要更多研究以增進對此現象的了解。

另外，針對這類藥物的使用所造成的副作用，亦是未來研究者可以針對這些問題所造成的影響評估。Coupland 等人針對大於65歲以上有憂鬱症診斷的老年人使用抗憂鬱藥物的世代研究中，SSRI 組與跌倒、低血鈉有較高的關連性，而 TCA 抗憂鬱藥物則在各類不良事件中相對較少¹¹。另外，少數研究亦指出，老年自殺者抗憂鬱藥物的使用具相關性¹²，雖然這些現象在其他精神病的老年族群並不是那麼確定，但是如果能夠減少這些用藥，應該還是可以減少風險。

表一 研究樣本變項分布

表二 抗憂鬱藥物處方態樣

表三 多種用藥及高劑量使用之邏輯式迴歸分析

A Study on Prescription Patterns of Antidepressants in the Elderly

Shu-Wen Cheng

Department of Pharmacy, Taoyuan Psychiatric Center, Ministry of Health and Welfare

Abstract

The prevalent use of antidepressants in the elderly has been a great concern recently. In this retrospective study, the subjects included all the outpatients aged ≧ 65 at a psychiatric center in Northern Taiwan. All the study variables were collected from the database of outpatient health insurance files of the study center from 2005 to 2014. The prescribing patterns were analyzed using t-test, χ2-test, and factors associated with the use of antidepressants were estimated by multiple logistic regression analysis. The prescriptions of antidepressants were found in 42.81% of subjects, and SSRIs was the highest prescription rate among all antidepressants. The patients’ age correlated with polypharmacy and high dosage of antidepressants, which increased 0.98 and 1.0 times per additional year of age. Polypharmacy and high-dose were mostly prescribed for the diagnosis of affective psychosis (OR = 3.05; 95% CI: 2.16-2.53 and OR = 3.13; 95% CI: 2.91-3.38).

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