144
Vol. 36 No.3
Sep. 30 2020
中華民國一○九年九月卅日出版

藥師居家藥事照護整合經驗分享
 

嘉義長庚紀念醫院藥劑科藥師 許書維、邱瓊嬅

摘要

「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」推動初期未納入藥事照護,唯偏鄉地區民眾多屬高齡,確實存在藥事居家照護需求,本科積極培育藥師介入居家醫療照護整合,檢討執行期間常出現之個案用藥問題,提供個案完善的藥事居家照護。透過藥師進行藥事居家照護,可降低藥品的負面影響,增加服藥順從性,避免醫療資源浪費,提升治療效益。

關鍵字:居家醫療照護整合、居家藥事照護、Pharmacist integrating home healthcare、pharmaceutical home care

壹、 前言

我國人口結構持續老化,在2018年底老化指數已達112.6(老年人口數:幼年人口數) 1,已步入世界衛生組織所界定的「高齡社會」。高齡伴隨生理機能衰退乃至於失能,因此需要醫療或服用藥物以維持良好生活品質,但偏鄉地區因地廣交通不便,降低醫療資源可近性。

政府於2015年推動「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」,提供連續性居家醫療。在本院執行居家醫療照護過程中發現,許多個案患有二種以上慢性疾病,需服用多種類藥品,可能衍生潛在交互作用或不良反應等老人用藥問題,為用藥高危險群2。因此,本科積極培訓並規劃藥師參與醫療照護團隊,進入居家關懷用藥服務,期能瞭解個案用藥習慣及行為,進一步提供藥事服務。

貳、方法

一、自民國106年9月至108年4月止,本院居家護理所護理師將需要用藥指導的個案轉介至藥劑科,再由藥劑科指派符合資格之藥師,陪同居家護理所成員執行藥事居家照護,參與藥師需完成PGY(post-graduate year training)訓練,及通過本院藥事居家照護OSCE(objective structured clinical examination;客觀結構式臨床技能評估)評核,並於行前完成訪視及溝通技巧訓練課程,使其能提供個案完善的藥事居家照護。

二、本科參考藥師公會全國聯合會制定之「藥師執行藥事居家照護之標準作業流程」3,擬定本院「藥事居家照護作業流程」(圖一),針對本院居家護理所現行個案,篩選需藥事照護者,以本院醫療系統查詢個案基本資料,記錄於個案基本資料表(表一),並評估其疾病及用藥,於訪視當日依訪視檢核表(表二),檢視藥品餘量及藥品儲存情況,確認個案是否遵醫囑用藥及確保藥品療效,並整合個案所有使用中藥品,避免產生重覆用藥、交互作用等問題,再以個案疾病現況及控制情形,整體進行處方評估並提出建議,最後藥師將訪視中所發現醫療問題詳細記錄於訪視表(表三)以利後續追蹤,直至個案用藥問題已改善或疾病已獲得妥善控制。

三、訪視結束後,除醫療團隊定期開會與醫師討論如何改善用藥問題外,藥劑科每季召開藥事居家照護討論會,由參與藥師提供照護經驗分享,檢討改善行前教育訓練及訪視流程, 做為下次訪視之依據。

圖一 藥事居家照護作業流程

表一 個案基本資料表

表二 藥事照護檢核表

表三 藥事照護訪視表

參、結果

自106年9月至108年4月止,20個月期間,服務個案120位,其中有21位需後續追蹤,共完成141人次訪視,以第一次訪視的120位個案基本資料分析表(表四),平均年齡為82±9.9歲,男性47位,女性73位。依病人訪視表(表三),平均用藥筆數為8.39筆,其中主要照顧者為家人占86.7%,由外籍看護照顧占13.3%,個案多屬三高患者,以高血壓最多、其次依序為糖尿病、失智症及高血脂(圖二),小計397種,平均每病人之疾病種類數為3.3種,可見老年人因為身體機能退化,易罹患各種慢性疾病而導致用藥筆數增加,且高達74.2%使用鼻胃管,用藥複雜程度相對提高,凸顯藥師介入居家醫療照護整合提供專業藥事照護之重要性,因此,藥師參與居家醫療照護前,可針對上述疾病相關用藥、老人用藥原則及管灌病人用藥注意事項等,做為教育訓練核心項目,強化藥師居家醫療照護整合識能。

表四 個案基本資料分析表

圖二 居家醫療照護個案慢性病排名(前十名)

藥師於訪視120位個案中,共介入處理167個用藥問題,包括藥物保存狀況、用藥適當性評估及醫師處方評估等,平均每位有1.4個用藥問題,因個案需改善用藥認知並執行教育的問題共有101件,前三名依序為:藥品保存、藥物使用頻次、給藥途徑(圖三)。因處方問題而建議醫師改善用藥共有66件,前三名依序為:新增藥物、藥物劑型、建議停用藥物 (圖四),以下就個案用藥及醫師處方問題提供案例分享。

圖三 發現個案用藥問題類型

圖四 建議醫師用藥問題排名

一、個案用藥問題

藥品保存最為民眾困擾的無非是藥品要不要放冰箱這個問題,最令筆者印象深刻的是個案將備用的退燒藥acetaminophen存放於冰箱保存,經實際詢問後,發現個案阿嬤是因為退燒栓劑置於冰箱保存,理所當然地誤認為所有的退燒用藥也需放置於冰箱冷藏保存,覺得藥品冰冰的才會有退燒效果,這看似合理的推論卻暗藏令藥物變質的風險,藥師趕緊對阿嬤耳提面命,說明一般藥品只要存放於室溫下,避光、避濕、避熱即可,存放於冰箱中反而可能會因溼氣而受潮變質。另外,存放過期藥品也常被民眾忽略而誤服,像止痛、止瀉和安眠藥,這些藥品因為醫師處方需要時服用或民眾自行停藥等因素而常有剩藥,若有過期或因病情改變已不服用藥品,應丟棄並依衛福部宣導的廢棄藥品處理六步驟正確處理。

藥物使用頻次常因外籍看護主導給藥而導致,個案阿嬤因大腦中動脈梗塞中風臥床約莫兩年,裝置鼻胃管且有中風性癲癇,病情穩定後由復健科整合開藥,經藥師檢核藥品發現藥物多有短少,同時家屬反應近日阿嬤癲癇常發作,進一步檢視其原處方為levetiracetam sol'n 100mg/mL, 10 mL BID、valproate sod. sol'n 200mg/mL, 2mL TID,深入瞭解其藥品使用方式後發現外籍看護將兩個藥的頻次弄反了,錯給成 levetiracetam 10mL TID,valproate 2mL BID,藥師立即給予家屬及外籍看護正確用藥衛教並確定外籍看護已學會正確使用藥物,而醫師開立處方補足癲癇藥量至下次回診時間,之後經抽血檢驗valproate濃度為13.1 ug/mL,遠低於治療濃度,由此可確認係因給藥頻率錯誤而造成阿嬤癲癇經常發作。隔月再次訪視時,外籍看護對於癲癇藥水使用的頻次劑量皆能明確指出並正確給藥,阿嬤也不再癲癇發作了。

使用途徑方面,因居家醫療照護個案多為臥床的三管病人,以鼻胃管管灌方式給藥居多,最適合管灌方式的為液劑,但非所有藥物皆有液劑劑型,評估個案用藥就需特別注意是否為可磨粉劑型,或雖不可磨粉但可打開膠囊使用的緩釋微粒或腸溶微粒膠囊,如theophylline或aspirin,此類藥品若操作不當時,容易造成管路阻塞,正確操作方式為管灌給藥前先用30mL的水沖洗管壁,將膠囊內的微粒打開以水10mL調和後,將藥物倒入注射器內推注藥物,再用水迅速邊沖邊搖晃灌食管,給藥前後均要以30mL水沖洗灌食管4。有些藥品可不需磨粉,整顆錠劑直接泡水崩散後即可管灌,如tamsulosin 或 lansoprazole。即便是可磨粉的劑型,最好在給藥前才磨成粉後加上開水管灌,以確保藥品安定性。

二、醫師處方問題

建議醫師改善用藥方面,常見的為新增藥物,若居家照護個案有即時用藥需求,如:使用導尿管個案常見泌尿道感染致紫尿袋情形時或長期臥床患者常見的褥瘡問題,經與醫療照護團隊醫師評估及討論後開方,藥師立即調劑給予藥物治療,達到治療目標並改善個案生活品質。

藥物劑型問題常見於使用鼻胃管個案,因其給藥前須將藥物磨成粉便於管灌,但為了增加服藥順從性,醫師常開立控釋劑型藥品,但此類藥品並不適合磨粉,如: ropinirole持續性藥效膜衣錠,建議以同成分一般劑型替代,另外,使用鼻胃管多常期臥床,需軟便劑幫助排便,醫師常處方之bisacodyl為腸溶錠,磨粉恐造成胃部刺激,建議更改其它同療效藥品使用,如:sennoside。若同成分藥品有液劑可選擇,建議醫師以液劑為優先,如:piracetam。

建議停用藥物方面,如:醫師持續開立PRN(需要時)處方,交代若個案收縮壓小於100mmHg時,Exforge可不吃,導致Exforge有大量剩藥,這類狀況可謂屢見不鮮,除了降血壓藥外,亦常見於胃藥、止痛藥;甚至個案已經無症狀,處方仍有相關藥品,如:個案經隨行醫師檢查發現痰量不多且無咳嗽,但仍服用dextromethorphan、Brown Mixture Liquid、acetylcysteine等藥品,不但浪費醫療資源,更造成身體負擔。

肆、討論

服藥依從性是藥物治療成功之重要因素,老年人常見依從性不佳的原因包含忘記服藥、服藥錯誤、自行調整藥物、受照顧者的影響而更動給藥,或發生藥物副作用時自行停藥或減量的情形等5,實際訪視後更發現,外籍看護主導給藥亦為一大隱憂,可能因為語言隔閡等因素而未遵醫囑服藥,增加其潛在用藥風險,另外,老年人於看診時也因聽力衰退或無法清楚表達自己身體狀況,導致服用不符適應症之藥品,這些問題都需經由藥師實際詢問及檢核藥品全面評估後,才能釐清個案用藥問題,也才能針對錯誤用藥方式,重新建立個案正確健康的態度、行為。

伍、結論

長照政策是未來醫療趨勢,不僅可簡化就醫流程,強化醫療之可近性,藥師提供的藥事服務,更是長照政策中不可或缺的一環,透過藥師進行藥物整合,可降低不當用藥帶來的不良反應,提升治療效益,全面進行藥事居家照護更為當前醫療注入一劑強心針。

 

Pharmacists to intervene in the integrated home healthcare

Shu-Wei Hsu, Chiung-Hua Chiu

Department of Pharmacy, Chiayi Chang Gung Memorial Hospital

Abstract

Home Medical Integration Care(HMIC) of NHI(National Health Insurance) did not include the pharmaceutical care services initially. But there is indeed a demand for pharmaceutical home care due to the highly aging population in the remote and rural area. We cultivated our pharmacists proactively to participate in the integrated home healthcare, reviewing the cases of drug problems that occur frequently during the implementing period to provide attentive pharmaceutical home-care service. The pharmacists services can not only reduce the adverse drug effect, but also increase medication compliance and avoid waste of medical resources to enhance therapeutic efficacy.

參考資料:

1. 行政院內政部統計處:臺灣人口年齡分配年報。臺北:內政部統計處,2018

2. 黃盈翔、盧豐華:老年人之用藥原則。台灣醫學2003;7(3):385-395

3. 藥師執行藥事居家照護之標準作業流程:中華民國藥師公會全國聯合會2.0版本 2018

4. 鄭淑真:管灌病人的用藥安全與注意事項。藥學雜誌2008;96(3):45-51

5. 杜慧寧、張家銘、周文觀、葉鳳英:老年人之用藥問題。臺灣老誌2017 ;12(1) :1-19

通訊作者:許書維/通訊地址:嘉義縣朴子巿嘉朴路西段6號藥劑科
服務單位:嘉義長庚紀念醫院藥劑科/聯絡電話:(O) 05-3621000 ext 2391