145
Vol. 36 No.4
Dec. 31 2020
中華民國一○九年十二月卅一日出版

老年糖尿病用藥概述

 

賴美雲、陳政圻、林育昰
嘉義長庚醫院藥劑部

摘要

65歲以上長者中有25%有糖尿病,且50%病患具有糖尿病前期症狀。隨著高齡化社會的來臨,老年糖尿病比例在未來數十年會迅速增加,茲介紹2019年美國糖尿病協會在老年糖尿病患者之血糖治療目標及藥物的選擇1

關鍵字: 美國糖尿病協會、老年族群、糖尿病、ADA、older、diabetes

壹、前言

研究指出,因血糖控制不良產生的腦部高血糖及低血糖灌流,相較於一般人有更高的機率得到癡呆、阿茲海默症及血管性癡呆症。因此對高齡者來說,血糖控制是個重要的議題,也建議65歲以上老人或是更早以前,仔細篩檢或監控是否有輕度認知障礙、癡呆症或抑鬱症,並在適當情況下進行糖尿病藥物的簡化,以避免因認知功能障礙,吃錯藥物造成血糖控制不良風險。以下為2019年美國糖尿病協會在老年糖尿病患者的治療目標及藥物的選擇1

貳、治療目標1

老年糖尿病患的健康狀況會影響到血糖、血壓及血脂的治療,因此在共識框架下建議根據健康狀況調整治療目標(表一)。但並非每個患者都屬於特定類別,實際治療目標還是須根據患者及照顧者的偏好做選擇,並隨時視情況作調整。糖化血色素(HbA1c)目標可以在沒有產生或復發低血糖或過度治療下達到目標值後,使用更低的目標值;反之,在頻繁測得高血糖、尿糖、脫水、高血糖高滲性綜合症(hyperglycemic hyperosmolar syndrome)及傷口癒合不良的急性風險下,不建議將HbA1c目標設在>8.5%。如病患已在生命末期,只要注意別產生低血糖及有症狀的高血糖即可;注意洗腎、使用紅血球生成素(Erythropoietin,EPO)、失血及輸血病人會造成HbA1c檢驗失靈,建議改用指尖採血及血漿血糖檢測作為評估(表二)。

表一 老年糖尿病患的血糖、血壓及血脂治療目標1, 2

表二 HbA1c對照表13

參、糖尿病藥物選擇1, 2

一、胰島素

胰島素治療需要有非常好的視力跟運動能力及認知功能,需根據血糖值調整劑量。對晚期糖尿病併發症、具有限制生活的慢性病或是有功能障礙的老人來說,一天多次的注射太過複雜,改用一天一次的基礎胰島素注射可以最小化副作用, 對於老人的使用比較合適,要注意不能在睡前使用短效型胰島素以避免夜間低血糖風險。以下為簡化藥物的流程,首先以調整前之胰島素類型(基礎、隨餐及預混型胰島素)為依據進行調整:

(一) 基礎胰島素

施打時間由晚上改為早上使用,一週後根據空腹血糖值調整劑量。如果採檢到一半以上空腹血糖值都超過目標值,請增加2單位劑量;如果一週內測到2次以上血糖值低於80mg/dL,需調降2個單位劑量。

(二) 隨餐胰島素

短效型或速效型胰島素,根據調整前劑量>10個單位或≤10單位作區分:

1. >10單位:直接劑量減半並加入非胰島素藥物,之後緩慢調降隨餐胰島素,同時增加非胰島素劑量以達到停止使用隨餐胰島素的目標。

2. ≤10個單位:直接轉換成非胰島素藥物。

(三) 預混型胰島素

建議直接調降為70%劑量,改為早上施打,並同時根據病患及藥物特性考慮加入藥品。

使用隨餐及預混型胰島素的病患,建議每兩週根據午餐及晚餐前空腹血糖調整胰島素劑量和/或加入降血糖藥物,如果檢測出餐前血糖在兩週內有半數時間都超出目標值,需增加劑量或是直接再加入新藥品;如果一週有大於2次血糖值低於90mg/dL,則建議調降藥物劑量。注意調整劑量時使用簡單的調整方式,避免給藥錯誤,例如:餐前血糖>250mg/mL給予2單位短效或速效型胰島素,餐前血糖>350mg/mL給予4單位短效或速效型胰島素。

二、口服藥物2,3

第一線藥物選擇,建議在腎功能允許下(eGFR≥30min/mL)使metformin,劑量由每天500mg開始,然後每兩週在能夠耐受的範圍進行調升。肝功能損傷及充血性心衰竭情況下可能增加酮酸血症的風險,建議在術前、住院期間及可能損傷肝腎功能的急性期期間暫停改用胰島素治療,等腎功能及病情穩定後再恢復使用。長期使用可能導致維生素B12缺乏,應建議定期檢測並視情況補充;當測得HbA1c比目標值≥1.5%,建議使用雙組合藥物以控制血糖(每加入一類藥物大約可降低0.7-1.0%)3;唑烷二酮(Thiazolidinediones, TZD)類(如rosiglitazone、pioglitazone等)須注意,具充血性心衰竭及骨折或跌倒風險的病人需要小心使用!長效型磺醯脲(Sulfonylureas, SU)類如Glyburide可能延長老年族群低血糖時間,建議採用短效型如glipizide以降低風險;類升醣素胜肽-1(GLP-1)受體促進劑是注射型,需要對視覺、運動及認知功能有一定程度才能進行,應審慎評估病患能力再行使用,該類藥品不建議與雙基胜肽酶-4(DPP-4)抑制劑並用1, 3

二線口服藥物需依據動脈粥狀硬化性心血管疾病(Atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)、心衰竭及慢性腎病變的有無作為用藥的考量。注意在高血糖嚴重情況下,尤其是有代謝異常表現(如體重減輕、高三酸甘油脂血症及酮症),需加入胰島素作為合併治療。HbA1c≥10%或血漿血糖值≥300mg/dL,必須考慮一開始就加入胰島素作為治療2, 3

(一) 以ASCVD為主要考量,建議採用經研究證實對於心血管疾病具有益處的GLP-1受體促效劑4-6 (證據等級中度:liraglutide>semaglutide>exenatide)3作為二線用藥,或在腎功能可耐受下使用鈉-葡萄糖共同運輸蛋白2(SGLT2)抑制劑7, 8 (證據等級強烈:empagliflozin>canagliflozin)3;雙重藥物合併療法下仍無法達成目標,在可耐受情況下,優先考慮併用SGLT2抑制劑及GLP-1受體促效劑,兩者都無法使用下,根據心血管安全性評估建議優先加入低劑量TZD類(證據等級強烈:pioglitazone)或使用被視為中性的DPP-4抑制劑(如sitagliptin、vildagliptin、saxagliptin、linagliptin等)、基礎胰島素(degludec、U100 glargine,表現心血管安全性)及SU類3作為第三線藥物考量。同時有ASCVD及心衰竭共病建議優先使用SGLT2抑制劑2, 3

(二) 以心衰竭或慢性腎病變為主要考量下,建議在腎功能允許下優先採用SGLT2抑制劑(empagliflozin或canagliflozin)7,8。如無法耐受或使用SGLT2抑制劑,建議改用對心血管疾病有益處的GLP-1受體促效劑(liraglutide、semaglutide,可緩和糖尿病腎病變進程)4,5,雙重藥物治療下仍未達到治療目標,建議加入第三類藥品DPP-4抑制劑(alogliptin或sitagliptin)、基礎胰島素或SU類。有強烈證據證明TZD類9-11及saxagliptin12會惡化心衰竭,不建議用在這類患者。

(三) 無法證實有ASCVD或慢性腎病變的情況下,可根據最小化低血糖風險、體重控制或價格因素做為考量,進行二線藥物的選擇:

1. 年長者的認知和腎功能受損、荷爾蒙調節和反調節放緩、水合作用欠佳,食慾和營養攝入不穩定、多種藥物併用及腸道吸收減慢都可能增加低血糖的風險1。臨床上認為,對曾經發生過低血糖的病患,HbA1c設在<8.0%是合理的13。對於有低血糖風險的病人,二線藥物可以考慮DPP-4抑制劑、GLP-1受體促效劑、SGLT2抑制劑或TZD類四選一,無法達到目標再加入其他類藥品。其他藥品都加上去,但仍然無法達到治療目標下,才考慮將可能增加低血糖風險的SU類(選用第二代以降低風險)及胰島素(考慮較低風險的基礎胰島素:degludec/glargine U300<glargine U100/determir<NPH insulin)做為最後線(只加入其中一種)使用3

2. 年長者需考量有營養不良及體重過輕的問題,對於有潛在衰弱(frailty)、營養問題的患者,增加身體質量指數(body mass index)具有保護效果,且能降低死亡率14。可增加體重的藥物有TZD類、二代SU類及胰島素(優先選用基礎型胰島素,可提供簡單的使用方法,同時最小化低血糖副作用),臨床上偏好使用pioglitazone,因為除有體重增加好處外,同時有降低ASCVD風險及避免低血糖的好處。DPP-4抑制劑被視為中性且不影響體重控制,可作後線使用15

3. 經濟因素考量下,以SU類及TZD類為優先,後線再考量加入胰島素、DPP-4抑制劑或SGLT2抑制劑3

為了避免臨床上的惰性,每3-5個月需抽血檢驗HbA1c,如未達目標值,需一步步加入藥品做調整,如下所示:

(一) 使用二~三種藥物治療下,HbA1c仍未達目標,優先加入GLP-1受體促效劑(HbA1c>10%和/或相對目標值高了2%,考慮開始加入注射組合如:GLP-1受體促效劑合併使用基礎或隨餐胰島素)。

(二) 使用GLP-1受體促效劑後還是無法達到治療目標,開始加入基礎胰島素(初始劑量每天10單位或每天每公斤給予0.1-0.2單位,每3天調升2單位劑量以達到空腹血糖值目標;如檢測到低血糖,無法釐清原因下,調降10-20%劑量);如果同時並用GLP-1受體促效劑及基礎胰島素,可以考慮使用固定比例的混合型製劑以簡化施打過程。

(三) 充分地調整胰島素劑量後或單次胰島素劑量高於每公斤0.7-1.0單位或空腹血糖值已經達到目標,但HbA1c檢驗結果還是超出目標值,建議於吃最好的一頓或是餐後血糖數值偏移最高的那頓飯加入隨餐胰島素(初始劑量給予每天4單位或基礎胰島素的10%劑量,每週兩次增加1-2單位或10-15%劑量;如檢測到低血糖,無法釐清原因下,調降10-20%劑量)或是考慮使用每天2~3次預混型胰島素(初始劑量建議未使用過胰島素患者為10-12單位或每公斤給予0.3單位,如已經在使用胰島素,建議以單位對單位換算出相同的總胰島素劑量,但可能要視個別情況調整;必須注意的是,可能會增加低血糖及體重增加,同時一天3次用法對老年族群過於複雜,可能會有打錯藥的風險)。

(四) 調整後還是無法達到治療目標,逐步地加入隨餐型胰島素注射(例如原本打2次,增加為3次。劑量調整方式同隨餐胰島素的調整法),評估病患為低血糖的低危險族群下,每3個月加入額外的隨餐胰島素劑量。

(五) 依然無法達到目標值,開始進展到基礎加隨餐型胰島素,劑量調整根據隨餐型胰島素的使用方式調整。如果依然無法達標,回顧現階段對基礎加隨餐型胰島素的使用必須性,同時考慮額外的自我管理衛教。

肆、結論

胰島素治療需要有非常好的視力跟運動能力及認知功能,要根據當下血糖值做判斷調整劑量,對有晚期糖尿病併發症、限制生活的慢性病或是有功能障礙的老人來說,一天多次的注射太過複雜,一天一次的基礎胰島素注射可以最小化副作用, 對於老人的使用比較合適。口服藥物選擇第一線以metformin為主,視病患之共病優先考慮加入臨床證實有益處之藥品。如無共病考量下再根據低血糖、體重控制及價格因素選擇藥品,隨餐型胰島素在老年族群建議作為最後線使用,以避免因操作錯誤帶來低血糖的風險。健保規範細則提及口服降血糖藥物成分最多使用四種為限,但105年5月1日前已使用超過四種藥物的繼續使用,同時提及SGLT2抑制劑、DPP-4抑制劑及GLP-1受體促效劑三者只能給付一種(美國糖尿病協會建議不併用DPP-4抑制劑及GLP-1受體促效劑),故臨床上醫生會基於治療風險及經濟能力,視情況建議病患做自費藥物的選擇。

 

Standards of Medical Care in Diabetes Older Adults

Mei-Yun Lai, Jheng-Ci Chen, Yu-Shih Lin

Department of pharmacy, Chiayi Chang Gung Memorial Hospital

Abstract

Approximately one-quarter of people over the age of 65 years have diabetes and one-half of older adults have prediabetes, and this proportion is expected to increase rapidly in the coming decades. With the aging social advent, elderly patients with diabetes in the next few years will rapidly increase. We will introduce American Diabetes Association: Older patient with diabetes treatment goals and drug choice.

參考資料:

1. American Diabetes, A., 12. Older Adults: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care, 2019. 42(Suppl 1): p. S139-S147.

2. American Diabetes, A., 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care, 2019. 42(Suppl 1): p. S103-S123.

3. American Diabetes, A., 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care, 2019. 42(Suppl 1): p. S90-S102.

4. Marso, S.P., G.H. Daniels, K. Brown-Frandsen, et al., Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2016. 375(4): p. 311-22.

5. Marso, S.P., S.C. Bain, A. Consoli, et al., Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2016. 375(19): p. 1834-1844.

6. Holman, R.R., M.A. Bethel, R.J. Mentz, et al., Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2017. 377(13): p. 1228-1239.

7. Zinman, B., C. Wanner, J.M. Lachin, et al., Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2015. 373(22): p. 2117-28.

8. Neal, B., V. Perkovic, K.W. Mahaffey, et al., Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2017. 377(7): p. 644-657.

9. Dormandy, J.A., B. Charbonnel, D.J. Eckland, et al., Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet, 2005. 366(9493): p. 1279-89.

10. Singh, S., Y.K. Loke, and C.D. Furberg, Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone: a meta-analysis. JAMA, 2007. 298(10): p. 1189-95.

11. Lincoff, A.M., K. Wolski, S.J. Nicholls, et al., Pioglitazone and risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized trials. JAMA, 2007. 298(10): p. 1180-8.

12. Scirica, B.M., D.L. Bhatt, E. Braunwald, et al., Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med, 2013. 369(14): p. 1317-26.

13. American Diabetes, A., 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care, 2019. 42(Suppl 1): p. S61-S70.

14. Weiss, A., M. Boaz, Y. Beloosesky, et al., Body mass index and risk of all-cause and cardiovascular mortality in hospitalized elderly patients with diabetes mellitus. Diabet Med, 2009. 26(3): p. 253-9.

15. American Diabetes, A., 8. Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care, 2019. 42(Suppl 1): p. S81-S89.

通訊作者:賴美雲/通訊地址:嘉義縣朴子市嘉朴路西段6-7號656室
服務單位:嘉義長庚紀念醫院藥劑部/聯絡電話:(O) 05-3621000 ext 2134