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Vol. 36 No.4
Dec. 31 2020
中華民國一○九年十二月卅一日出版

癌症止痛貼片Transtec藥物介紹

 

鄭吉元1、蔡慈貞1,2
1林口長庚紀念醫院藥劑部、2新生醫護管理專科學校

摘要

全克痛(Transtec)是類鴉片藥物buprenorphine (BUP)之穿皮貼片劑,用於治療癌症疼痛。Transtec應從35µg/hr貼片開始使用,每3或4天更換新的貼片,最高劑量為52.5µg/hr,一次使用一片。在臨床治療劑量內,BUP的止痛效果無天花板效應 (ceiling effect),而呼吸抑制卻有天花板效應,如此提高了Transtec的安全性。Transtec可安全使用於腎功能不良、洗腎患者及老年人,不需進行劑量上的調整,也可安全併用morphine或oxycodone。綜合上述,Transtec在治療癌症疼痛上可提供一不錯的選擇。

關鍵字: 癌症疼痛、穿皮貼片劑、buprenorphine、cancer pain、buprenorphine transdermal patch、Transtec

壹、前言

Buprenorphine穿皮貼片劑 (buprenorphine transdermal patch,簡稱BTP) 具有類鴉片(opioid)藥物之止痛作用。在臺灣,BTP有兩個商品名:全克痛(Transtec) 和舒免疼(Sovenor)。兩者的劑量、用法、適應症及健保給付有所不同,見表一。本文將著重在Transtec治療癌症疼痛。

表一 臺灣衛福部核准的buprenorphine穿皮貼片劑1,2

貳、藥理學

Buprenorphine(BUP)為一個強效類鴉片藥物,它是μ-類鴉片受體(μ-opioid receptor,μ-OR)和ORL-1(opioid-receptor-like-1)的促效劑(agonist)3,也是κ-OR的拮抗劑(antagonist)3。雖然,BUP是μ-OR之部分促效劑,然而,在臨床治療劑量內,BUP卻具有完全的μ-OR促效作用,其併用morphine時會產生加成效果4

在臨床治療劑量內,BUP的止痛效果無天花板效應(ceiling effect),也就是說,劑量越高,止痛效果越好;然而,其呼吸抑制卻有天花板效應。人體實驗發現,靜脈注射BUP 200µg/70kg即達到呼吸抑制的天花板效應,也就是說,再往上增加劑量也不會額外增加呼吸抑制,如此提高了使用BUP的安全性3

不同類鴉片藥物的相對效價─口服morphine:BTP為1:70;fentanyl針劑─BUP針劑為0.6:0.85。因此,BTP 35µg/hr、52.5µg/hr的效價大約分別相當於每日口服morphine 60、90mg或fentanyl穿皮貼片劑(fentanyl transdermal patch,簡稱FTP)25、37.5µg/hr。

參、藥物動力學

BTP是藉由黏性聚合物基質的藥物傳遞系統(adhesive polymer-based matrix system) 控制BUP持續釋放1,因此不可剪半使用。BTP的生體可用率(bioavailability)為50%4。BUP的血漿蛋白結合率為96%,主要是與α-或β-球蛋白結合,而不是白蛋白4。約三分之二的BUP以原型由糞便排出;剩下的三分之一則主要經由肝臟進行葡萄糖醛酸化(glucuronidation)和CYP3A4代謝為沒有活性的BUP 3-glucuronide、norBUP 3-glucuronide以及低活性的norBUP,再由尿液排出4。BTP的排除半衰期約25-27小時4;其開始作用時間為12-24小時,作用持續時間為3天6

肆、比較buprenorphine和其他類鴉片藥物的安全性

比較不同的類鴉片藥物,由於BUP之特殊的藥理作用機制,使得它具有高安全性,見表二。

不同於其他的類鴉片藥物,BUP不會誘導μ-OR內化(internalization),也就是說,BUP不會導致μ-OR的流失;相反地,一項體外研究顯示,BUP反而會使得μ-OR的數目增加10%。然而,fentanyl和morphine會使得μ-OR的數目分別減少35%和9%,這個現象可說明為何BUP不易產生藥物耐受性4。一回溯性試驗發現,癌症病人使用Transtec,相較於FTP,前者在至少3個月的治療期間有50%的患者可維持相同劑量,但是FTP只有26.2%,兩者在統計學上有顯著差異(p<0.05)8。換言之,使用FTP者,其中有超過七成的患者,在治療期間必須調高劑量才能有效止痛。

痛覺過度(hyperalgesia)是指疼痛感放大增強,其機轉和疼痛傳導路徑的中樞敏感化 (central sensitization)有關9。神經痛(neuropathic pain)也和此機轉相關4。由於BUP可經由活化ORL-1和拮抗κ-OR來抑制中樞敏感化,如此可以防止痛覺過度的發生以及治療神經痛4,7

長期使用類鴉片藥物可能會造成性腺功能低下症,使得病人出現性慾和性功能下降、疲倦、情緒障礙、肌肉消瘦、骨質疏鬆。類鴉片藥物中,BUP不太會影響性腺,可能和其拮抗κ-OR有關3

由於BUP的藥物動力學特性 (見上述),使得在類鴉片藥物中,BUP是唯一可以不需調整劑量用於腎功能不良與洗腎患者10

表二 比較buprenorphine和其他類鴉片藥物的安全性7

伍、Transtec治療癌症疼痛之臨床應用

許多研究結果顯示,Transtec可以有效幫助癌症病人長期穩定止痛、改善睡眠品質,其成效優於口服morphine和FTP4,11。病人對Transtec的接受度也比FTP高,這與Transtec在治療期間不常需要調整劑量、可安全用於腎功能不良者及老年人且可緩解神經痛有關11

研究顯示,對於之前使用FTP無法達到有效止痛者,經轉換為Transtec後,疼痛可得到緩解11。此外,對於覺得口服類鴉片藥物不方便的病人或是無法口服藥物的癌症患者,Transtec亦可提供一個不錯的選項。

Transtec是屬於長效類鴉片劑型,因此不建議一開始就使用它。根據臺灣疼痛醫學會和臺灣癌症安寧緩和醫學會共同制定的「2019年癌症疼痛之藥物治療指引」中指出:癌症疼痛藥物治療原則是先使用3天短效型類鴉片藥物後轉換為長效劑型12。對於初次使用類鴉片藥物的病人不適合一開始就以長效型的強效性類鴉片藥物控制急性疼痛,而是應該選擇適當劑量之短效型類鴉片藥物作為起始治療12

陸、Transtec臨床使用注意事項

Transtec在國內屬於第三級管制藥品,可自原廠採購;而morphine、FTP則屬於第二級管制藥品,需要向管制藥品管理局購買。

Transtec的用法用量見表一。使用第一片Transtec後,止痛效果評估應在24小時後進行。在轉換使用Transtec後的前12小時期間,應繼續使用先前相同劑量之止痛藥物 (除經皮吸收之類鴉片藥物外),並在隨後的12小時期間依需要給予適當救援止痛藥物1

Transtec應黏貼在無刺激不適之乾淨、無毛髮、表面平坦的皮膚,不可黏貼在有大傷疤的皮膚部位。Transtec從包裝袋中取出後必須立即黏貼,在撕除最外層的貼箔紙後,應以手掌將Transtec緊壓在黏貼部位大約30秒。Transtec不會受泡澡、淋浴或游泳影響,但不可暴露於高熱 (例如:蒸汽浴、紅外線照射)。Transtec持續黏貼最多4天。在移除前一片Trantec後,新的Transtec應黏貼在不同的皮膚部位;相同的皮膚位置至少需相隔三週才可再黏貼新的Transtec。

Transtec的副作用大多為輕至中度,因副作用而停止使用的比例低4。綜合三個Transtec第三期隨機分配研究發現,大於5%的副作用有局部黏貼部位出現紅斑(26.6%)和搔癢(23.2%)、噁心(16.7%)、嘔吐(9.3%)、暈眩(6.8%)、疲倦(5.6%)、便秘(5.3%)4

Transtec的禁忌症包括:對主成分BUP或任何其他賦形劑過敏者、對類鴉片藥物有依賴性之患者,以及作為麻醉藥物戒斷治療使用者;呼吸中樞與功能嚴重不全或可能有此轉變之狀況者、正在接受或曾於前兩週內接受單胺氧化酶抑制劑(monoamine oxidase inhibitors,MAOIs)治療之患者、重症肌無力病人、震顫性譫妄(delirium tremens)病人、懷孕婦女1

Transtec與其他藥物的交互作用鮮少有臨床意義,其中只有併用MAOIs是禁忌,以及盡量避免併用benzodiazepines類藥物(例如:diazepam、lorazepam、alprazolam)1。試驗顯示,benzodiazepines與BUP合併使用會改變BUP對於呼吸抑制的天花板效應,而導致明顯的呼吸抑制;因此,應告知病人若無醫師指示,不可同時使用benzodiazepines與Transtec1

柒、結論

不同於目前廣泛使用的類鴉片藥物,Transtec有其獨特的作用機轉、藥理學特性、藥物動力學優點、安全性佳以及臨床使用方便,因此Transtec在治療癌症疼痛上可提供一不錯的選擇。

 

Transtec: A Transdermal Patch for Cancer Pain

Chi-Yuan Cheng1, Tzu-Cheng Tsai1,2

1Department of Pharmacy, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou
2Department of Long Term Care, Hsin Sheng Junior College of Medical Care and
Management

Abstract

Transtec is a buprenorphine (BUP) transdermal patch to treat cancer pain. Transtec should start with the dose of 35µg/hr and change every 3 or 4 days. The maximum dose of Transtec is one patch of 52.5µg/hr. Buprenorphine, at clinical doses, shows a ceiling effect for respiratory depression, but not for analgesia; therefore, Transtec has superior safety. Transtec can be safely used in patients with renal dysfunction, dialysis patients and elderly without any dose adjustment, and also can be safely co-administered with morphine or oxycodone. In conclusion, Transtec can be regarded as a good option in the treatment of cancer pain.

參考資料:

1. 全克痛穿皮貼片劑仿單. 民107年4月30日,取自: https://www.fda.gov.tw/MLMS/H0001D3.aspx?LicId=52026935

2. 舒免疼穿皮貼片劑仿單. 民107年4月30日,取自:https://www.fda.gov.tw/MLMS/H0001D3.aspx?LicId=52026280

3. Foster B, Twycross R, Mihalyo MJ, et al: Buprenorphine. J Pain Symptom Manage 2013;45:939-49.

4. Kress HG: Clinical update on the pharmacology, efficacy and safety of transdermal buprenorphine. Eur J Pain 2009;13:219-30.

5. Mercadante S, Casuccio A, Tirelli W, et al: Equipotent doses to switch from high doses of opioids to transdermal buprenorphine. Support Care Cancer 2009;17:715-8.

6. Sorge J, Sittl R: Transdermal buprenorphine in the treatment of chronic pain: results of a phase III, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Ther 2004;26:1808-20.

7. Khanna IK, Pillarisetti S: Buprenorphine - an attractive opioid with underutilized potential in treatment of chronic pain. J Pain Res 2015;8:859-70.

8. Sittl R, Nuijten M, Poulsen Nautrup B: Patterns of dosage changes with transdermal buprenorphine and transdermal fentanyl for the treatment of noncancer and cancer pain: a retrospective data analysis in Germany. Clin Ther 2006;28:1144-54.

9. Pergolizzi J, Aloisi AM, Dahan A, et al: Current knowledge of buprenorphine and its unique pharmacological profile. Pain Pract 2010;10:428-50.

10. Böger RH: Renal impairment: a challenge for opioid treatment? The role of buprenorphine. Palliat Med 2006;20 Suppl 1:s17-23.

11. Ahn JS, Lin J, Ogawa S, et al: Transdermal buprenorphine and fentanyl patches in cancer pain: a network systematic review. J Pain Res 2017;10:1963-72.

12. 癌症疼痛之藥物治療指引. 2019; pp26-27,取自:
https://www.wecare.org.tw/?page_id=6658

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