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Vol. 36 No.4
Dec. 31 2020
中華民國一○九年十二月卅一日出版

Glyxambi對處方模式的影響與療效評估

 

江文心、廖淑眉、王春玉
新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院藥劑部

摘要

研究目的:本研究目的在探討處方新機轉複方口服降血糖藥glyxambi(每錠含25mg empagliflozin及5mg linagliptin)對病人服用的降血糖藥及血糖控制的影響,並評估其用藥合理性。

研究方法:本研究為回溯性病歷回顧研究,透過本醫學中心醫囑電腦系統資料庫篩選2019年1月至2019年6月間,初次醫囑glyxambi的第二型糖尿病病人,回溯病人特性、醫囑降血糖藥及相關生化檢驗數據,藉此探討使用glyxambi對病人服用的降血糖藥種類、每日服藥顆數(醫師的處方模式)及血糖控制的影響,並評估其用藥合理性。

研究結果:本研究共收納132名第二型糖尿病且初次醫囑glyxambi的病人,在醫師處方調整部分,可以觀察到收納的多數病人(47.7%)除了轉換為glyxambi外,也同步調整其他口服降血糖藥,其中以停用thiazolidinedione(TZD)的占比最高(36.5%)。由DPP4i(dipeptidyl peptidase-4 inhibitor)或SGLT2i(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor)其中任一種單方改glyxambi,且三個月後續用的病人共55位(41.7%),相較於原本就同時併用DPP4i及SGLT2i單方(其中之一自費),後來轉glyxambi的9位(6.8%)為多,顯示藥品需自費的確影響了病人的用藥意願及醫師的處方模式。在處方合理性部分,4位病人eGFR<45mL /min /1.73m2及1位病人HbA1c已達標仍加藥,被判定為不合理處方。在療效部分,比較處方調整前後,HbA1c平均值有達統計上的顯著差異(-1.1%, paired T-test p<0.0001)。此外,服藥平均顆數由4.9顆降低為4.4顆、降血糖藥平均種類數由3.4種增加為4.1種。

結論:本研究顯示複方藥物glyxambi能在增加病人服用降血糖藥種類的同時,又能減少病人服藥顆數,並顯著降低病人的HbA1c。將glyxambi納入健保給付的確能改善病人的用藥及醫師的處方模式,使其更符合國際上治療指引的建議。

關鍵字: glyxambi、回溯性病歷回顧研究、複方口服降血糖藥、retrospective chart review study、oral antidiabetic fixed-dose combination tablet

壹、前言

根據國際糖尿病聯盟 (International Diabetes Federarion, IDF) 的統計資料1,在2019年全世界20-79歲的50億成年人口中,糖尿病盛行率為9.3%,相當於4億6千3百多萬人,醫療保健支出至少7千6百億美元,並造成約420萬人死於糖尿病。且根據 IDF的預估,2045年全球糖尿病盛行率將增加至10.9%,西太平洋地區的盛行率也將來到11.8%,屆時將大大增加全球糖尿病的醫療預算負擔及併發症造成的死亡與傷殘。雖然小血管併發症發生率能夠透過良好的血糖控制來降低,但大血管併發症卻無法同樣獲益,甚至還可能因為使用不適當的降血糖藥物提高心血管風險。所幸透過新藥的研發與研究實證,已證實某些SGLT2i及GLP-1 RA(glucagon-like peptide-1 receptor agonist)對於HbA1C>7%且有心血管疾病的病人有助益,因此,ADA/EASD(American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes)共同發表的第二型糖尿病治療共識2,建議若病人有ASCVD(Atherosclerotic cardiovascular disease)伴隨心衰竭或有CKD等共病症,當使用metformin後A1C仍未達標,若eGFR合適,應使用有實證能降低心衰竭或減少CKD惡化的SGLT2i(如:empagliflozin、 canagliflozin),或選用具心血管助益實證的GLP-1 RA(如:liraglutide、dulaglutide)。若仍無法達標,在未使用GLP-1 RA的情況下,則可再加上DPP4i;若已使用複方或多重降血糖藥物治療且HbA1c已達標,仍應考慮將其一藥物換成具有心血管助益的SGLT2i或GLP-1 RA。但除了藥物種類會影響治療成效外,不可諱言,病人的用藥依順性是更大的問題,病人認為藥物療效不佳、害怕低血糖等副作用、使用上過於複雜、對注射劑型的恐懼或擔心吃太多藥都是造成依順性不佳的可能原因。當治療結果未達標,若缺乏更多正向誘因,要加藥或改變治療計畫往往相當困難,加上健保給付規定限制(SGLT2i與DPP4i及其複方製劑宜二種擇一種使用),都成為擬定理想治療計劃的重重限制。

Glyxambi在耐受良好的病人建議劑量可調整為25mg empagliflozin/5mg linagliptin QD,早上空腹或隨餐服用,在eGFR大於等於45mL/min/1.73m2的病人,無需調整劑量;但因empagliflozin的降血糖效益會隨著病人腎功能降低而減弱,並且體液容積減少及泌尿道感染等風險會隨腎功能惡化而提高,若eGFR<45mL/min/1.73m2,不建議使用glyxambi,而eGFR<30mL/min/1.73m2的病人應該禁用3

貳、研究目的

Glyxambi是第一個在國內上市的SGLT2i與DPP4i複方口服降血糖藥,除了讓有併用上述兩類藥物的病人符合健保給付規範而不必自費外,此複方含對心血管有助益的SGLT2i、顆粒小,再加上能減少服藥顆數的優點,預計能增加病人用藥順從性。因受限於健保給付規範,SGLT2i與DPP4i常常需擇一自費,可能導致併用兩者的病人數偏低,預期本複方藥納入健保給付將改變醫師的處方行為,使病人的用藥更符合國際上治療指引的建議。但現實狀況下,glyxambi對病人降血糖藥種類、每日服藥顆數及血糖控制成效的影響仍屬未知,本研究將就此進行探討;另外,本研究也將依第二型糖尿病治療指引,來評估轉換本複方藥物的病人之用藥合理性。

參、研究方法

本研究為回溯性病歷回顧研究(retrospective chart review study),透過本醫學中心醫囑電腦系統資料庫篩選2019年1月至2019年6月期間符合下列條件的受試者病歷號:(一)第二型糖尿病,(二)初次醫囑glyxambi。再逐一調閱病歷查閱下列資料:年齡、性別、醫囑降血糖藥、頻次、劑量、HbA1c、eGFR;醫囑藥物資料收集期間為病人開始醫囑glyxambi的前三個月至初次醫囑後至少三個月的資料,若醫囑glyxambi前三個月內曾調整降血糖藥,或評估病人未定期服藥或回診,則不納入;HbA1c等檢驗數值採用初次醫囑glyxambi前最近一次數值為基準值,另採計醫囑兩個月後的第一次檢驗數值,來評估處方改變後血糖控制成效。

研究結果使用Microsoft Excel 2016進行資料建檔與描述性統計分析、SPSS統計軟體英文版第25版進行推論性統計分析。描述性統計部分,性別及處方調整模式以百分比來描述比例;年齡、每日口服降血糖藥種類數及顆粒數、HbA1c等以平均值(mean)及標準差(standard deviation)描述。在推論性統計部分,以配對T檢定(paired-T test)比較前後HbA1c平均值,以上檢定採雙尾,p值小於0.05視為統計上顯著差異。

肆、研究結果

自2019年1月至2019年6月期間共有153名第二型糖尿病人初次醫囑glyxambi,但其中7名用藥記錄不完整、3名回診忘抽血、7名個案服藥不規則,4名個案服藥未滿兩個月就停用,因此予以排除,最終收納132名第二型糖尿病且初次醫囑glyxambi病人,其中男性79名(59.8%)、女性53名(40.2%),平均年齡61.2歲(標準差10.9歲),依照藥物轉換模式分為五組(圖一)。

圖一 藥物轉換模式分佈

第一組病人在原處方直接增加glyxambi共2位(1.5%),其HbA1c分別為9.5%與12.4%,但後者eGFR 35.1mL/min/1.73m2,在eGFR<45mL/min/1.73m2,不建議使用glyxambi,因此判斷後者為不合理處方,該病人於三個月後回診時因eGFR<30mL /min/1.73m2而停用SGLT2i,另一位續用。第二組病人是由empagliflozin或其他SGLT2i轉glyxambi共35位(26.5%),其中一位病人HbA1c 6.4%(<7%已達標),判斷為不合理處方,另有2位病人三個月後停用SGLT2i,其餘續用。第三組病人由linagliptin或其他DPP4i轉glyxambi共23位(17.4%),其中一位病人eGFR 38.2mL/min/1.73m2,不建議使用glyxambi,判斷為不合理處方,另外,在三個月後有一名病人停用SGLT2i,其餘續用。第四組病人由DPP4i及SGLT2i單方轉glyxambi共9位(6.8%),三個月後仍續用。

第五組病人除了上述轉換外同時也調整其他口服降血糖藥物共63位(47.7%),其中23位病人(36.5%)同時停用TZD、17位病人(27%)停用α-glucosidase抑制劑、2位病人(3.2%)停用victoza及1位病人(1.6%)停用sulfonylurea(SU)(圖二),其中兩位病人eGFR分別為36.5及41.7mL/min/1.73m2,不建議開始使用SGLT2i,判斷為不合理處方。

圖二 同時調整其他口服降血糖藥物的病人(第五組:共63位)藥物種類異動

以上五組追蹤三個月後,共15位病人(11.4%)停用glyxambi,其中10位(66.7%)停用其中的SGLT2i、3位(20%)停用其中的DPP4i、2位(13.3%)停用原本直接加上的glyxambi且未再併用任何同機轉藥物。

比較加上glyxambi及伴隨之處方內容調整的前後HbA1c、服藥顆粒數與降血糖藥種類(依作用機轉)平均值差異,處方調整前HbA1c平均值為9.6%(標準差1.2%)、服藥顆數平均4.9顆、降血糖藥種類平均3.4種,處方調整後HbA1c平均值為8.5%(標準差1.2%)達統計上顯著差異(-1.1%, paired T-test p<0.0001),此外,服藥顆數降低為平均4.4顆、降血糖藥種類增加為平均4.1種。

伍、討論

本研究透過回溯性病歷回顧,探討glyxambi對病人降血糖藥種類、每日口服降血糖藥顆數及血糖控制成效的影響,並評估用藥合理性。結果可以觀察到收納的多數病人(47.7%)除了轉換為glyxambi外,也同步調整其他口服降血糖藥,其中以同時停用TZD的占比最高(36.5%),其次則為停用α-glucosidase抑制劑(27%),可見兩者在臨床的角色漸漸退居後線,與國際糖尿病治療指引建議相符。由DPP4i或SGLT2i其中任一種單方轉glyxambi,且三個月後續用的病人共55位(41.7%),相較於原本就同時併用DPP4i及SGLT2i單方(其中之一需自費)後來轉glyxambi的9位(6.8%)為多,可見藥品需自費的確影響了病人的用藥意願及醫師的處方模式,glyxambi納入健保給付的確使病人用藥更符合國際上治療指引的建議。值得注意的是,轉glyxambi三個月後,停用其中SGLT2i的病人比例偏高,這可能與eGFR<30mL/min/1.73m2建議停用SGLT2i,或SGLT2i可能與增加生殖泌尿道感染風險有關,但本研究並無進一步探究病人停藥原因,故無法定論。

陸、結論

本研究顯示複方藥物glyxambi能在增加病人服用降血糖藥種類同時又能減少病人服藥顆數,並能顯著降低病人的HbA1c。將glyxambi納入健保給付的確能改善病人的用藥意願及醫師的處方模式,使病人用藥更符合國際上治療指引的建議。因病人腎功能不良會降低empagliflozin療效並增加副作用,若eGFR<45mL/min/1.73m2,不建議使用glyxambi。

*本病歷回溯性研究已獲人體試驗委員會審核通過。

 

Explore the Impact of Glyxambi on Prescription Patterns and Treatment Outcomes

Wen-Hsin Chiang, Shu-Mei Liao, Chun-Yu Wang

Department of Pharmacy, Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital

Abstract

To explore the effect of the prescription oral antidiabetic fixed-dose combination tablet (glyxambi) on the type and quantity of antidiabetic drugs taken by patients and the effectiveness of blood glucose control, and to evaluate the rationality of medication.

Method

This study is a retrospective chart review research. Through the medical system database of the medical center, the type 2 diabetes patients who prescribe glyxambi for the first time were screened, and the patient characteristics, the contents of the antidiabetic drugs and related biochemical test data were reviewed.

Result

A total of 132 patients were enrolled in the study. It can be observed that the majority of patients (47.7%) who are admitted have also adjusted other oral antidiabetic drugs in addition to glyxambi. Among them, the highest proportion (36.5%) was to stop using TZD. 55 patients were converted from DPP4i or SGLT2i to glyxambi. However, the number of patients who originally used DPP4i and SGLT2i (one of which was self-funded) converted to glyxambi is only 9. It shows that paying for the medicine does affect the patient's willingness to use medicine and the prescription mode of the doctor. After the adjustment of the prescription content, the mean change from baseline in HbA1c was -1.1%(paired T-test p<0.0001).The average number of drug tablets decreased from 4.9 to 4.4, and the average number of antidiabetic drug types increased from 3.4 to 4.1.

Conclusion

Glyxambi can reduce not only the number of drug tablets taken by patients, but also the patient's HbA1c. Incorporating glyxambi into health care benefits does improve the patient's willingness to use medication and the prescription pattern of the physician, and makes it more in line with international recommendations for treatment guidelines.

參考資料:

1. IDF. IDF DIABETES ATLAS Ninth edition 2019. Available from https://www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas.html First accessed November 21, 2019.

2. Melanie J. Davies, David A. D’Alessio, Judith Fradkin, et al: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018 Sep; dci180033.

3. Glyxambi (empagliflozin/linagliptin) [prescribing information]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc; July 2019.

通訊作者:江文心/通訊地址:台北市士林區文昌路95號新光醫院藥劑部
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