老人的抗生素治療風險探討
張鳳仙
台中榮民總醫院嘉義分院藥劑科
摘要
抗生素治療已很進步，但感染性疾病仍是主要影響老人死亡率的一種，大於65歲的病人因為感染而死亡的人數約占三分之一1，所以抗生素的治療將影響這群人的存活率，而老人感染後的診斷和藥物治療就非常重要。 本文探討了其中的一些問題，並提供了研究數據和資源，以幫助醫療人員解決這些困擾。
關鍵字： 抗生素Antibiotic、藥物不良事件、Adverse Drug Event (ADE)
壹、前言
儘管抗生素治療已很進步，但感染性疾病仍是主要影響老人死亡率的一種，大於65歲的病人因為感染而死亡的人數約占三分之一1，所以抗生素的治療將影響這群人的存活率，而老人感染後的診斷和藥物治療就非常重要。最近有一個研究顯示，女性老人如果長期使用抗生素，會增加死亡率的風險，尤其是心血管疾病患者，這篇研究以60歲以上女性37,516人為對象，統計從2004到2012年的資料，而這些人都沒有心血管疾病及癌症病史。研究發現服用超過2個月或更久時間的抗生素，增加了27%死亡風險，而心血管死亡風險也比沒有服用抗生素者增加了57%2。可能原因有三點：一為抗生素的治療可能延長心臟QT間距，增加心律不整的機會，二抗生素可能刺激和活化巨噬細胞增生，進而增加動脈硬化風險，三長期使用抗生素改變腸道細菌生態，增加腸道細菌代謝副產物，刺激血小板活化，增加血栓形成風險2。本文探討了其中的一些問題，並提供了研究數據和資源，以幫助醫療人員解決這些困擾。
貳、感染風險
感染與我們的免疫系統息息相關，免疫功能又受我們的年齡影響，衰老通常讓免疫系統有輕度至中度的變化， 隨著人們年齡的增長，老人會增加感染風險的原因如表一。舉例來說，肺炎和尿道感染老人發生機率非常高，尤其是無法自我照顧的老人。發病時可能會沒有發燒和咳嗽等典型症狀，只有微妙非典型的表現，如全身無力或食慾不振，或者患者可能表現出精神狀態的改變或輕度不適，作為感染的唯一臨床症狀，照護者應提高警覺。而表一中藥物誘導的免疫問題被認為是可逆的，應在對老年患者進行評估時予以認真考量。
表一 疾病本身的併發症因年齡和藥物可能增加感染的危險1
老人預防感染的策略應考慮預期壽命長短和預防接種疫苗的時間3。重視以人為本的預防和篩檢方法，必須注意患者的價值觀和日常生活環境，討論出屬於病人的益處和危害。特別是應關注照護中心的感染控制監測，以降低無法自我照顧者的傷害。
抗生素過度使用可能增加風險如下：
(1) 增加心律不整機會。
(2) 長期使用抗生素，會延長心臟QT間距，增加死亡率。
(3) 刺激活化巨嗜細胞增生，增加動脈硬化風險。
(4) 改變腸道細菌生態增加下痢，引發Clostridium difficile 增生(表二)4 。
表二 與Clostridium difficile相關的抗生素4
參、抗生素ADE文獻回顧
最近，研究人員從美國的大型綜合性國家醫療保健系統中進行了全面的藥物不良事件(Adverse Drug Event,ADE）數據評估6。提供各年齡階段ADE的情況，依發病率，嚴重程度和相關的致病因子等等。資料分析顯示年齡和不良事件之間的非線性關係，ADE事件在60〜69歲達到頂峰。該研究是對484,351名ADE的回顧性數據庫評估，與年輕患者相比，老人的嚴重ADE發生率更高。值得注意的是，通常與ADE相關的藥物傾向於精神疾病用藥和年輕患者的疼痛治療，以及用於治療老年患者慢性疾病的藥物。而抗生素也在名單內，依據年齡區分前20名ADE主要懷疑的抗生素如表三和表四。
表三 老年人依據年齡區分ADE主要懷疑抗生素前20名6
表四 老年人依據年齡區分嚴重ADE主要懷疑抗生素前20名6
藥師應了解，抗生素使用於治療慢性病的老年人比年輕人有更多ADE。
肆、老人抗生素治療原則
我們說老人抗生素治療原則「start low, go slow」5，但這原則不應該用於患者嚴重感染的初始抗生素劑量，其中更重要的是有效治療的時間。如果腎功能或肝功能必須調整抗生素的劑量，應該先考慮的是，提供完整的初始抗生素劑量是很重要的5。
隨著老年人口增加住在安養院和護理之家的人越來越多，這些護理之家居民大多衰老多病且抵抗力差，這些老人常常從醫院帶著抗藥菌種進入侷限的空間，加上病弱，導致抗藥性菌移生。當嚴重感染如發燒或譫妄發生時，有效地教育病人正確服用抗生素是藥師的責任9。
慢性無症狀性菌尿在長期護理環境中很常見，患病率高達50％7。在沒有局部UTI症狀（即頻尿，尿急，排尿困難）的情況下，確定患者症狀是否由UTI引起的陽性尿液培養的可信度是有限的8。對於老人的無症狀菌尿（如無症狀的菌落），是必須謹慎評估培養的樣品， 為了避免誤導結果，應避免從擦拭的皮膚或從長期留置的導尿管中取出尿液的樣品。在有明顯益處的臨床條件下才使用抗生素，避免不必要的抗生素5。
關於藥物治療計劃，須使患者服用的抗生素處方保持有效性5。某些因素可能會改變治療結果，對於提高藥物依從性的措施是很重要的。
藥師的角色：
1. 檢視處方是否合理，有無重複用藥和藥物交互作用。
2. 檢視抗生素用法、服藥頻率、劑量和天數是否適當，是否有依肝腎功能調整劑量。
3. 提供醫療人員正確給藥途徑、配置和保存方法。
4. 病人生活和飲食習慣配合服藥計劃。
5. 告知病人藥品副作用和如何預防處理。
6. 通報藥物不良反應並記錄於病歷中。
7. 教導病人或照護者關於抗生素的相關知識。
8. 提供藥物諮詢服務。
9. 請家人或照顧者監控病人服藥。
10. 考量藥品成本，應在病人負擔能力範圍內。
偏鄉地區的老年醫療服務提供者面對的患有多重慢性病的患者非常多。藥師應該意識到，並在提供醫療時考慮到居住在偏鄉地區的老人殘疾和貧困率很高， 這些因素增加了不健康結果的風險。為解決這一需求並增加偏鄉老人獲得醫療服務的機會，藥師應把握有意義的機會，為需要持續全面藥物治療的人群提供服務，並積極與其他老年醫療保健團隊成員和提供者合作。
伍、結論
針對老年人口越來越多的我們，藥師藉由認識特殊族群老人感染的非典型表現，如可能沒有發燒和咳嗽等典型症狀，只有微妙非典型的表現像全身無力或食慾不振或表現出精神狀態的改變或輕度不適等等，應提高警覺。再者，則應針對最常被報導引起ADE的抗生素進行管理，如此可快速察覺出使用抗生素的的不良反應，並依據培養結果和醫療準則，遵循提高藥物依從性的指導原則，可以有效地解決這些易受傷害的老人治療感染時的挑戰。
Discussion on the risk of antibiotic treatment for the elderly
Feng-Hsien Chang
Chiayi Branch, Taichung Veterans General Hospital
Abstract
Infectious diseases continue to be a major cause of mortality in older adults, accounting for one-third of all deaths in people aged 65 years and older, despite advances in antibiotic therapy.Special challenges arise when managing infections in older adults, owing to nuances of diagnosis and medication therapy.
By maintaining an awareness of atypical presentations of infections in older adults, the antibiotics most often reported as suspects in causing ADEs, practicing culture stewardship, and following guidelines to improve medication adherence, pharmacists may effectively manage the challenges of treating infections in this vulnerable patient population.
參考資料：
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9. Common infections in older adults. November 22, 2013. ASC Communications. www.beckershospitalreview.com/quality/6-essential-elements-for-medication-adherence-programs.html?tmpl=component&print=1&layout=default. Accessed March 22, 2019.
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