跨團隊結合資訊優化管制藥品管理
魏菀葶1、賴永融1、張雅嵐1、李建瑩2
1中山醫學大學附設醫院藥劑科、2中山醫學大學醫學系
摘要
Fentanyl buccal soluble films (Painkyl®）口頰溶片為目前癌症突發性疼痛(breakthrough pain BTP)的最佳選擇，惟明確禁用於類鴉片藥物不耐病人及急性或術後疼痛之處置。為達到該藥品使用之精準適當使用，緣進行資訊系統管控，藉以提升病人之用藥安全。
本研究針對醫師開立Fentanyl 口頰溶片(Painkyl®）處方時設定管控視窗，提示：適應症及用法用量提示醫師，必須符合用於癌症病人突發性疼痛且正在使用鴉片類藥物並具耐受性者，並進行資訊管控措施系統實施前後的效益評估。
實施後口頰溶片(Painkyl®）使用人次明顯減少(由62人次/月降為46人次/月)，使用量亦由2241片/月降為1560片/月，同時精簡疑義醫囑流程，減少病人候藥時間，避免醫師開立不適當處方，並節省整體藥費。
關鍵字： Fentanyl、突發性疼痛、管制藥品管理、breakthrough pain、management of controlled drugs
壹、 前言
隨著癌症的病程進展，疼痛是最普遍出現的症狀之一1，癌症突發性疼痛 (breakthrough pain)2 又是其中較難處理的疼痛。突發性癌症疼痛是指某一些病人服用止痛藥物，其慢性疼痛已經獲得長期穩定的控制後，還會出現短暫加劇之疼痛。在Davies等人於2009年發表的文獻中建議並歸納出了三個問題，若回答皆為「是」，就極有可能為突發性疼痛。(1)病患是否患有慢性疼痛？(2)病患之慢性疼痛是否已獲得控制？(3)病患是否有經歷過其他短暫且劇烈的疼痛3？因疼痛屬於個人感受，個體之主觀感覺差異非常大，突發性疼痛的疼痛最高峰可能在幾秒鐘至幾分鐘內就發生，而其疼痛的時間可能長達30分鐘至一個鐘頭。而針對突發性癌症疼痛短暫、突發的特性，最適當的藥物須具備作用快速、代謝迅速（半衰期短，不易蓄積毒性）、副作用少、具良好耐受性、容易且方便使用等特點4，因此，目前Fentanyl buccal soluble films (Painkyl®）口頰溶片為突發性癌痛的最佳選擇。美國 FDA 於 2009 年核准上市，台灣也在 2013年6月取得藥品許可證，核准的適應症為用於癌症病患突發性疼痛的處置。
Painkyl®是一種貼附在口腔黏膜，可在口腔溶解的雙層方形片狀藥物，運用了生物可溶性黏膜黏附雙層釋放技術，以水溶性聚合物為其薄膜層的組成成分，其雙層構造由一粉紅色生物黏著劑層和一白色非活性層構成，粉紅色生物黏著劑層含有藥物檸檬酸吩坦尼（Fentanyl citrate），此層於給藥時黏附至濕潤的頰內口腔黏膜上，經由口腔黏膜再直接吸收進入血液循環，白色非活性層則能隔絕唾液，避免唾液與生物黏著劑層接觸，減少藥物釋放至唾液中，讓藥物自腸道中吸收，有助於口腔黏膜對吩坦尼吸收達到最佳化。
Painkyl®貼上口腔黏膜後，15 分鐘內可顯著有效地降低病患的突發性疼痛，效果可達 1 個小時，且貼片約在 15～30 分鐘內在口腔中完全溶散，提供癌症病患發生突發性癌痛時，使用的方便性及有效性5。適用對象限於18歲（含）以上正在使用類鴉片藥物治療其潛在持續性癌疼痛並對類鴉片藥物具耐受性者。類鴉片藥物可耐病患定義為：已使用口服嗎啡（morphine） 60 毫克/日、或經皮吩坦尼（fentanyl） 25 微克/小時、或口服羥可酮（oxycodone） 30 毫克/日、或口服氫嗎啡酮（hydromorphone） 8 毫克/日、或口服羥嗎啡酮（oxymorphone）25 毫克/日或其他等止痛劑量之類鴉片藥物達一星期（含）以上。
仿單載示適應症：
1. 服用Fentanyl Painkyl®的病患仍需維持使用日夜連續型(around-the-clock)類鴉片藥物。
2. 禁止使用於類鴉片藥物不耐病患，因為未長期使用類鴉片藥物之病患使用Painkyl®可能因此發生威脅性命之呼吸抑制。因此Painkyl®禁用於急性或術後疼痛之處置，包含頭痛/偏頭痛、牙痛或急診環境下使用。
3. Painkyl®應使用於可耐受類鴉片藥物的癌症病患之照護，且僅可由通曉且專精於使用類鴉片第二級管制藥物治療癌疼痛的醫護專業人員所運用。
貳、 目的
因Fentanyl buccal soluble films (Painkyl®）口頰溶片適用於癌症病人突發性疼痛且正在使用鴉片類藥物並具耐受性者(指每天使用相當於口服嗎啡60 毫克的鴉片類藥物達一星期)，因此對於未使用過鴉片類藥物者，容易有呼吸抑制之副作用，嚴重者有致命之案例報告，因為有呼吸抑制的風險，Fentanyl Painkyl®口頰溶片禁用於類鴉片藥物不耐病人及急性或術後疼痛之處置。目的係為達到Fentanyl Painkyl®口頰溶片精準使用之適當性，進而提升病人之用藥安全。
參、 方法與材料
醫院自2015年7月開始進用Painkyl®，用量一直有增加趨勢，期間發現醫師開立頻率不符合藥物正常使用頻率，此為管制藥品管理委員會第一次介入。2017年後，用量突然大增，因此，再次介入，統計 2015年 7 月至 2017年 6 月區間有開立 Painkyl®之門診處方，分析項目包含Painkyl®使用適應症、劑量/頻次、開立科別等。
檢視處方之後發現部分醫囑並未符合適應症，僅能由調劑藥師主動篩選並告知處方醫師修改，期間常遇醫師藥師必須費時溝通，不僅使病人久候，也嚴重影響醫藥病關係；且由藥師主動篩選的情況下，仍會常出現醫師開立有誤，藥師遺漏的情況，為維護病人用藥安全，因此緊急聯絡藥劑科主任及管制藥品管理委員會主委，提案管制藥品管理委員會討論，擬定下列改善策略。
1. 先針對使用頻次作設定
經藥劑科主管、管制藥品管理委員會主委、院長同意後，藥劑科即時於2015 年 11 月 10 日將Painkyl®頻次於醫囑開立時，限定為 PRN，監測至今無相同事件再發生。
2. 設定處方資訊系統管控視窗(圖一)提示處方醫師，必須符合用於癌症病人突發性疼痛且正在使用鴉片類藥物並具耐受性者(如:每天使用相當於口服嗎啡60毫克的鴉片類藥物達一星期)。
圖一 Fentanyl Painkyl®管控視窗
並彙集2017年1月至2018年5月開立該藥品處方及提示視窗使用資料，進行處方適當性評估並比較實施前後平均使用量之差異。
肆、結果
為了避免醫師不適當處方與加強醫療風險之管理，確保病人用藥安全，進行改善措施後，後續成效如下:
一、統計期間自2016下半年至2018下半年：介入管控措施後， Painkyl®使用量漸趨平緩，且符合規範。
二、管控措施介入後，改善Painkyl®疑義醫囑流程(圖二)，進而減少病人候藥時間以及提升醫藥關係。
圖二 Fentanyl Painkyl®疑義醫囑流程精簡，病人候藥時間減少
三、統計期間自2017年12月至2018年5月(新增Painkyl®管控措施後)，研究期間醫師開立筆數共815筆，其中有29筆醫囑在視窗提示使用規範後取消，藥師實際調劑筆數786筆，進一步分析錯誤資料，未同時使用類鴉片藥物或使用量不足的醫囑共45筆(5.5%)。
四、統計區間自2017年1月至2018年5月，分析管制視窗介入前後Painkyl®使用量，2017年9月系統實施系統管控與藥師審核介入，由於2017年8月至9月食品藥物管理署缺貨，管控介入前統計區間為2017年1至6月，介入後統計區間為2017年10月至2018年5月。介入前後全院總量分別為13447片(2241片/月)、14045片(1560片/月)(p=0.034)；門診使用人數分別為99人、91人(p=0.009)；門診使用人次分別為372人次(62人次/月)、372人次(46人次/月) (p=0.008)。
伍、 討論與結論
在未符合使用規範的情況下使用Fentanyl buccal soluble films (Painkyl®）口頰溶片，可能會危害病人的用藥安全。以往僅能由藥師以人工方式比對醫囑是否符合使用規範，相當耗時且沒效率。目前配合資訊系統的提示視窗，可在醫囑開立時直接建立第一道把關機制，而醫師在接受提示視窗後直接取消處方所帶來的經濟效益，不只在於減少錯誤處方所徒增的藥品費用，同時疑義醫囑流程的精簡，促使病人候藥時間減少也是有形的效益之一，進而藥師在調劑作業前，配合系統提示審核醫囑視窗做到第二層把關，避免不適當處方產生，最後藉由管制藥品管理委會定期追蹤、檢討、宣導做到第三層把關，利用層層把關的方式，不僅確保管制藥品使用的合理性及安全性，同時也減少了病人候藥時間及改善醫藥關係。
目前醫院仍然持續針對資訊系統做建置、修正，期許未來藉由資訊系統自動化的改善，能直接從開單系統進行比對管控，達到零錯誤的可能性。
Optimizing controlled drugs management with cross-functional teams
Wan-Ting Wei1, Yung-Rung Lai1, Ya-Lan Chang1, Chien-Ying Lee2
1Department of Pharmacy, Chung-Shan Medical
University Hospital
2School of Medicine, Chung-Shan Medical
University
Abstract
Fentanyl Painkyl® buccal tablets are indicated for breakthrough pain in cancer patients. It is not for use in opioid non-tolerant patients, and not for use in the management of acute or postoperative pain. The aim of this study is to control the indication and dosages of Fentanyl Painkyl® buccal tablets to improve medication safety in these patients.
We start building the display of pop-up window in the indication and dosages of Fentanyl Painkyl® buccal tablets for physician prompts in the system. Fentanyl Painkyl® buccal tablets should only be used in patients who are already receiving opioid therapy and who have demonstrated tolerance and who are not opioid naive.
參考資料：
1. 周心怡、鄭吉元、陳琦華:癌症突發性疼痛用藥之探討 藥學雜誌 2016；32(2):17-21
2. 郭文瑩、周碧玲:淺談癌症突發性疼痛。癌症新探2012；60
3. Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancerrelated breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain 2009;13:331–338.
4. Caraceni AU, Davies AN, et al. Guidelines for the Management of Breakthrough Pain in Patients With Cancer JNCCN2013:11；29-36
5. PANKYL Fentanyl buccal soluble films 仿單
通訊作者：李建瑩／通訊地址：台中市建國北路一段110號 行政大樓五樓醫學院聯合辦公室
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