肺癌病人術後止痛藥物的比較

陳慧玲¹、莊月娥¹、江俐慧^2
1林口長庚紀念醫院護理部、²林口長庚紀念醫院藥劑部

摘要

本研究旨在探討肺癌術後病人使用levobupivacaine及parecoxib降低術後疼痛之成效。採橫斷式研究設計，取樣北部某醫學中心，共收集100份問卷。分析基本資料、術後三天疼痛分數得分之差異、病人疼痛強度及疼痛干擾日常生活程度。研究工具包括病人人口學特質調查表、台灣版簡明疼痛量表。兩組病人之教育程度呈顯著差異，在宗教信仰、手術經驗及有無服用止痛藥物則無顯著差異。兩組病人在使用藥物後24到72小時的疼痛評分分數 （Numerical Rating Scale, NRS）逐漸下降。成效方面，使用parecoxib的病人24到72小時的NRS分數明顯較使用levobupivacaine的病人來得低。另一方面，使用levobupivacaine的病人在日常生活、情緒、與他人關係、睡眠及生活樂趣都較使用parecoxib的病人有顯著的干擾。本研究分析基本資料、術後三天疼痛分數得分之差異、病人疼痛強度及疼痛干擾日常生活程度，供臨床人員處置肺癌病人術後止痛之參考。提升病人疼痛控制的滿意度，是第一線醫療人員所不能忽視之問題。

關鍵字： 肺癌術後病人、levobupivacaine、parecoxib、疼痛控制

壹、前言

2018年國人十大死因，惡性腫瘤連續第36年高居國人死因第一位，2018年癌症死亡人數為4萬8784人，占所有死亡人數的28.2％，其中以肺癌奪命最凶¹。以早期肺癌來說，手術仍然是治療的首選。

目前臨床上，胸腔鏡手術已廣泛地使用在胸部外科手術。胸腔鏡手術與傳統開胸手術比較，它強調的是對胸部微小創傷的特性。許多研究證實，執行胸腔鏡手術有利於病人下床活動、縮短了住院天數，提高病人術後的生活品質²。但術後最常見的疼痛問題仍是存在的。胸腔外科執行胸腔鏡手術後的肺癌病人，術後醫囑常會開立levobupivacaine或parecoxib兩種止痛藥物，來改善病人術後疼痛。想藉由此研究了解對於執行胸腔鏡手術後的肺癌病人使用上述兩種止痛藥物，對於疼痛感受之差異。使醫療團隊能提供更好的醫療照護，病人得以有良好的疼痛控制，提升術後的生活及醫療品質。

貳、文獻查證

一、 術後疼痛機轉

根據國際疼痛研究學會在 1979 年對疼痛所下的定義:「疼痛是一種感覺上與情緒上的不愉快經驗，可能與現存性或潛在性組織受到傷害有關」³。術後傷口疼痛是由於皮膚表面及內部組織的疼痛神經末梢直接受到切割性傷害，引起化學傳遞物質的釋放與傳導，產生傷害訊息，活化脊髓的N-methyl-d-aspartate受體，刺激脊髓形成的過度激發。疼痛訊息從周邊傳到脊髓背角而後至中樞神經系統，引發一連串的不良反應，如:心跳增加、血壓上升、心肌負荷及耗氧增加、噁心、嘔吐、腹脹、血糖升高、免疫能力下降及焦慮不安等情緒變化⁴。

二、術後疼痛處對病人的影響

術後傷口疼痛的感受和表達，受到病人本身的過去經驗、文化背景、手術型態及手術侵犯範圍而異⁵。Trieger指出，手術後病人在麻醉結束後8-12小時之內，會經歷相當嚴重的疼痛。80％以上的病人，手術後第一天必須依賴止痛劑來治療。由於每個個體因疼痛刺激的閥值與耐受力不同，對於疼痛忍受與表現亦有所差異⁶。雖然手術疼痛可能在幾天或幾週內慢慢獲得緩解，但若處置不當，可能會形成慢性疼痛（持續超過三個月或更久），甚至會影響病人的恢復和情緒狀態，進而導致住院日數增長和住院費增加⁷。

三、術後疼痛評估

依據歐洲呼吸學會指出，胸腔手術包含傳統開胸手術及胸腔鏡微創手術，術後最常見之醫療問題便是疼痛⁸。近幾年來，急性疼痛問題逐漸受到重視。不適當的術後止痛會減緩傷口復原，進而引發全身性壓力反應。

疼痛是一種主觀的經驗，當病人主訴疼痛時就要相信病人確實是感到疼痛，並視為是處理疼痛的依據⁹。一般直接詢問術後病人自覺疼痛程度，為最直接得知疼痛程度的方法。國內外研究結果顯示觀察病人非語言行為（例如表情），較無法得知病人真正的疼痛感受。如果病人沒有主動表達自己的疼痛感受，往往會錯估病人實際疼痛程度¹⁰。

Conti、de Azevedo、de Souza及Ferreira11，比較四種疼痛評估工具使用上的準確性及敏感度，包括視覺類比量表（Visual Analogue Scale，VAS）、數字疼痛評估量表（Numeric Rating Scale，NRS）、行為評估量表（Behavior Rating Scale）及語言量表（Verbal Scale），結果顯示NRS數字疼痛評估量表較為準確。Jensen及Karoly¹²亦提出各種量表當中，容易評估計分（score）並經證實其良好建構效度者為NRS數字疼痛評估量表。一般用於年齡超過9歲者，由受評估的人表達疼痛的程度。以0-10分為標準，0分為沒有疼痛，10分則為劇烈疼痛。

四、胸腔鏡手術對病人術後疼痛之影響

胸腔鏡手術是一種「微創」的胸部外科手術，顧名思義是指採用創傷較小的傷口來進行外科治療。近年來，由於科技的進步，促使胸腔鏡結合影像系統之手術得以執行。此項技術在胸外科領域開啟了嶄新的里程碑，減少了病人術後的痛苦和不適¹³。

胸腔是一個非常適合採用內視鏡手術的環境，因為胸壁有天然的肋骨支撐，不必像腹腔鏡手術需使用二氧化碳打氣，就可以有充足的空間進行手術。並且大部分的標本也可經由這微小的傷口取出，故胸腔鏡手術就漸漸變成現今肺癌手術的主流² 。

雖然隨著手術方式進步，使用胸腔鏡手術能讓傷口變小，術後恢復的時間也縮短。但為避免病人術後仍有疼痛不適，臨床醫師會開立止痛藥物使用。止痛劑的選擇取決於手術部位、預期疼痛程度、病人的特性、給藥途徑及劑量，目標為達到疼痛控制及降低發生副作用的機率²。

參、研究方法

本研究以北部某醫學中心的胸腔外科病房作為收案的遴選單位，資料收集期間為2017年8月21日至2018年8月20日，針對年滿20歲以上至80歲並可清楚描述疼痛感受的病人為研究對象。本研究有取得某醫學中心倫理審查委員會審核通過證明（案號：201701189B0D001）。依據G-power 3.1，設定α值、中度檢定效應值（effect size）及檢定力（power），各為0.05、0.15及0.8。預估樣本數為100位病人，採立意分派分成Group L及Group P兩組，各50人。Group L組為肺癌術後接受醫師處方levobupivacaine來止痛的病人，使用parecoxib則為Group P。

本研究中，病人基本資料內容包含性別、年齡、身高、體重、教育程度、宗教信仰，此部份資料由主持團隊透過病歷資料填寫。紀錄中無任何資料可做身分聯結或辨識個人資料。術前有無手術經驗、術前30天內有無使用其它止痛藥物、藥物之副作用、噁心、嘔吐、低血壓、藥物過敏；由主持團隊訪談病人時，協助寫入資料。排除條件則為無法自述疼痛感受或不願意接受此研究之病人。

所使用工具為台灣版簡明疼痛量表（Brief Pain Inventory-Taiwan Form, BPI-T）是一個簡便的、可信賴的、可適用在臨床和研究機構評估幾種癌症患者族群疼痛的嚴重性、與疼痛干擾其日常生活活動功能嚴重程度之測量工具¹⁴。BPI-T的疼痛a症狀的嚴重度是採一個從0-10的11點計分方式來測量。以0表示「沒有疼痛」，嚴重程度一直加劇，到10分表示疼痛是「妳所能想像的最嚴重程度」。1-4分表示疼痛症狀嚴重程度為輕度、5-6分表示疼痛症狀嚴重程度為中度、7-10分表示疼痛症狀嚴重程度為重度。疼痛症狀干擾生活活動功能的嚴重程度也是由0-10分的數字等級，以0表示「無干擾」，10分表示「完全干擾」。1-4分表症狀干擾生活活動功能的嚴重程度為輕度、5-6分為中度以及≧7分則為重度。簡明疼痛量表的信度及效度在國內外已被廣泛得檢測。Ger等人曾使用此量表於台灣癌症患者疼痛之研究，疼痛強度部分內在一致性信度Cronbach's α值為0.81效度檢定結果顯示，量表效標效度的皮爾曼等級相關分析（Spearman correlation）為0.74-0.95。隨著手術後日數增加而顯著減少（p<0.05），其信度及效度可獲證實¹⁵。

本研究採SPSS統計軟體18.0進行資料處理與統計分析，分別以百分比、平均值、標準差等進行描述性資料分佈統計，以單因子變異數分析、獨立t檢定、皮爾森積差相關係數分析術後三天NRS得分之差異及疼痛強度、疼痛干擾日常生活程度。

肆、研究結果

一、 研究對象背景因素分析

研究對象 Group L之女性佔60％，平均年齡62.6歲，教育程度以小學為最多，宗教信仰以佛教為最多，70％的病人有手術經驗，術前大多無使用止痛藥物（88％）。Group P的女性佔56％，平均年齡61.2歲，教育程度以高中（職）為最多（32％）、宗教信仰以道教為最多（34％）、有手術經驗為39人（78％），術前無使用止痛藥物47人（94％）（表一）。兩組病人的教育程度，呈顯著差異；在宗教信仰、手術經驗及有無服用止痛藥物則無統計上的差異。

表一 研究對象之基本資料

二、術後三天NRS得分之差異分析

兩組病人在使用24到72小時，NRS的疼痛分數逐漸下降。術後三天NRS得分之差異分析使用單因子變異數分析統計，Group P的病人24小時到72小時的NRS分數明顯較使Group L的病人低。術後24小時Group L病人的NRS分數較Group P高，在統計上有顯著意義（表二）。

表二 Levobupivacaine及parecoxib病人術後三天NRS得分差異分析

三、疼痛強度及疼痛干擾日常生活程度之分析

在疼痛強度方面，Group L 24小時最劇烈疼痛程度平均值為5.22±2.81，疼痛程度的平均值為3.12±0.98，都較Group P病人有顯著差異。疼痛干擾日常生活強度之分析使用獨立t檢定統計，Group L病人在日常生活平均值為4.08±3.03、情緒平均值為3.14±1.83、日常生活平均值為3.02±1.49、與他人關係平均值為2.88±1.49、睡眠平均值為3.14±1.87及生活樂趣平均值為2.72±2.72，都較Group P病人有顯著干擾強度。

表三 Levobupivacaine及parecoxib病人疼痛強度及疼痛干擾日常生活程度之分析

伍、討論與結論

本研究結果發現在兩組個案基本資料中教育有顯著差異，因為本院parecoxib是自費項目，可能與學歷較高者期望能得到較好的疼痛控制的心理因素有關，或是學歷較高者自願付費之意願較高、經濟條件較佳有關。兩組在宗教信仰、手術經驗及有無使用止痛藥物則無顯著差異。

本研究結果，兩組病人在使用藥物後24到72小時NRS的疼痛分數逐漸下降，而使用parecoxib的病人由24小時到72小時的NRS分數明顯較使levobupivacaine的病人低。使用levobupivacaine的病人在日常生活、情緒、日常生活、與他人關係、睡眠及生活樂趣干擾強度都較使用parecoxib的病人有顯著的干擾強度。

經臨床訪談中得知，目前臨床上levobupivacaine之藥物是以健保給付，使用方式以點滴控制器控制。如果病人下床活動或如廁時，皆須將點滴控制器移至活動點滴架上固定以方便活動，導致原本術後已有胸腔引流管，又增加另一個活動點滴架，近80％的病人皆主訴下床活動時更增加不便性。parecoxib則是須自費負擔，每12小時依據病人疼痛狀況，給予靜脈藥物注射，使用方式上兩者有所差異。由於本研究僅以某一醫學中心之病人做為問卷受訪對象，樣本數不夠大，僅能反映出少數病人使用止痛藥之情形。再者，術後使用何種止痛藥物皆憑醫師個人臨床經驗給予，病人僅接收醫師預給予術後止痛藥相關的訊息，為本研究之限制。

近年來由於「共享決策」（Shared Decision Making，SDM）的推展，在許多的疾病及治療上，醫療團隊都會與病人及家屬進行共享決策。以病人為中心的臨床醫療執行過程，兼具知識、溝通和尊重此三元素，目的是讓醫療人員和病人在進行醫療決策前，能夠共同享有現有的實證醫療結果。提供病人所有可考量的選擇，並由臨床人員和病人共同參與醫療照護，彼此交換資訊討論，共同達成最佳可行之治療選項。建議在術前醫生與病人討論術前資訊時，應將術後會提供的止痛藥物的優缺點告知病人，由病人選擇想要的止痛方式。並應主動提供各種止痛藥物的簡易說明，進一步鼓勵病人表達感受。進行適當的疼痛處理及給予支持，並能主動持續評估病人疼痛控制的情形，使術後止痛做得更好，提升術後疼痛的醫療照護品質。

Comparison of Postoperative Analgesics in Patients with Lung Cancer

Hui-Ling Chen¹, Yueh-O Chuang¹, Li-Huei Chiang^2
1Department of Nursing, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou
²Department of Pharmacy, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou

Abstract

The purpose of this study was to compare levobupivacaine and parecoxib in reducing postoperative pain of lung cancer patients. A cross-sectional research design was adopted in a medical center. A total of 100 questionnaires were collected. We analyzed the patients' characteristics, the difference of the pain scores in the first three days after operation, the pain intensity and the degree of pain interference in patients' daily life. Research tools included demographic questionnaires, and Brief Pain Inventory Short Form Taiwanese. The educational level showed significant differences. There was no significant difference in religious belief, surgical, analgesic experience and et al. The pain rating scores (Numerical Rating Scale, NRS) in the two groups gradually decreased from 24 to 72 hours after operation. Patients using parecoxib had significantly lower NRS scores from 24 to 72 hours than patients using levobupivacaine. On the other hand, the levobupivacaine group had significantly more disturbances in daily life, emotions, relationships with others, sleep, and enjoyment of life than parecoxib group. This study analyzed the basic data, differences in pain scores three days after surgery, the intensity of pain and the degree of pain interference in daily life. The results could provide clinical staff to deal with postoperative analgesics for lung cancer patients. The improvement of patients' satisfaction with pain control is very important that medical staff couldn't ignore.

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