酒精使用疾患之治療
羅月霞
衛生福利部八里療養院
摘要
酒精使用疾患治療有社會心理介入和藥物治療，病人可依據疾病等級、戒酒目標、費用和可用性選擇社會心理介入措施；藥物治療目前針對中度到重度的患者，首選藥物是naltrexone，其原因是naltrexone可用於尚有飲酒的患者，且服用方法(口服一天一次、針劑一個月一次)方便，會有較佳的服藥順從度，但若患者有肝功能不全或正在服用鴉片類藥物，則考慮使用acamprosate。在接受治療3到4月後若療效不佳，可考慮增加藥物劑量、增強社會心理治療強度或改用其他藥物，如disulfiram或topiramate；disulfiram建議用於有動機戒酒且在密切監督下服藥的病人，而topiramate可適用於合併癲癇患者。心理治療應持續至少六個月，藥物治療則至少要長達一年時間，若能再延長治療時程對於患者戒酒療效是有幫助的。
關鍵字： 酒精使用疾患、naltrexone、acamprosate、disulfiram、topiramate
壹、前言
世界衛生組織估計每年將近三百萬例死亡（佔全球所有死亡的5％）歸因於飲酒，其中5％歸因於酒精使用疾患(alcohol use disorder，AUD)1。在精神疾病診斷與統計手冊 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)第IV-TR版中有分酗酒(alcohol abuse)和酒精依賴(alcohol dependence)兩種，由DSM-5版本中的AUD取而代之2。酒精依賴相當於中度至重度的AUD，而酗酒相當於輕度的AUD。目前AUD可以藉由社會心理介入和藥物治療兩種方式治療。社會心理介入雖有效治療飲酒障礙，但中度到重度AUD病人還須搭配藥物治療3。藥物治療可減少大量飲酒和延長戒酒天數4，本文介紹用於AUD治療的藥物有：naltrexone、acamprosate、disulfirm和topiramate。
貳、治療
治療前應先評估病患酒精戒斷 ，因為戒斷症狀可能會影響或阻止病患戒酒的動力，而戒斷症狀嚴重的病人則須另外接受收門診或住院戒斷治療。AUD治療方法有社會心理介入和藥物治療兩種方式，選擇治療方式可依AUD疾病等級而有不同治療方式:中度至重度的AUD，目前主張結合藥物治療和社會心理介入治療；輕度的AUD，由於目前臨床試驗尚未充分確定該類患者的藥物療效，建議採用一種或多種社會心理介入措施，而非藥物治療5。
一、 社會心理介入治療─目前用於AUD的社會心理介入治療有很多，以下介紹有實證支持的介入治療6：
(一）短期諮商 (brief interventions, BI)
對患者進行有關飲酒的簡要詢問和戒酒諮商，有益於降低酒精的使用；BI雖適用於AUD的常規面談，但對中到重度的AUD病患而言，BI是無效的且不建議用於長期治療中。
(二) 動機式晤談 (motivation interviewing, MI)或動機增強療法 (motivation enhancement therapy, MET)
藉由探索及解決病患的矛盾來強化原本存在於病患內在的動機；MET通常分1至4個療程或與其他療法結合使用。
(三) 認知行為治療 (cognitive behavioral therapies, CBT)
協助改善病患對飲酒的認知想法並教授技巧，用以應對對酒精的渴望和情緒波動，並敦促制定預防復發的計劃；CBT是目前最廣泛研究且有經驗支持用於AUD的方法。
（四） 戒酒互助小組
藉由互相分享自我的經驗幫助他人戒酒，最廣為人知有Alcoholics Anonymous (AA)，是匿名國際組織的互助戒酒組織，使用12步驟方法，透過理解、接受和參與促進等達成戒酒目標。此治療的優點有成本低、治療時間長、容易度高及社會支持。
（五）強化型治療
藉由強化其他類型的活動降低對飲酒的渴望，其中社區強化方法 (community reinforcement approach, CRA)透過參與社交或娛樂環境，以健康愉悅的心情改變酗酒的生活方式。有研究提出CRA若搭配酬賞激勵方法可有效用於AUD7。
目前臨床試驗尚未發現任一介入治療優於其它，但也因這些介入治療在地理區域選擇差異極大，且也須考量患者個別因素，如戒酒目標、不良反應、不便之處和費用，去選擇不同的介入治療。
二、藥物治療
目前美國食品藥物管理局核准用於AUD的藥物有：naltrexone、acamprosate和disulfiram。Disulfiram為最早核准上市的藥，作用機轉為：藉由阻斷肝臟酒精代謝過程中的乙醛轉換成乙酸，服用disulfiram的患者若有飲酒則會有乙醛累積導致的症狀。disulfiram ethanol reaction(DER)症狀有噁心、臉紅、嘔吐、冒汗等，會使患者感到不適而對酒精畏懼，但嚴重的DER也可能導致猝死，因其衍伸的醫療處置和服藥順從度低限制了disulfiram於臨床的應用。目前第一線治療用於AUD的患者建議用藥是naltrexone和acamprosate，以下就這兩種藥比較介紹：
(一) 作用機轉
Naltrexone為鴉片受體拮抗劑，藉由降低酒精與內源性鴉片系統作用產生的欣快感。Acamprosate化學結構類似神經傳導物質GABA，能調節麩胺酸和GABA神經傳遞系統，有助於酗酒造成神經失衡的恢復。
(二) 適應症
Naltrexone可用於尚有飲酒的AUD患者，亦可用於合併有鴉片類藥品成癮治療，但須注意在停用鴉片類藥物下(海洛因須停用大約5至7天，而美沙冬必須至少10天)方可使用此藥，否則會有嚴重的戒斷症狀。Acamprosate適用於已戒酒的酒精依賴者之戒酒維持療法，目前尚未適當評估對多種物質濫用者戒酒的功效。
(三) 劑量、劑型和用法
Naltrexone有口服和針劑兩種劑型，口服劑量是每日一次，每次50mg，針劑劑量是每四周或每月施打一次，每次380mg。Acamprosate每日口服三次，每次666mg。以病人服藥順從性而言，naltrexone優於acamprosate。
(四) 戒酒效果
2014年JAMA的一篇系統文獻回顧文章中8，包含122項隨機對照試驗和1項世代研究，共計有22,803位病人，評估acamprosate(有27項研究，7,519位病人)和naltrexone(有53項研究，9140位病人)戒酒效果。兩者與安慰劑相比皆能有效預防再次飲酒，但有關兩者相互比較，分析再度飲酒的風險差 (risk difference，RD:0.02，95％ CI:-0.03-0.08)、再度重飲的風險差 (RD:0.01，95％ CI:-0.05-0.06)和飲酒天數百分比 (weighted mean difference，WMD:-2.98，95％ CI:-13.4-7.5)等方面，兩者並無顯著差異。
(五) 副作用
與安慰組相比，naltrexone較常發生頭暈 (number needed to harm，NNH:16，95％ CI:12-28)、噁心(NNH:9，95％ CI:7-14)和嘔吐(NNH:24，95％ CI:17-44)；acamprosate則是焦慮(NNH:7，95％ CI:5-11)、腹瀉(NNH:11，95％ CI:6-34)和嘔吐(NNH:42，95％ CI:24-143)8。
(六) 注意事項
1. 肝病：對於有急性肝炎、肝指數大於正常值3至5倍或肝衰竭的患者，建議使用acamprosate而非naltrexone。因naltrexone在高劑量下會有肝毒性；而acamprosate經由腎臟排泄而非肝臟代謝，較適合用於有肝臟疾病的患者。
2. 腎功能不全：naltrexone針劑於輕度腎功能不全（肌酐酸清除率50至80mL/min）的患者無須調整劑量，但不用於中度到重度腎功能不全的患者。Acamprosate於中度腎功能不全（肌酐酸清除率30至50mL/min）的患者，劑量調整為333mg，每天3次（為常規的一半劑量），不建議用於嚴重腎功能不全（肌酐酸清除率≦30mL/min）的患者。
3. 懷孕：目前兩藥對胎兒的影響都不能排除，臨床上須權衡因飲酒所造成的風險和治療藥物可能產生的不良反應間之利弊，而naltrexone較常用於治療孕婦的AUD。
參、治療的反應
一、治療反應佳
AUD患者若要維持戒酒或降低大量酗酒，應持續接受社會心理治療至少6個月，理想下12個月，而藥物治療應至少持續一年，延長治療可降低再次飲酒發生。若病患對治療耐受度佳，建議治療時間延長，對戒酒更有幫助。有研究發現，治療時間一年、三年、五年或更長時間，戒酒成功率更高9。但治療時間仍須考慮個別因素，包括患者的再度飲酒風險、副作用等事項。雖可依照患者的感受降低治療頻次或停止藥物，但也要監測患者對酒精的渴望。一旦停藥後，藥物療效也會降低，而本篇所提及的戒酒藥物都可以驟然停藥，除topiramate需兩周的減藥時間。
二、治療反應不佳
關於決定治療失敗的時程目前並無太多的實證，但臨床上病患預期治療反應和疾病的特質都可幫助決定治療的下一步驟。以治療藥物disulfiram而言，若病患依然持續每天飲酒，在服藥後前幾天就可決定治療失敗與否。而naltrexone和acamprosate因不會有立即、明顯的效果，需服用幾天或幾周後才會知道其療效；topiramate則需要更長時間才能確定療效。治療過程中，若病患有再次飲酒發生也不能斷定是治療失敗所致；因治療的效果都需數月後才可看出療效，可以用低於每日飲酒量當作衡量基準。社會心理治療通常需要數週的進行才能達到預期效果，會比藥物治療時程更長。以下是提供治療反應不佳病患，臨床上可運用的方法。
(一) 增加社會心理治療
在接受社會心理治療數周後，患者仍定期飲酒，考慮增加社會心理治療的強度，如每週接受多次輔導和支持小組的加重會議。經數周後若情況尚未改善，可在已有的團體治療中搭配酬賞激勵方法。
(二) 藥物變更
1. 劑量：儘管臨床試驗沒有證據顯示增加劑量可更有效治療AUD患者，但臨床上還是可以嘗試增加藥物劑量，表一列出個別藥物劑量範圍。
表一 戒酒藥物劑量調整表9-13
2. 第二線和三線治療藥物：naltrexone和acamprosate是目前用於AUD中最有臨床試驗證據支持的藥物。若患者對其中一項藥物治療療效不佳就換成另一種；若患者對這兩項藥物都無反應或有禁忌症，則會建議選擇disulfiram或topiramate。其中若病患合併有癲癇，更優先選擇topiramate。其他藥物如ondansetron、baclofen和gabapentin因有限的臨床試驗，建議當上述藥物無效或有禁忌症時再考慮使用。
(三) 藥物合併治療
理論上不同藥理機轉藥物併用可提供更有效的治療。例如naltrexone併用acamprosate、topiramate或disulfirm。但隨機臨床試驗還未證實藥物合併（naltrexone+acamprosate、naltrexone+sertraline）比單獨的藥物更有效14、15。
肆、結論
有需戒酒治療的病患應多鼓勵參加互助團體或戒酒諮商的心理治療，若是中度至重度的AUD則建議搭配藥物治療。目前治療AUD的首選藥物是naltrexone，若有禁忌或療效不佳則可選用acamprosate，其它後線治療藥物有disulfiram或topiramate，臨床上仍須視個別患者因素選擇適合的治療方法。
Approach to treating alcohol use disorder
Yue-Xia Loh
Department of pharmacy, Bali Psychiatric Center,
Ministry of Health and Welfare
Abstract
Alcohol use disorder can be treated with psychosocial interventions and medication. In selecting psychosocial interventions, the clinician should allow the patient to choose among them based on a variety of factors (severity of alcohol use disorder, a goal of abstinence, costs, and availability). Medication treatment is indicated for patients with moderate to severe alcohol use disorder. Several factors contribute to naltrexone as first line treatment: continued drinking and adherence. Acamprosate appears safe in patient with liver disease or taking prescribed opioid medication. Patients who experience an inadequate response after three to four months of first line treatment can be treated with an increased dose of medication, intensity of psychosocial treatment or change of medications such as disulfiram or topiramate. Disulfiram is preferred when the patient is motivated and the medication is taken under supervision. Topiramate can be preferred if there is seizure disorder. Patients with alcohol use disorder should continue psychosocial treatments for at least six months and medication treatment for at least a year. The longer remission is maintained, the lower the risk of returning to heavy drinking or recurrence of alcohol use disorder.
參考資料：
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