神經性疼痛的藥物選擇

廖清瑩
基督復臨安息日會醫療財團法人臺安醫院藥劑科

摘要

神經性疼痛對於病患的生活品質有著負面性的影響，藥物治療通常是治療神經性疼痛的第一步。本篇文章整理國際疼痛研究協會(International Association for the Study of Pain，IASP)、歐洲神經科學聯合會(European Federation of Neurological Societies，EFNS)、英國國家健康與照顧卓越研究院(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)和加拿大疼痛學會(Canadian Pain Society，CPS)的治療準則，第一、二線有效的治療藥物包括三環類抗憂鬱藥(tricyclic antidepressants，TCA)、duloxetine、venlafaxine、gabapentin、pregabalin、tramadol以及局部疼痛貼片。

關鍵字： 神經性疼痛、TCA、SNRI、calcium channel alpha 2-delta ligand

壹、前言

疼痛常造成身體上的不舒服，嚴重時會影響到患者的生活品質，甚至增加社會的經濟負擔。國際疼痛研究協會(International Association for the Study of Pain，IASP)定義的神經性疼痛為體感覺神經系統病變而引發的疼痛¹。這類疼痛在人口中的盛行率約6.9-10%²，好發於五十歲以後，但在特定的疾病族群，如糖尿病(16-26%)³、帶狀疱疹(8-19%)⁴、多發性硬化症(27.5%)⁵，神經痛的發生率則提高了許多。而且隨著人口老化、肥胖人口比率增加以及癌症存活率提高，未來受神經痛影響的人會越來越多。臨床上除了心理支持及復健治療外，會使用許多不同的藥物來解決神經性疼痛的問題。

貳、常見的神經性疼痛⁶

造成神經痛的原因很多，依神經解剖位置進行分類。神經性疼痛分為中樞性神經痛和周邊神經痛二大類，引起中樞性神經痛常見的原因為脊椎損傷、中風後疼痛、腦損傷以及多發性硬化症。而常見的周邊神經痛包括三叉神經痛、周遭神經損傷疼痛、帶狀疱疹後神經痛、多發性神經病變疼痛和神經根病變疼痛，都可能引發程度不一的神經痛。

神經性疼痛是因為神經受到損傷，臨床表現是不可預期的，可能持續一整天或只是短暫突發的疼痛。神經痛的表現可能像針刺、火燒、刀割或觸電般的劇烈疼痛，也可能像四肢末梢有「穿襪子、戴手套」的不悅異常感(dysesthesia)。

參、臨床治療準則^7-10

為了讓神經性疼痛的評估及治療更便利，國際間許多專業學會都制訂了臨床治療的準則(表一)，包括國際疼痛研究協會、歐洲神經科學聯合會(European Federation of Neurological Societies，EFNS)、英國國家健康與照顧卓越研究院(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)和加拿大疼痛學會(Canadian Pain Society，CPS)。

表一 各學會的藥物臨床治療準則^7-10

各學會對於神經疼痛的用藥有著廣泛一致性的建議。所有的準則皆強烈建議，三環類抗憂鬱藥(tricyclic antidepressants，TCA)，特別是amitriptyline、血清素及正腎上腺素再吸收抑制劑(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI)以及鈣通道alpha 2-delta配體(calcium channel alpha 2-delta ligand)的gabapentin和pregabalin為治療的首選。

多數的準則建議，弱鴉片類的tramadol為治療神經性疼痛的第二線用藥。但英國NICE準則因為tramadol常因不良反應而導致停藥，而且tramadol的療效研究個案數少，研究時間最多只達4週，因此建議tramadol僅能短期用於急性的疼痛處理。而局部的辣椒素(capsaicin)和lidocaine貼片亦為二線的用藥選擇。

第三、四線的用藥，包括強效鴉片藥物、抗癲癇藥物lacosamide或lamotrigine以及大麻素。三叉神經痛的首選藥物則為carbamazepine。

肆、治療藥物

各專業學會依據隨機對照試驗提出了多種治療用藥建議(表二)。

表二 用藥建議^7,15

一、三環類抗憂鬱藥

這類藥品作用機轉包括抑制血清素和正腎上腺素的再吸收、阻斷NMDA (N-methyl-D-aspartate) 致效劑引起的痛覺過敏(hyperalgesia)並且阻斷鈉離子通道。相較於三級胺的amitriptyline和imipramine，二級胺的nortriptyline和desipramine具有較好的耐受性，比較不會出現鎮靜、姿態性低血壓以及抗膽鹼的副作用¹¹。降低起始劑量、傍晚服藥以及緩慢調增劑量都可減少副作用的發生。TCA若用在老年人，會影響認知功能以及提高跌倒的風險。而且因為TCA和心跳過速、心肌梗塞有關聯，所以IASP NeuPSIG(Special Interest Group on Neuropathic Group)共識會議建議，40歲以上具有心血管疾病的人，開始使用TCA前應進行心電圖檢查。

二、血清素及正腎上腺素再吸收抑制劑

這類藥物在神經元連接處抑制血清素及正腎上腺素再回收，duloxetine和venlafaxine是這類藥物用在神經痛治療的代表。噁心是duloxetine和venlafaxine典型常見的副作用，心跳加速和血壓升高則是較少發生的副作用。Duloxetine除了直接緩解身體的疼痛，同時也可以藉由改善憂鬱症狀而達到減輕疼痛的效果。Duloxetine抑制血清素和正腎上腺素再回收的比例是9：1，而venlafaxine則是30：1，所以當venlafaxine低劑量使用時(每日少於200mg)，僅有抑制血清素再回收的效果¹²。Duloxetine應避免使用在肝功能不全及嚴重腎功能障礙(肌酸酐廓清率< 30ml/min)的病患。

三、 抗癲癇藥─calcium channel alpha 2-delta ligand

這類藥物降低鈣離子在脊髓背角流通，降低致痛神經傳導物質釋出。Gabapentin和pregabalin不經肝代謝，經腎臟排除，所以腎功能不全或洗腎的病患須調整劑量。相較於gabapentin需要一天服用三次，pregabalin只需要一天服用二次，而且pregabalin為線性的藥物動力學(血漿濃度與給藥劑量成正比)，較易掌控藥品劑量療效，臨床使用上有其優勢¹³。這類藥物常見的副作用包括嗜睡、暈眩、水腫以及體重增加。

四、鴉片類止痛藥

弱鴉片類的tramadol是弱的μ (mu)接受器致效劑和弱SNRI。在隨機對照試驗中，tramadol對於糖尿病神經痛以及混合型神經痛具有療效¹⁴。相較於其它弱鴉片類藥物，tramadol比較少出現便祕和噁心的副作用。但要注意tramadol罕見但嚴重的副作用，包括癲癇發作、致命的serotonin症候群以及藥物成癮。

中強效鴉片類藥物雖然能有效地減輕疼痛，但臨床使用可能會引起內分泌功能不全、睡眠呼吸中止、痛覺過敏(hyperalgesia)等併發症，可能有藥物過量、注意不集中、成癮、戒斷的危險，所以使用這類藥物須特別進行追蹤及監測。鴉片類常見的副作用有噁心、便祕、嗜睡、頭暈及嘔吐，病人常因這些症狀而減少或停止用藥。

五、局部疼痛貼片

Lidocaine貼片透過皮膚吸收，抑制局部區域神經活性，能有效地應用在周邊神經疼痛，特別是帶狀疱疹後神經痛。高濃度的辣椒素貼片(8%)可使皮膚痛覺神經退化，減輕疼痛。貼片除了較好的耐受性，也因全身性副作用少，臨床使用相對安全。

伍、結論

神經性疼痛影響許多患者的生活品質，因為神經性疼痛的病情複雜，病症常常難得到有效的治療。比對各學會的治療準則，主要的用藥建議是一致的。目前第一線用藥為amitriptyline、duloxetine、pregabalin和gabapentin，而這些藥物的選擇必須考慮到病人的肝、腎、心臟功能、年紀和其它的共病。病人用藥來治療神經性疼痛可以降低疼痛的指數，但不能完全阻絕疼痛的發生。

Pharmacological Management of Neuropathic Pain

Ching Ying Liao
Department of Pharmacy, Taiwan Adventist Hospital

Abstract

Neuropathic pain can have a negative impact on a patient’s quality of life. Pharmacotherapy is typically the first step in treating neuropathic pain. This article presents the guideline of International Association for the Study of Pain (IASP), European Federation of Neurological Societies (EFNS), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), and Canadian Pain Society (CPS). It's recommended for first and second-line treatments include tricyclic antidepressants, duloxetine, venlafaxine, gabapentin, pregabalin, tramadol, and topical therapies.

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