服藥依從性測量相關文獻探討運用
鮑俊蓓1,4、鮑柏穎2、楊瑛碧3、劉潔心4
1臺北市立聯合醫院藥劑部臨床藥學組、2中國醫藥大學藥學系、
3天成醫療社團法人天晟醫院藥劑科、4國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系
摘要
服藥依從性不佳常帶給醫療保健系統巨大成本負擔，對於病人常導致不良的健康結果，如發病率和死亡率增加，被認為是重大的公共衛生議題1。藥師應熟悉與瞭解服藥依從性測量方法，選擇搭配兩種或更多種藥物依從性測量方式，才能更準確地評估病人依從性相關訊息。並瞭解服藥依從性不佳的原因，量身設計有效的介入措施，以改善患者的服藥行為。
關鍵字： 服藥順從性、服藥依從性、測量方式、compliance、adherence
壹、前言
常見病人用藥安全問題包括處方、調劑、給藥、服藥錯誤、用藥整合錯誤、服藥順從性不佳、藥物交互作用、藥物不良反應及藥物相關的住院事件。其中多重共病症的病人特別容易發生用藥問題，包括整合錯誤、藥物不良反應及服藥順從性不佳等2。臺灣高血壓病人有47.1%服藥依從性不佳，顯示未遵從醫囑用藥者比例高於過去，可能和臺灣實施全民健保後，民眾看病領藥比過去便利，使得民眾不珍惜醫藥資源，產生領藥而未服藥或看病而不領藥的情形3。藥師公會全國聯合會於民國95-96年推動廢棄藥品回收計畫，粗估一年共回收3,000公斤、約2,500萬新台幣藥品，虛耗了可貴的健保資源4。北市曾統計「居家廢棄藥物檢收站」廢棄藥物來源主要是看診領藥取得(80.6%)，居家產生剩餘藥物主要原因是自覺病情症狀改善(23.7%)、忘記服藥(19.3%)。廢棄藥品多為口服藥品(91.8%)，依藥理分類以腸胃道用藥(15.8%)及心血管用藥(13.4%)佔最多。因此如何改善病人服藥依從性行為，是未來醫療照護者共同努力的目標5。
服藥依從性不佳給醫療保健系統帶來了巨大的成本負擔。通常較低的依從性與較高的總成本相關。因服藥依從性不佳造成每人每年的經濟成本從949美元到44,190美元不等（按2015年美元計算）。歸因於「所有原因」服藥依從性不佳的費用在5,271美元到52,341美元之間。在美國未遵從醫囑用藥的年度費用為100美元到2,900億美元，在歐洲為12.5億歐元，澳大利亞約70億澳元。10％老年人住院治療歸因於服藥依從性不佳。服藥依從性不佳的患者每年需要三次額外的醫療就診，每年增加2,000美元的治療費用。以疾病來區分服藥依從性不佳藥物花費，癌症費用是其他疾病的兩倍多（114,101美元）、骨質疏鬆症（43,240 vs 42,734美元）、糖尿病（7,077 vs 6,808美元）和心理疾病（16,110 vs 23, 408美元），費用差異調整後與未調整費用相似。而心血管疾病（16,124 vs 6,943美元）調整後費用與未調整費用差兩倍以上6。改善服藥依從性的重要策略是瞭解其程度與問題背後的原因，設計個人化的後續介入措施。藥師在選擇合適的測量方法時應考量目的、可靠性、實用性，還有成本效益。因為目前還沒有完美的測量方式，因此組合多種測量方法是最好的選擇1。
貳、服藥順從性(compliance)與服藥依從性(adherence)差別7
Compliance : 意指病人被動地接受醫囑，不了解疾病嚴重度及治療目的。
Adherence : 一詞目前較被學術界接受與使用，定義為病人接受醫療訊息並執行的程度。
參、服藥依從性常見測量方式與分類1
2003年世界衛生組織(WHO)關於服藥依從性的報告中指出：「有效的服藥依從性介入措施，比任何特定藥物治療以改善民眾健康產生更大的影響」。將服藥依從性定義為「人們的服藥行為有多大程度與醫療專業人員的商定建議相符」。它包括藥物治療起始、規定方案的實施以及藥物治療終止。WHO將藥物依從性不佳原因分為五類：社會經濟、治療、患者、狀況以及衛生系統/醫療團隊相關因素1。另一篇綜論歸納服藥依從性不佳原因包括：心理問題、認知障礙、缺乏治癒信心、缺乏對疾病瞭解、醫病關係不佳、照護不佳、錯過看診時間、未持續治療、疾病因素、藥物費用、藥物副作用、藥物治療複雜等8。因此藥物依從性的測量非常複雜且具有挑戰性，因此需要仔細地描述依從性相關參數並適用於個案狀況。
WHO將服藥依從性測量分為以下四種(主觀-客觀，直接-間接) 1
一、主觀測量：
(一) 醫師評估： 因低成本、簡便性和能適時回饋介入，最常在臨床上使用。
(二) 病人保留日記：是唯一的自我報告工具，可記錄患者的處方方案。然而高估是非常普遍的現象。
(三) 病人訪談：由臨床醫師與患者進行面談，低成本易於使用。可以要求患者估計自己的用藥行為，在指定時間內他們可能錯過的劑量百分比或未遵從醫囑的頻率。病人訪談能將依從性測量和後續介入合併為一個工具，不僅可以測量和評估服藥依從性，而且可以在任何情況下進行服藥依從性介入。
(四) 問卷和量表：可分為5個組別：1.只測服藥行為 2.同時測服藥行為和依從性障礙 3.只測依從性障礙 4.只測依從性的信念 5.同時測依從性障礙和信念1。
1. Brief Medication Questionnaire (簡式服藥問卷，表一) ：可同時測患者的用藥行為和依從性障礙。包含5題治療計畫題，2題信念題，2題回憶題。評估患者在過去一周中如何服用每種藥物，包含藥物功效、副作用和記憶障礙。常用於糖尿病和憂鬱症的治療評估。
表一 Brief Medication Questionnaire問卷項目及內容9
2. Hill-Bone Compliance Scale；Hill-Bone (希爾骨服藥順從性量表，表二)：可同時測患者服藥行為和依從性障礙。只限降壓藥的患者使用，內容包含3個部分的服藥行為、持續約診的能力和鈉攝取量，以四點李克特量表(Likert-type scale)評分。此量表適用於高血壓的黑人族群。
表二 Hill-Bone Compliance Scale問卷項目及內容10
3. Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8 (八項英文Morisky服藥依從性量表，表三)：共8題，前7題以是或否為選項，最後一題為五點李克特量表。主要測量服藥行為，尤其是依順性不佳行為，例如健忘，因此可以評估依從性障礙。適用於高血壓及慢性病患族群使用。
表三 MMAS-4及MMAS-8問卷項目及內容比較表11
4. Medication Adherence Questionnaire ; MAQ也稱為4-item Morisky Medication Adherence Scale(MMAS-4，表三及Morisky Scale，服藥依順性問卷)：已確效可用於廣範圍疾病與使用在低素養的患者，是研究上最廣泛應用的量表。
5. The Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale，SEAMS (適當的藥物使用自我效能量表，表四)：共有13題，三點李克特量表，著重於慢性疾病管理中的自我效能，同時測量藥物依從性的障礙。常用於慢性病患族群使用。
表四 The Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale問卷項目及內容12
6. Medication Adherence Report Scale，MARS (藥物依順性報告量表，表五)：可同時測患者信念和依從性障礙。由10個問題組成，評估患者在過去一周內的依從行為，對藥物的態度以及總體疾病控制情況。此量表只限慢性精神疾病的患者使用。
表五 Medication Adherence Report Scale問卷項目及內容13
二、客觀測量
包含藥丸計數、電子監控、二級數據庫分析(Secondary Database Analysis)和生化檢測。
(一) 藥丸計數 : 計算兩次回診間已服用的劑量單位數，然後與患者敘述的單位總數進行比較，以計算依從率。Medication Events Monitoring System，MEMS用藥事件監測系統在1990年代已漸取代藥丸計數作為驗證依從性參考。
(二) 電子藥物包裝(Electronic Medication Packaging，EMP）設備：此設備的特徵：1.能記錄的給藥事件並保存依從性相關紀錄、2.視聽提醒下一次服藥時間、3.數字顯示器、4.時間監控。其中用藥事件監測系統是服藥依從性研究中最常用的設備。被認為是高度準確，但仍有病人故意誤導系統造成高估依從性、容器體積大不易攜帶、對病人有壓力、高成本昂貴等缺點。
(三) 二級數據庫分析測量：如國內健保資料庫、國外電子處方服務或保險索賠系統蒐集完整數據，包括所有處方活動。
1. Medication Possession Ratio，MPR(藥物占有率) ：〔獲得藥物天數〕除以〔處方重配(refill) 間隔或固定間隔〕率。為一個藥品調劑給病人的總天數除以治療的天數，用此來客觀評估服藥依從性。
2. Dichotomous Variable (二分變量) ： 此測量需要一個臨界值，以區分有依從性和沒依從性或部分依從性。
3. Continuous, Multiple Interval Measure of Medication Acquisition，CMA (連續多間隔的藥物獲取量度) ：〔在連續多時間間隔內獲得藥物的累計天數〕除以〔研究期間開始到結束的總天數〕。每個參與者的CMA值的平均值可提供總體研究依從性值。
4. Continuous, Multiple Interval Measure of Medication Gaps ; CMG (連續多間隔藥物缺口)：〔連續多時間間隔內未取得藥物的累計天數〕除以〔研究期間開始到結束的總天數〕。用於確定治療的總天數及無藥的天數，可由無藥天數了解服藥依從性不佳的狀況。
5. Continuous, Single Interval Measure of Medication Acquisition，CSA (連續單一間隔藥物獲取量度)：〔單一時間間隔獲得藥物的天數〕除以〔間隔中的總天數〕。
6. Continuous, Single Interval Measure of Medication Gaps，CSG (連續單一間隔的藥物缺口)：單一時間間隔未取得藥物的天數〕除以〔間隔中的總天數〕。
三、直接測量
包括測量藥物或其代謝物在體液（例如血液或尿液）中的濃度或生物標誌物的存在，以直接觀察患者的用藥行為。直接測量被認為是最準確的，但是侵入的檢測可能導致患者感到壓力和焦慮，且非常昂貴又難以執行。
肆、 選擇合適的服藥依從性測量方法1
理想的服藥依從性測量方法應具有低成本、易使用、可信、靈活和實用等特點。由於上述方法都各有缺點(表六、表七)，單靠一種方法無法符合黃金標準。如希望服藥依從性測量接近實際結果，建議採用多種方法測量。選擇兩種或更多種服藥依從性測量，可以一種方法的優勢來幫助彌補另種方法的弱點並更準確地評估依從性訊息。例如：自我報告問卷調查表能用於繁忙且資源有限的情境，對中高素養族群使用。臨床醫師對患者的訪談是低素養族群的首選，也可以作為已經被預測為藥物依從性低患者的輔助手段。
表六 常見服藥依從性問卷與量表以功能、使用族群、優缺點分析1
表七 常見評估服藥依從性方法以使用族群、服藥依從性測量優缺點分析1
伍、 有效介入的策略
有效的介入可以改善病人的服藥依從性。藥物治療複雜是造成病人服藥依從不佳的主要因素之一。藥物治療複雜包括：多種藥物併用、服藥顆數過多及服藥頻率複雜8。其他因素還包含健康信念越趨於正向、高血壓病人對於抗高血壓藥物壞處之感受性越低，其服藥依從性越好，屬於直接負向影響，例如 :高血壓藥可能產生副作用，包括：疲倦、咳嗽、性功能降低等，使病人不舒服不願持續服藥而加重病情。人口學特徵(年齡、教育程度、主要語言) 、親友支持、醫病關係可透過健康信念間接影響病人服藥依從性行為。權威外控人格特質、抗高血壓藥物知識、藥物種類、頻次、顆數及抗高血壓藥物壞處之感受性直接影響病人服藥依從性行為14。造成服藥依從性不佳的原因包含行為、知識、照護體系、疾病和藥物等層面，介入方式主要可分為四種：一、簡化藥物治療、二、教育介入、三、單一或混合行為介入、四、機構式介入。研究發現只進行簡化服藥品項與顆數，對於改善服藥依從性效果並不顯著，而簡化服藥頻率對於改善病人服藥依從性卻有顯著介入成效。簡化藥物治療只能作為改善病人服藥依從第一線介入策略，服藥依從是一種複雜的健康行為，應配合其他介入方式進行混合性介入，包括教育、行為、藥師照護或機構照護介入等，才能有效地持續改善服藥依從行為8。
陸、 結論
全球正在進行公共衛生改革，希望減少不必要的醫療保健支出並最大化公共衛生成果。臺灣醫療費用逐年增加，藥費支出龐大，健保已不勝負荷。藥師在執行臨床照護時能一起評估服藥依從性，簡化藥物治療，不但能提升病人服藥依從性，使藥物發揮最佳療效，還能減少醫療費用支出。希望本文能提供藥師選擇最適合自己目的的測量方式，提供有效且量身訂製的介入措施，以改善患者的服藥行為。
Investigation and Application of Literature Related to Medication Adherence
Jiunn-Bey Pao1,4, Bo-Ying Bao2, Ying-Pi Yang3, Chieh-Hsing Liu4
1Section of Clinical Pharmacy, Department of
Pharmacy, Taipei City Hospital
2Department of Pharmacy, China Medical
University
3Department of Pharmacy, Ten-Chan General
Hospital
4Department of Health Promotion and Health
Education, National Taiwan Normal University
Abstract
Poor medication adherence often causes substantial economic burden to the healthcare system and results in adverse health outcomes of patients, such as increased morbidity and mortality, which is considered a major public health issue. Pharmacists should be familiar with and understand the methods to measure medication adherence, and choose a combination of two or more methods to evaluate patients’ adherence-related information more accurately. In addition, the reasons for poor medication adherence should be understood, based on which effective individualized intervention measures can be designed to improve patients’ medication behavior.
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