末期病人參與臨床試驗的倫理考量
鍾慧1、楊瑛碧2、官玫秀1
1臺北市立聯合醫院忠孝院區藥劑科、2天成醫療社團法人天晟醫院
摘要
新的臨床介入與藥物的療效，經常需要透過招募受試者，進行臨床研究去驗證，緩和醫療的進展也是如此。末期病人長期處於高疾病負擔，以及多重照顧需求無法被滿足的狀況，導致了其具有潛在的易受傷害性，且對於醫學科學進步有強烈的需求。然而，對於納入末期病人參與臨床試驗的適當性，也一直存在著倫理爭議，除了臨床試驗可能有難以預測的風險外，末期病人有限的存活時間，也都增加試驗風險評估的難度。因此，本文透過文獻回顧的方式，聚焦討論以末期病人進行研究時，三項常見的倫理爭議，包含：(1)易受傷害性；(2)知情同意；(3)風險利益平衡。
關鍵字： 末期病人、臨床試驗、倫理、terminally ill、clinical research、ethical consideration
壹、 前言
新的臨床介入與藥物療效皆須透過臨床試驗，以科學方法來驗證效果1。人類歷史上，廣泛以人體作為試驗對象，可回溯至19世紀末，但當時並未完整建立對於受試者保護的概念與機制2,3。二次大戰期間，納粹政權以科學為名，進行不人道的研究與試驗，在戰後引發了廣泛檢討與深思，也催生了受試者保護的守則與規範，並且沿用至今，包含1947年紐倫堡公約(Nuremberg Code)、1948年日內瓦宣言(Declaration of Geneva)、1964年赫爾辛基宣言(Declaration of Helsinki)以及1979年生命倫理四原則(four principles of biomedical ethics) 4, 5。然而，隨著醫學科技發展日新月異，伴隨臨床試驗中無法預知的風險，既有倫理規範的詮釋及適用性，也不斷地受到挑戰，這也顯示出倫理與受試者保護的架構，應隨著醫療技術的進展，不斷地被討論、理解與詮釋6, 7。
在安寧緩和醫療條例中，末期病人的定義為「罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者」，而緩和醫療(palliative care)的目的在於減輕其生理、心理及靈性的痛苦，以增進其生活品質8。然而，緩和醫療也一直有，只是提供末期病人一個「等死之地(wait-to-die place)」的刻板印象9，因此更需透過相關的試驗與研究，做為推翻迷思的臨床實證，例如早期緩和醫療(early palliative care)的介入，已經被驗證可以有效提升末期病人的生活品質10, 11。然而，從過往的經驗中也能看到，醫學的進程若是缺乏實證支持，很可能對社會也會造成傷害。以英國國家健康服務(National Health Service, NHS)曾推動的利物浦照顧路徑(Liverpool care pathway, LCP)為例，LCP是1990年代由皇家利物浦大學醫院及瑪麗居禮緩和照顧機構發展出的緩和醫療模式，用以指引照顧如急性病房或加護病房之末期病人。然而，在沒有執行完整及大規模驗證下，NHS即決定將此模式推展到全英國，而後引發了輿論反彈與爭論，包括質疑這個模式是否是以犧牲病人的自主權來降低NHS的財務負擔，因此使得LCP於2013年被終止。在後續的分析研究中，可以看到LCP的執行對於臨床端並非沒有好處，但缺乏嚴謹的科學驗證與及時修正，導致這個模式的失敗12, 13。
然而，臨床試驗進行過程中的未知風險，以及末期病人有限存活時間及巨大身心負擔，一直以來都挑戰著納入末期病人參與臨床試驗的適當性，以及造成相關的倫理爭議14。因此，本文透過文獻回顧的方式，聚焦討論以末期病人進行研究時，三項常見的倫理爭議，包含：(1)易受傷害性(vulnerability)；(2)知情同意(informed consent)；(3)風險利益平衡(risk and benefit balance)。
貳、 倫理學理論與原則
規範倫理學(normative ethics)是倫理學的一個分支，主要在探討並產生規範行為的終極道德標準15，其中有三種理論經常被用於解釋臨床研究與實務的決策過程，包含德性倫理學(Moral virtue)、結果論(Consequentialism)以及義務論(Deontology)16(表一)。 義務論的論點強調在決策過程中，應先辨識什麼是應負擔的義務(obligation)，而將之認定為應做的行為而去執行；結果論者則是認為決策應以成效(outcome)作為評核臨床介入的標準，選擇能達到最佳成效的行為來執行；德性倫理論者則是強調，應辨識具有道德價值的性格特徵，視其為應作為的依據5, 17-19。
表一、規範倫理學(normative ethics)主要理論5, 16-19
然而，單一道德理論經常無法適用複雜的臨床決策過程，因此1979年Tom Beauchamp及James Childress提出了生命倫理四原則 (four biomedical moral principles)，包含行善(beneficence)、不傷害(non-maleficence)、尊重自主(respect for autonomy)及正義(justice)，表二整理出原文的定義。在醫學歷史上，行善及不傷害原則一直是臨床實踐的中心信念，其起源甚至可以追溯回希波克拉底誓言中的描述，例如：「為病家謀幸福，並檢點吾身，不作各種害人及惡劣行為」5, 20, 21。然而，尊重自主及正義原則，一直要到二次世界大戰後，才受到廣泛重視5。生命倫理四原則的出現，展現了在結果論與義務論的基礎中，取得平衡的架構，因此這四原則也成為討論臨床研究倫理決策過程時普遍接受的架構。而德性倫理學則可被視為一種平衡機制，防止在倫理討論時只狹隘地關注道德最低的義務2, 5, 22。
表二、生命倫理四原則(four biomedical moral principles)定義5
參、 易受傷害性(vulnerability)
有關易受傷害族群，根據赫爾辛基宣言中的描述，可定義為「被錯誤對待或遭受額外傷害可能性上升的個人或群體」23。因此，末期病人有限的生存時間以及參與臨床試驗可能造成額外身心負擔，即可主張其為易受傷害族群，所以納入試驗可能會違背不傷害的原則。此外，末期病人於瀕死期時，身體與精神都處於高度波動的狀態，因此也有人質疑，此時病人是否還具備行使知情同意的決策能力。綜合上述原因，也成為反對將末期病人納入試驗的論點24-27。然而，將全部末期病人都視為易受傷害族群的論點，也被質疑是否違反正義原則28。尤其末期病人的臨床照顧需求，長久以來即存在高度不被滿足的狀況，而其有限的生存時間並不代表參與試驗的病人無法從研究結果中獲得好處29。從科學或道德的角度出發，臨床試驗可以提供取得科學實證的機會，而完全禁止末期病人加入所造成的醫學進程延緩，不但不符合正義和不傷害的原則，且完全否定末期病人具有自主決定的能力，亦不是真正尊重的表現28, 30。
赫爾辛基宣言寫到，醫學研究若要考慮納入易受傷害族群作為受試者，應先評估其研究主題是否能滿足該群體健康照顧的優先需求23。例如，疼痛控制是影響癌症病人生活品質的重要因素之一，且研究顯示高比例的末期病人，仍沒有獲得令其滿意的疼痛治療照顧，因此開發癌痛輔助療法的研究，有其必要及優先性31-33。因此，回到生命四倫理的原則，末期病人可能是易受傷害族群，但在正義原則下，不應以此群體的脆弱性完全阻止其加入臨床試驗，而知情同意確認受試者為自主意志參與研究的過程是體現尊重自主原則的做法，而制定研究計畫的過程，受試者參與研究的利益與風險權衡是評估是否能符合行善及不傷害原則的做法，而相關的內容也應於於知情同意的過程中揭露，協助受試者理解並進行個人的利益風險權衡23。
肆、 知情同意(informed consent)
一、 末期病人可能對是否參與臨床研究做出自主決定嗎？
臨床研究參與應基於參與者的自由意志選擇，這是基本的尊重自主原則。然而，對於末期病人是否還具備自主決定能力的質疑，也不斷地被提出，尤其是接近生命末期的絕望、對醫療人員的高度依賴以及臨床治療方案選擇有限的情況，都可能成為促使末期病人參與臨床研究的原因。而在這些情況下參與研究，除了有違反尊重自主的疑慮外，因為參與者是基於不對等的前提加入研究，這樣的因果關係也讓研究的進展與尊重正義原則相違背14, 28, 34-37。然而，這些狀況並非是只有末期病人才會有的疑慮，在加護病房或是療養院等研究環境中，也會面臨相似的挑戰及質疑24。此外，即使臨床上有多個治療方案可提供給病人做選擇，研究人員仍需要協助受試者或其代理人理解，參與研究與接受常規臨床治療照顧之間的區別，因此如何在研究計畫中設計保護受試者自主性的機制，才是更重要的議題34。以Last Gift試驗38為例，這個研究收納預期壽命少於6個月的愛滋患者作為受試者，為了降低病人是因為某種原因迫使而同意參與研究的可能性，在研究計畫中也導入了多項保護性的設計可供其他研究借鏡，包含負責照護的醫師不參與知情同意的過程，以及知情同意是透過多次確認後才取得等。當然，依據不同研究主題及受試者特性，保護策略應有所不同，試驗主持人應盡可能設計機制，並主動在計畫書裡闡述其保護策略，而倫理審查委員會也應具備並提供作為守門人的評估能力28, 39。
二、 潛在性的治療誤解 (potential therapeutic misconception)
治療誤解(therapeutic misconception, TM)是1982年由Appelbaum等人提出的概念，主要因為在他們進行精神科研究時發現，受試者無法區分研究試驗和常規臨床治療的區別，顯示受試者可能是因為誤解研究試驗為常規治療的一部分而同意加入研究14, 40, 41。Christopher等人42 指出，治療誤解發生的情形可以包含三種：(1)受試者誤解試驗的介入可以滿足自己個人化的健康需求；(2)不了解臨床試驗的主要目的是發展科學知識，而不是使個別的試驗參與者受益；(3)因為對研究方法的誤解，所以對於參與研究可以為自身帶來的利益有不切實際的期望。例如，進行第一期臨床試驗(phase 1 clinical trial)的主要目的並不是測試療效，而經常只是測試安全劑量，而預後較差的癌症患者可能高估了潛在效益，或是因為信任醫療團隊而同意參與研究14, 24, 43-45。當治療誤解發生的可能性越高時，也挑戰了知情同意的有效性，因為在這種情況下加入研究是違背了維護自主和正義原則。
然而，從Appelbaum等人40, 41的研究中也可發現，治療誤解並非只會發生在末期病人的研究中，因此更應該把焦點放在如何改進知情同意流程，以避免類似誤解的發生，因此Christophe等人42進行了隨機對照試驗，以假設性的臨床介入測試在知情同意的過程中，如果提供更多有關研究設計原理的訊息，會不會降低受試者參與試驗的意願。結果證明，在五種不同的疾病模型中，試驗組與對照組(提供一般性內容的知情同意)間並沒有顯著差異，顯示在知情同意的過程中，與受試者分享更多的研究訊息與說明並不會減少其參加的意願，同時更可有效減少治療誤解發生的可能性。不可否認，常規醫療與臨床研究介入間的確存在著灰色地帶，而計畫主持人應在知情同意的過程中幫助受試者了解得更清楚。尤其當研究人員同時也是提供臨床照顧的醫療照顧者時，更應該留心這個議題，倫理審查委員會在審查計畫書時也應將此議題納入適當性評估中42, 46。
伍、 風險利益平衡(risk and benefit balance)
一、 如何平衡末期病人納入研究的風險和獲益？
末期病人納入研究是否可以達到風險與利益平衡，也一直是受到質疑的議題，因為其有限的存活時間及可預見的疾病負擔，都是參與試驗不可被排除的風險，但要能平衡這些風險的獲益程度卻很難取得共識29。在赫爾辛基宣言中也提到，評估研究是否能招募易受傷害族群參與時，應以該群體可從該研究產生的結果中受益作為標準進行評估，也就是評核的重點會著眼於整個群體的利益，而非個人的利益，這個概念可呼應結果論的論點5, 23。此外，依據不同的研究設計，參與試驗可能可以提供受試者抒發心情、額外金錢補助或是特殊醫療照顧的機會，這亦符合行善原則28, 29。此外，由於緩和醫療的主要照顧目標，已從延長生命轉變為減輕症狀或是提升生活品質，因此定義研究風險利益的標準及如何取得平衡，應要納入這些特殊的需求去考慮。因此Casarett等人24也建議倫理審查委員在評估這類案件時，應納入至少一名緩和醫療的專家協助評估。
二、 治療性與非治療性研究(therapeutic and non-therapeutic research)是否有區別?
在研究設計上，治療性研究相較於非治療性研究，參與的受試者某種程度上較可能獲得好處，例如可以接受實驗性藥物或治療的機會，但同時臨床試驗為了提高信效度，會加入研究設計的因子，例如對照組、隨機分配或安慰劑的設計，這些也都可能增加參與者的風險，因為並不是所有的受試者都能夠接受到具療效的介入，同時末期病人有限的預期壽命，也讓這個群體較難等到試驗性療法變成臨床常規治療的時候24, 26。
非治療性研究的目的，主要是蒐集可能有助於未來發展治療或臨床介入的知識，因此廣泛被認為是風險最低的研究形式，但同樣也無法為參與者帶來任何直接的好處。然而，對末期病人來說，有限的生命及身體的負擔，對一般人而言的最小風險可能不一定適用於這個群體，例如花費時間完成一份較長的問卷或是訪談，對一般人來說可能還可以接受，但對末期病人來說可能就會造成負擔或壓力24, 47。
目前在緩和醫療的臨床試驗評估中，對於治療和非治療研究的風險利益評估，並沒有明確的標準，但有些廣泛性的原則是明確應盡力達成的。首先，在進行任何研究之前，必須先證明其研究進行的必要性，否則任意開始不具科學或臨床意義的研究，不但浪費資源，對於參與的受試者也是某種程度的剝削，明顯違反了正義原則23, 28。第二，研究預期結果帶來的效益不該被視為唯一的效益來源，例如質性研究的訪談也可能有助於緩解末期病人的心理壓力，因此研究人員應盡可能在設計計畫時增加潛在好處，擴大研究效益以符合行善原則38。第三，透過合理地改變研究設計，增加參與研究的潛在效益，例如選擇活性對照組而非使用安慰劑，或是在安慰劑對照研究中藉由改變隨機分配的比例，盡可能增加研究組的受試者人數分配。另外使用交叉設計(crossover design)，可以確保每位受試者在參與研究中獲得相似的風險及利益，這不但符合正義原則，亦可兼顧研究進行須符合行善及不傷害的原則48。第四，在隨機分配之前，每位受試者接受相同的預備期(lead in phase)，使每位受試者都在常規醫療中接受過最大化的治療與疾病管理後才進入隨機分配，這可以讓每位受試者處於更公平、符合正義原則的基礎上24。最後，知情同意的程序必須明確說明，以幫助參與者進行個人的風險評估，同時也必須明確告知受試者，隨時都有退出研究的權力，這是基本表現尊重自主的原則38。
陸、結論
召募末期病人參與試驗，經常需要面對倫理爭議的挑戰，包含這個群體潛在的易受傷害性以及是否能保障在參與試驗的過程不受到傷害並能獲得實質助益。此外，對於試驗參與的風險利益權衡該如何執行以及末期病人是否具備知情同意的能力，都是受到挑戰的議題，因為構成違反尊重自主及正義原則的可能性。然而，緩和醫療的進展需要透過不斷產生知識，進而更新臨床治療指引，來提供更優質的醫療照顧，而臨床試驗的進行，是提供科學實證重要的方法。當末期病人的脆弱成為阻止他們被納入研究的理由，可能造成醫療科技進程落後，不但可能成為未來潛在的傷害及阻擋受益的可能，也會被質疑干擾了末期病人行使自主權的權利。因此，總和正反意見，研究者執行納入末期病人相關的研究時，應致力於思考，如何在符合倫理規範下納入這個族群特殊的健康目標與需求並制定出研究計畫書，倫理審查委員會作為守門員的角色也應審慎評估整個研究方案的可行性及科學價值，並適時提出建議或是修正，確保臨床試驗的進行符合科學與倫理的相關規範。
Ethical Consideration in enrolling a person with terminal illness as a subject in clinical research
Huei Chung1, Ying-Pi Yang2, Mei-Hsing Chuang1
1Taipei City Hospital, Zhong-Xiao Branch,
Pharmacy
2Ten-Chen General Hospital, Ten-Chen Medical
Group
Abstract
Clinical research of new intervention and knowledge needs participants included to make the trials happen, and same for the development of palliative care. The unmet care needs and huge disease burdens for people with terminal illness may contribute to their potential vulnerability and the ethical imperative for scientific advances. However, the appropriateness of including them into clinical trials has always been questioned and challenged. In addition to the unpredictable risks of participating in clinical trials, the limited survival time of terminal patients also increases the difficulty of risk assessment. Therefore, this article aims to address the discussion on how to conduct research on people with terminal illness is ethically justifiable, and three classifications which were synthesized from a literature review were discussed, including: (1) vulnerability; (2) informed consent; and (3) risk and benefit balance.
參考資料：
1. Novitzke JM: The significance of clinical trials. J Vasc Interv Neurol 2008, 1(1):31.
2. Jones DS, Grady C, Lederer SE: "Ethics and Clinical Research"--The 50th Anniversary of Beecher's Bombshell. N Engl J Med 2016, 374(24):2393-2398.
3. Beecher HK: Ethics and clinical research. N Engl J Med 1966, 274(24):1354-1360.
4. JAMA Network: Ethical Principles for Medical Research. Available from: https://sites.jamanetwork.com/research-ethics/index.html. Accessed May 01, 2020.
5. Beauchamp T CJ: Principles of biomedical ethics, 7th edn. New York: Oxford University Press; 2009.
6. Uhlmann WR, Roberts JS: Ethical issues in neurogenetics. Handb Clin Neurol 2018, 147:23-36.
7. Dube K, Sylla L, Dee L, Taylor J, Evans D, Bruton CD, Gilberston A, Gralinski L, Brown B, Skinner A et al: Research on HIV cure: Mapping the ethics landscape. PLoS Med 2017, 14(12):e1002470.
8. 全國法規資料庫：安寧緩和醫療條例。Available from: https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=L0020066. Accessed Sep 22, 2020.
9. Morita T, Akechi T, Ikenaga M, Kizawa Y, Kohara H, Mukaiyama T, Nakaho T, Nakashima N, Shima Y, Matsubara T et al: Late referrals to specialized palliative care service in Japan. J Clin Oncol 2005, 23(12):2637-2644.
10. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, Gallagher ER, Admane S, Jackson VA, Dahlin CM, Blinderman CD, Jacobsen J, Pirl WF et al: Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010, 363(8):733-742.
11. Rowland K, Schumann SA: PURLs. Palliative care: earlier is better. J Fam Pract 2010, 59(12):695-698.
12. More care, less pathway. A review of the Liverpool Care Pathway. Available from: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/212450/Liverpool_Care_Pathway.pdf. Accessed May 01, 2020.
13. Knights D, Wood D, Barclay S: The Liverpool Care Pathway for the dying: what went wrong? Br J Gen Pract 2013, 63(615):509-510.
14. Henry B, Scales DC: Ethical challenges in conducting research on dying patients and those at high risk of dying. Account Res 2012, 19(1):1-12.
15. The Internet Encyclopedia of Philosophy: Ethics. Available from: https://www.iep.utm.edu/ethics/. Accessed May 01, 2020.
16. 蔡甫昌、曾瑾珮、呂碧鴻: 結果論及其生命倫理應用. 醫學教育 2004, 8(1):3-17.
17. Stanford Encyclopedia of Philosophy: Consequentialism. Available from: https://plato.stanford.edu/entries/consequentialism/. Accessed May 01, 2020.
18. Stanford Encyclopedia of Philosophy: Deontological Ethics. Available from: https://plato.stanford.edu/entries/ethics-deontological/. Accessed May 01, 2020.
19. Mandal J, Ponnambath DK, Parija SC: Utilitarian and deontological ethics in medicine. Trop Parasitol 2016, 6(1):5-7.
20. Munyaradzi M: Critical reflections on the principle of beneficence in biomedicine. Pan Afr Med J 2012, 11:29.
21. Hippocratic Oath. Translated by Michael North, National Library of Medicine, 2002. Available from: http://www.nlm.nih.gov/hmd/greek/greek_oath.html. Accessed May 01, 2020.
22. Grodin MA, Annas GJ: Legacies of Nuremberg. Medical ethics and human rights. JAMA 1996, 276(20):1682-1683.
23. WMA DECLARATION OF HELSINKI – ETHICAL PRINCIPLES FOR MEDICAL RESEARCH INVOLVING HUMAN SUBJECTS. Available from: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/. Accessed May 01, 2020.
24. Casarett DJ, Karlawish JH: Are special ethical guidelines needed for palliative care research? J Pain Symptom Manage 2000, 20(2):130-139.
25. Emanuel EJ, Fairclough DL, Slutsman J, Emanuel LL: Understanding economic and other burdens of terminal illness: the experience of patients and their caregivers. Ann Intern Med 2000, 132(6):451-459.
26. Bruera E: Ethical issues in palliative care research. J Palliat Care 1994, 10(3):7-9.
27. Dupont JC, Pritchard-Jones K, Doz F: Ethical issues of clinical trials in paediatric oncology from 2003 to 2013: a systematic review. Lancet Oncol 2016, 17(5):e187-197.
28. Duke S, Bennett H: Review: a narrative review of the published ethical debates in palliative care research and an assessment of their adequacy to inform research governance. Palliat Med 2010, 24(2):111-126.
29. LeBlanc TW, Wheeler JL, Abernethy AP: Research in end-of-life settings: an ethical inquiry. J Pain Palliat Care Pharmacother 2010, 24(3):244-250.
30. Janssens R, Gordijn B: Clinical trials in palliative care: an ethical evaluation. Patient Educ Couns 2000, 41(1):55-62.
31. Tang ST, McCorkle R: Appropriate time frames for data collection in quality of life research among cancer patients at the end of life. Qual Life Res 2002, 11(2):145-155.
32. Carlson CL: Effectiveness of the World Health Organization cancer pain relief guidelines: an integrative review. J Pain Res 2016, 9:515-534.
33. Bardia A, Barton DL, Prokop LJ, Bauer BA, Moynihan TJ: Efficacy of complementary and alternative medicine therapies in relieving cancer pain: a systematic review. J Clin Oncol 2006, 24(34):5457-5464.
34. Kristjanson LJ, Hanson EJ, Balneaves L: Research in palliative care populations: ethical issues. J Palliat Care 1994, 10(3):10-15.
35. Centeno C, Arias-Casais N: Global palliative care: from need to action. Lancet Glob Health 2019.
36. Sleeman KE, de Brito M, Etkind S, Nkhoma K, Guo P, Higginson IJ, Gomes B, Harding R: The escalating global burden of serious health-related suffering: projections to 2060 by world regions, age groups, and health conditions. Lancet Glob Health 2019.
37. Reeder-Hayes KE, Roberts MC, Henderson GE, Dees EC: Informed Consent and Decision Making Among Participants in Novel-Design Phase I Oncology Trials. J Oncol Pract 2017, 13(10):e863-e873.
38. Dube K, Gianella S, Concha-Garcia S, Little SJ, Kaytes A, Taylor J, Mathur K, Javadi S, Nathan A, Patel H et al: Ethical considerations for HIV cure-related research at the end of life. BMC Med Ethics 2018, 19(1):83.
39. Abernethy AP, Capell WH, Aziz NM, Ritchie C, Prince-Paul M, Bennett RE, Kutner JS: Ethical conduct of palliative care research: enhancing communication between investigators and institutional review boards. J Pain Symptom Manage 2014, 48(6):1211-1221.
40. Henderson GE, Churchill LR, Davis AM, Easter MM, Grady C, Joffe S, Kass N, King NM, Lidz CW, Miller FG et al: Clinical trials and medical care: defining the therapeutic misconception. PLoS Med 2007, 4(11):e324.
41. Appelbaum PS, Roth LH, Lidz C: The therapeutic misconception: informed consent in psychiatric research. Int J Law Psychiatry 1982, 5(3-4):319-329.
42. Christopher PP, Appelbaum PS, Truong D, Albert K, Maranda L, Lidz C: Reducing therapeutic misconception: A randomized intervention trial in hypothetical clinical trials. PLoS One 2017, 12(9):e0184224.
43. Daugherty C, Ratain MJ, Grochowski E, Stocking C, Kodish E, Mick R, Siegler M: Perceptions of cancer patients and their physicians involved in phase I trials. J Clin Oncol 1995, 13(5):1062-1072.
44. LeBlanc TW: Hope, Phase I Trials, and Palliative Care: So You're Telling Me There's a Chance? J Oncol Pract 2017, 13(10):675-677.
45. Phases of clinical trials. Available from: https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/find-a-clinical-trial/what-clinical-trials-are/phases-of-clinical-trials. Accessed May 01, 2020.
46. McCormick JB: How Should a Research Ethicist Combat False Beliefs and Therapeutic Misconception Risk in Biomedical Research? AMA J Ethics 2018, 20(11):E1100-1106.
47. Lenk C, Radenbach K, Dahl M, Wiesemann C: Non-therapeutic research with minors: how do chairpersons of German research ethics committees decide? J Med Ethics 2004, 30(1):85-87.
48. Casarett D: Ethical considerations in end-of-life care and research. J Palliat Med 2005, 8 Suppl 1:S148-160.
通訊作者：官玫秀／通訊地址：臺北市南港區同德路87號B1藥劑科
服務單位：臺北市立聯合醫院忠孝院區藥劑科／聯絡電話：(O) 02-27861288 ext 8091
