阿米巴肝膿瘍案例報告
蕭淑婷、陳昱旻、江怡蓉、簡素玉
彰化基督教醫院藥學部
摘要
阿米巴感染在全世界影響約5億人，其傳染方式主要經由食入受污染的水或食物進入體內。表現方式為阿米巴痢疾和腸道外疾病的阿米巴肝膿瘍為主。治療阿米巴原蟲感染用藥包含tissue-active agent和luminal agent。本文報告一位因懷疑吃生魚片導致阿米巴原蟲感染引起的阿米巴肝膿瘍，經檢驗確診後給予標準治療而順利出院之案例。
關鍵字： 阿米巴、肝膿瘍、amebic liver abscess
壹、前言
阿米巴感染是由原蟲Entamoeba histolytica引起，其感染方式常經由食入被原蟲囊體(cyst)污染的飲水或食物進入體內1。90%的阿米巴感染並無症狀。而具症狀之感染中，以阿米巴痢疾(amebiasis)最常見，另亦會引起腸道外感染，特別是阿米巴肝膿瘍(amebic liver abscess)最受臨床關注，原蟲囊體藉由門靜脈循環進入肝臟，繼而引發肝膿瘍2。
貳、流行病學
世界衛生組織估計，阿米巴肝膿瘍全球感染逾5000萬例、死亡10萬例。印度、墨西哥、非洲、中美洲和南美洲是高盛行率地區3。在台灣隨著公共衛生和人民衛生習慣的改善，已較少有阿米巴原蟲的感染。2020年統計阿米巴痢疾247例4，根據文獻報告顯示，阿米巴肝膿瘍發生率小於1%5，推估2020年約2~3例零星發生，但仍不可對此疾病掉以輕心。
感染阿米巴肝膿瘍的比率以成年(40~50歲)男性最高，比其他族群高3~20倍6,7。另外，具疫區旅遊史、酗酒、免疫功能低下或愛滋病毒感染者亦是好發族群8。阿米巴肝膿瘍死亡率為1~3%，危險因子包括：膽紅素(bilirubin)大於3.5mg/dL、白蛋白小於2g/dL、大體積或多發性膿瘍、同時併發腦病變等。阿米巴肝膿瘍最常發生在肝右葉上前部，近橫隔膜(Segment 8)，通常是單發性病灶，但亦可能是多發性6,8。
參、臨床表徵
患者症狀發作通常是亞急性(2~4週)，但偶有急性發作。常見右上腹痛、發燒(38.5~39.5℃)，有時疼痛會傳導到右側肩胛部位，其他症狀包括咳嗽、出汗、身體不適、體重減輕、厭食和打嗝。大於33%的患者會腹瀉，但只有10%曾伴隨過去幾個月內痢疾病史9，大於10％存在黃疸10。實驗室評估中，常見白血球增多(>10,000/mm3)，但不會呈現左移現象(left shift)、肝功能數據中鹼性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)不成比例上升、紅血球沉降速率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)升高、蛋白尿7，嗜酸性白血球增多則罕見。
肆、診斷
診斷方式依賴：(1)影像學檢查，如：腹部超音波、電腦斷層、核磁共振等，是診斷的主要依據。(2)糞便顯微鏡鏡檢，敏感度低(10~40%)。(3)間接血球凝集法(indirect hemagglutination, IHA)：Titer 1：128或1：256以上，敏感度達90%，但已治癒的患者可能會維持10年以上的陽性反應。(4)酵素結合免疫吸附分析法(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)：可以使用腦脊髓液(cerebrospinal fluid, CSF)、血清或糞便作為檢體。(5)膿瘍引流、膿液細菌染色/培養、血液培養7,9,11。
伍、治療
治療阿米巴肝膿瘍用藥由tissue-active agent和luminal agent組成(表一)。Tissue-active agent首選是口服metronidazole 750mg，一天三次，服用10天(治癒率> 90％)，若無法口服或吸收不良，則靜脈給予metronidazole 500mg，每六小時注射一次，治療10天。相關副作用包括：噁心、腹瀉、金屬味覺、頭暈、尿液變色。注意治療期間須禁酒。阿米巴原蟲目前對metronidazole沒有已知的抗藥性。替代藥tinidazole，患者耐受性良好，可每天給藥一次，且臨床治癒率和metronidazole效果相當，都超過90％12,13。
表一、阿米巴肝膿瘍治療藥
Luminal agent用於去除腸道內囊體，即使糞便鏡檢呈陰性仍應使用，若未能使用luminal agent，常導致10％的患者感染復發。首選是使用paromomycin，效果顯著且只需7天療程，但患有重肌無力症、便秘及腸阻塞者禁忌使用。常見副作用為噁心、腹部痙攣或腹瀉。替代藥包括diiodohydroxyquin或diloxanide furoate (須向疾管署申請)，由於其碘含量高，可能會干擾甲狀腺功能測試，應避免使用於對碘過敏者12,13。
總體而言，阿米巴肝膿瘍對藥物治療反應良好，文獻指出治癒率高達90%以上。適當的藥物治療，大部份患者症狀通常會在3~4天內改善13。引流對阿米巴肝膿瘍之臨床效益並不明顯，因此不建議常規引流，但若治療效果不佳或有破裂風險(左肝破入心包膜腔)時，則須考慮膿瘍抽吸14。
陸、併發症
常見併發症是膿瘍破裂，進而延伸至周邊組織。約7％破裂至腹膜，引起橫膈下膿瘍和/或腹膜炎。7~20％會破裂進入胸膜，造成肺膿瘍。如果破裂至心包膜腔，引起化膿性心包炎，可能迅速致死。其他併發症包括細菌重複感染(superinfection)和肝靜脈、下腔靜脈的血栓形成9,10,11。
柒、案例報告
本案例已通過彰化基督教醫院人體試驗委員會之審核同意(CCH IRB No. 190424)。個案為64歲女性，身高150公分，體重66公斤。有肺炎、左膝蓋骨骨折、右髖骨發炎等病史。入院前一個禮拜曾吃生魚片，3月14日因右上腹痛、發燒、寒顫、食慾不振等症狀持續2天，進而入院治療，相關檢驗數值如表二所示。
表二、本案例住院檢驗數值
表三、本案例住院藥歷(3/14~4/5)
圖一、本案例入院經過
入院後腹部超音波檢查發現疑似肝膿瘍，且膿瘍部分培養出Klebsiella pneumonia，因此給予ceftriaxone 2000mg QD (3/14~3/24)及cefoxitin 2000mg Q8H (3/24~4/1)治療，然而使用抗生素治療18天後，病人症狀並未緩解，仍持續發燒、腹痛。4月1日血清檢體驗出阿米巴感染(Titer 1:64+)，故給予口服metronidazole 500mg TID併用paromomycin 500mg Q6H (4/1~4/5)，爾後臨床症狀大幅改善，沒有發燒、腹痛情形，於4月5日開立2天metronidazole 500 mg TID和paromomycin 500mg Q6H並出院帶回，改門診追蹤與治療。
捌、討論
本案例入院時白血球、丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase, ALT)及bilirubin皆上升，但ALP並無明顯上升且膿瘍培養出Klebsiella pneumoniae，因此一開始當作細菌性肝膿瘍治療。當給予足夠劑量、療程之抗生素治療後，病人病況仍未見好轉，這時若藥師得知病人有相關接觸史，或許可建議醫師鑑別是否為阿米巴肝膿瘍。本案例入院症狀有發燒、右上腹疼痛，且肝功能有異常的情況，沒有腹瀉的情形，符合阿米巴肝膿瘍的症狀。在給予metronidazole 500mg TID及paromomycin 500mg Q6H後症狀立刻改善，沒有繼續發燒及腹痛情形。與醫師討論metronidazole給藥劑量應提高至750mg較合理，但是醫師考量本案例使用500mg後病況已稍改善，因此決定續用此劑量。案例在給藥後第3天，症狀即有大幅的改善，亦符合文獻記載大部分病人藥物治3~4天後便會好轉13。
值得注意的是，阿米巴肝膿瘍和諸多其他疾病的症狀很類似，在診斷上並不容易，因此病人的旅遊史及接觸史也須詢問。本案例於入院前一個禮拜有吃生魚片，懷疑有食物感染之風險。因為此疾病主要為糞口傳染，目前無有效疫苗預防12，應提醒病人注意事項有：(1)暫時停止從事食物烹調處理工作；(2)飲水須加以煮沸；(3)排泄物及汙物應隔離；(4)避免生吃蔬菜；(5)進食前應洗手；(6)至落後地區應注意飲食衛生；(7)應定時複檢。由於個案入院前一個禮拜曾經吃過生魚片，因此更要提醒患者勿食生冷食物。
Amoebic liver abscess: a case report
Shu-Hsing Hsiao, Yu-Min Chen, Yi-Jung Chiang,
Su-Yu Chien
Department of Pharmacy, Changhua Christian
Hospital
Abstract
Amebic Infection affects approximately 500 million people worldwide. Amebiasis occurring mainly through the consumption of contaminated water or food can manifest as amoebic dysentery or extraintestinal disease, amoebic liver abscess. Drug therapies used for the treatment of amebiasis are classified as the tissue-active agent and the luminal agent. The present article reported a case diagnosed with amoebic liver abscess, which was suspected to be caused by ingestion of sashimi contaminated with the parasite Entamoeba histolytica. After being successfully treated with the standard treatment, she was discharged from the hospital.
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