癌症病人惡性蕈狀傷口簡介

許育瑋、蔡佩芬
嘉義基督教醫院藥劑科

摘要

惡性蕈狀傷口為癌細胞在皮膚的上皮組織、血管及淋巴產生浸潤及增生所導致，常出現於轉移性或復發性癌症的病人上，其中又以乳癌及肺癌較常發生。當惡性蕈狀傷口發生時，多數已屬於晚期疾病，僅極少數病人可透過手術緩解，多數病人僅能採行緩和療法。惡性蕈狀傷口的照護方式，通常是透過使用適當敷料及給予藥物，如全身性的止痛劑或鴉片類藥物、全身性或局部性metronidazole，以減輕如滲液、惡臭、疼痛，以及出血等症狀，達到減緩症狀惡化，同時增加病人之生活品質為主要照護及治療目標。

關鍵字： 惡性蕈狀傷口、Malignant fungating wounds、惡臭、Metronidazole、滲液

壹、前言

惡性蕈狀傷口(malignant fungating wounds)是轉移性或復發性癌症病人可能出現的一種傷口病變^1,2，臨床上又稱為潰瘍性腫瘤(ulcerating tumours)或腫瘤病變(neoplastic lesions)，通常會在病人生命結束前的6~12個月內出現，是癌症最嚴重的併發症之一^3,4。惡性蕈狀傷口的治療選擇非常有限，目前也沒有明確的治療指引，多數的病人僅能採行緩和療法與症狀治療，以減緩相關症狀惡化，儘可能以增加病人生活品質為照護及治療目標。

貳、病因與發生率

一、發生原因

惡性蕈狀傷口是癌細胞在皮膚的上皮組織、血管及淋巴產生浸潤及增生所導致^5,6，可能由原發性腫瘤產生，也可能出現在復發或轉移性腫瘤^2,3。惡性蕈狀傷口常見的發生原因有：

(一) 腫瘤細胞從局部或遠處的原發腫瘤轉移

(二) 原發性的皮膚腫瘤

(三) 原發性腫瘤直接侵犯皮膚結構

離散、無壓痛的皮膚結節是皮膚被侵犯初期時常見的症狀，通常是因為腫瘤在皮膚結構內增生所致，當轉移至皮膚時也可能出現紅斑性或掉毛的斑塊，這些異常最終有可能發展成惡性蕈狀傷口。當傷口發展變得更為嚴重時，會進一步破壞血管及淋巴，導致發生微循環異常、凝血障礙、水腫、缺氧與壞死等問題。惡性蕈狀傷口的生長速度非常快速，通常在24小時內就會感受到明顯的增長，而且會對皮膚產生明顯之傷害^6,7。

二、發生率與發生位置

惡性蕈狀傷口真正的發生率並不清楚，一般推估惡性蕈狀傷口的發生率約在5~14.5%左右^1,6,8；另由於這類傷口可能造成病人羞愧、害怕甚至恐懼而不敢就診，致使低估真實發生率的可能¹。雖然所有的惡性腫瘤都可能導致惡性蕈狀傷口，但多數都出現在晚期或轉移性的癌症，其中又以乳癌及肺癌特別常見^1,3,5；至於皮膚腫瘤或其他位置的腫瘤，也可能直接侵犯皮膚結構而產生此類傷口^4,7。惡性蕈狀傷口發生的位置以乳房及胸壁(39~62%)最為常見，其次依序為頭頸部(24~33.8%)、腋窩、腹股溝(3~7%)，其他像是生殖器(3~5%)及背部、軀幹與腹部(1~3%)也是可能出現的部位^4,6。

參、傷口型態與微生物的影響

一、傷口的型態

惡性蕈狀傷口初期的表現，會依據腫瘤的侵犯而有不同，區分為局部腫瘤延伸到皮膚表面，或是原發腫瘤的轉移。如果是局部腫瘤延伸到皮膚表面，可能會出現發炎、硬化、紅腫及壓痛；但若是腫瘤轉移的結果，則可能出現大小、顏色不一、無痛、可見的結節^4,7。不論是哪一類型，當腫瘤擴展或延伸到皮膚表面時，就會進一步出現組織被破壞的情況。傷口會出現侵蝕性、潰瘍狀，或是合併有真菌/花椰菜狀的外觀^4,6,7(圖一)。這類傷口被認為會干擾組織的氧合作用、淋巴循環及血液凝集。而組織缺氧會造成細胞死亡與組織壞死¹。傷口基部會呈現蒼白至粉紅的顏色，同時組織會變得非常脆弱(容易裂傷、支離破碎或容易出血)或壞死；周遭的皮膚則會軟化、變得脆弱及觸壓疼痛^4,7。

圖一 惡性蕈狀傷口的型態

二、微生物對傷口的影響

由於惡性蕈狀傷口容易壞死且缺乏血管存在，因此該微環境即成為特定微生物繁殖的絕佳溫床。雖然微生物在惡性蕈狀傷口的影響角色仍不是非常清楚，但微生物的菌種與濃度，可能與症狀的生成及嚴重度有一定程度的關聯性。當傷口的微生物濃度大於10⁴/g即會產生氣味，濃度大於10⁵/g時會明顯感受疼痛及滲液，而且若傷口出現4種以上不同的菌種時，也會明顯增加氣味及滲液發生的機會。此外，傷口滲液中的微生物代謝物，也被認為會導致傷口周圍皮膚的裂解。若傷口出現生物膜時，則可能會延緩惡性蕈狀傷口的癒合^5,9。

肆、臨床症狀

惡性蕈狀傷口除了會在病灶皮膚表面產生讓人恐懼的外觀外，同時會伴隨有包括感染、惡臭、疼痛、出血、壞死、大量滲液……等症狀，除了影響預後外，也會對病人的心理及生理產生嚴重的影響。

一、惡臭

惡性蕈狀傷口的惡臭會出現酸味、起司、嘔吐物、腳臭及腐肉等味道，對病人、家屬及照護者會造成嚴重困擾，也是最難治療的症狀之一。此外，惡臭也會造成噁心及喪失食慾，對於特別需要營養補充的病人，會加重營養缺乏的情況。傷口上特定厭氧菌(如Bacteroides、Clostridium)的過度增殖被認為是造成這類傷口出現惡臭之原因，這些細菌會在無氧的傷口、死亡組織中生長，代謝的過程中會產生揮發性的短鏈有機酸，再合併其他細菌代謝蛋白質過程所產生的胺類與二胺類，即產生了這類會造成噁吐反射的嚴重惡臭^5,10。

二、滲液

惡性蕈狀傷口的大量滲液，是綜合了血管性、細菌性及淋巴性等因素所導致⁴。過量的滲液會造成傷口周遭的皮膚軟化，進一步導致傷口面積增加^7,11。滲液組成與血漿非常相似，包含了水分、電解質、養分、發炎物質、白血球、生長因子、酵素及廢物^10,12。滲液產生的原因包括了許多因素，包括：

(一) 體液自雜亂且高度通透性的腫瘤血管系統滲出。

(二) 腫瘤細胞因血管通透性因素而分泌。

(三) 細菌蛋白酶分解組織。

(四) 與感染有關的發炎過程。

這類滲液的量有時甚至每天會超過1公升，除了需要密集更換敷料外，也增加了治療的困難度。當滲液量過多時，也可能因為體液大量流失，而產生貧血或其他代謝性問題，另外也有稀釋傷口局部藥物濃度的疑慮¹⁰。

三、疼痛

疼痛在不同病人上會有不同的影響與感受。惡性蕈狀傷口的疼痛來源可能包括：

(一) 快速生長的腫瘤對軟組織、神經等結構產生擠壓。

(二) 皮膚神經末梢暴露。

(三) 重複感染。

(四) 微血管及淋巴循環異常產生腫脹。

(五) 傷口照護過程。

要留意的是，疼痛的感受不只是生理層面，其他像是心理、社會或精神層面，也會讓病人有疼痛的感受^5,8,10。曾有研究指出，當傷口的惡臭有成功治療時，病人的疼痛才會獲得較好的控制；或許是惡臭成功控制後，病人對傷口的注意力降低所致¹⁰。

四、出血

惡性蕈狀傷口常因照護過程中敷料更換對傷口造成的摩擦，或是腫瘤血管的分布異常，導致傷口區域血管壁較薄的血管，出現出血及凝血異常之情況。此外，既存共病(如血小板減少症、肝臟疾病或維他命K缺乏導致的凝血障礙)或藥物(如抗凝血藥物、高劑量的cyclophosphamide)所導致的全身性凝血功能異常，也可能進一步使惡性蕈狀傷口更為脆弱，增加出血的可能性。而當腫瘤侵犯到主要的血管時，也有發生致命性出血的可能^3,5,7,10。

伍、照護與治療

除非藥物或手術能有效控制癌細胞的複製，否則惡性蕈狀傷口會持續且快速的生長，進一步也會對周邊的皮膚產生損傷⁴。另外有關惡性蕈狀傷口治療或處置的文獻不多，證據等級也不高，至目前為止，亦沒有明確的治療指引或建議，對醫療人員是一個極大的考驗³。

惡性蕈狀傷口的照護與治療上通常需要依據病人個別的表現來決定⁵，初期多數還是以全身性抗癌藥物來降低腫瘤的體積，期待最終能達到手術切除並關閉傷口的目標。然而，當病灶對治療反應不佳，或是病人太虛弱而無法繼續治療時，所剩的治療選擇就變得非常有限。遺憾的是，惡性蕈狀傷口通常不會癒合⁶。因此這類傷口多數還是以緩和療法為主，治療的目標通常不是病灶本身，而是儘可能改善或避免像是滲液、惡臭、疼痛及出血等症狀的惡化，以增進病人的生活品質^1,4,12。

一、敷料

敷料可以幫助改善傷口惡臭、疼痛及感染的情形，同時也可以避免弄髒衣物與床單，提升病人的生活品質。目前仍沒有完全適合惡性蕈狀傷口的理想敷料，選擇時仍以市售敷料做為個別病人需求的選擇。選擇上除了考量傷口的性質外，同時也必須尊重病人的意願，依據病人最想解決的問題來選擇最適合的敷料。可以考量的因子包括：

(一) 滲液吸附與防漏之能力

(二) 控制惡臭之能力

(三) 維持傷口濕度平衡之能力

(四) 不會對傷口或周遭皮膚產生傷害

(五) 外觀不會讓病人覺得很突兀

(六) 不影響感覺器官的感受

對於出血或滲液量較多的傷口，可能需要使用具高吸水及生物分解性的海藻酸敷料；而對於惡臭校明顯的傷口，或許可以選擇活性碳、蜂膠或含銀的敷料^1,4,11,13。需要注意的是，敷料更換對病人而言，通常是非常疼痛與不舒服的過程，非必要應儘可能減少敷料更換的頻率。

二、藥物

(一)止痛劑

疼痛是惡性蕈狀傷口治療上重要的面向之一，醫療人員必須了解疼痛發生的原因，以及對病人的可能衝擊，以確保提供最適當的治療。特別要注意的是，在評估與治療疼痛時，「整體痛」的概念很重要，它可以用來評估病人在各個面向的疼痛感，而不是只有與病灶相關的生理感受。全身性的止痛劑或鴉片類藥物可以有效改善病人在傷口敷料更換或一般時間的疼痛，另外，外用劑型也是選擇之一，可以避免全身性副作用發生機率¹。

(二) Metronidazole

厭氧菌是惡性蕈狀傷口最常見的菌種，一般認為若可以抑制這些細菌的生長，可以改善惡臭的情況。許多抗生素都曾經用於改善惡性蕈狀傷口的惡臭，但主要還是以全身性或局部性的metronidazole為首要選擇。在全身性給藥方面，常見的使用方式為每天三次，每次口服400mg¹⁴；而局部性給藥則多以0.75~1%之凝膠，以每天1~2次的方式塗擦¹⁵，或是以噴霧或溶液的方式，將藥物噴灑或沖洗傷口^7,13。

然而，不同給藥途徑也有不同疑慮。對全身性metronidazole而言，優點是給藥方式方便，亦不會觸及傷口造成病人不適，但缺點可能有包括味覺改變、噁心、腹瀉、嘔吐、眩暈，以及周邊神經病變甚至抗藥性的全身性副作用疑慮；再加上此種傷口內的血管分布通常已經被破壞，傳送到傷口周圍的藥品濃度可能降低，也可能影響改善的效果。同樣的，局部性metronidazole是否較佳亦有不同看法，優點是直接作用在塗覆的部位，不太會造成血液或組織的藥物濃度增加；但在大量滲液的存在下，局部投予的藥物是否能不被稀釋而仍維持原本濃度；以及有效成分是否能成功穿透壞死組織到達厭氧菌之區域；或是外用劑型如何計算使用劑量，都是實務上可能面臨的考驗^11,12,14。

可惜的是，雖然metronidazole有數個不同劑型用在惡性蕈狀傷口惡臭的研究，但都因為樣本數太少、研究設計缺陷或惡臭程度沒有客觀評估標準等問題，而無法就劑型選擇及有效性上做出明確的結論^1,4；但就現有的文獻來看，使用metronidazole來改善惡性蕈狀傷口的惡臭，或許是沒有選擇下的選擇，但究竟以全身性或局部性的治療途徑較佳，則仍待未來有更多的研究來解答¹¹。

三、清創

雖然清創是治療其他壞死性傷口常使用的方式，但由於惡性蕈狀傷口非常脆弱，傷口內的脆弱血管可能會增加出血的風險，因此極少以手術清創來清除壞死組織。自體或化學清創或許有效，但是需要留意可能會增加滲液，特別是壞死組織處於液化狀態時^1,4,11,12。

陸、結論

惡性蕈狀傷口是腫瘤照護上非常棘手的問題，病人除了要面臨與傷口有關的疼痛、滲液、惡臭及出血等生理上的症狀外，這些惱人情況也會讓病人的心理產生極大壓力，出現如極度沮喪、自卑、羞愧，以及與人群疏離、焦慮、自我隔離……等問題，嚴重影響病人的生活品質。

遺憾的是，惡性蕈狀傷口至目前為止並沒有明確的治療指引或建議，相關的文獻亦沒有明確之結論。然而，即便缺乏明確的文獻佐證，但在面對這麼棘手的傷口下，這些僅有的文獻與治療經驗，或許仍可提供臨床人員些許的參考與幫助。Metronidazole是目前最常用於改善惡性蕈狀傷口惡臭的藥物，文獻上也有數個有效改善惡臭的案例，在沒有明確治療選擇的前提下，metronidazole或許是較為合理的選擇，但究竟以全身性或局部的治療途徑較佳，以及合適的治療劑量為何，仍有待未來更多的研究來解答。

Malignant fungating wounds in cancer patients

Yu-Wei Hsu, Pei-Fen Tsai
Department of Pharmacy, Ditmanson Medical Foundation Chia-Yi Christian Hospital

Abstract

Malignant fungating wounds (MFWs) are caused by tumour infiltration of the skin, blood and lymph vessels. They often appear in metastatic or recurrent cancer, particularly in breast and lung cancer patients. A few proportion of patients may healed by surgical excision, but most patients treatment are mainly palliative. Treatment for MFWs usually aims to slow disease progression and improve quality of life by alleviating symptoms (e.g. exudate, malodour, pain and bleeding) through selection of appropriate dressings and systemic or topical agents (e.g. analgesia, opioid and metronidazole).

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