處方級聯導致病人傷害
黃中洋
彥臣生技藥品股份有限公司
摘要
處方級聯(prescribing cascade)通常發生在第一個藥物引起的不良反應被誤解為新病狀而向患者開出第二藥物時。處方級聯多半由病人的同一位醫生開立；但由於藥物不良反應的多樣性以及醫學多種專科的分工，由一系列不同專科醫生串聯開立處方亦常出現。專業分科使醫師專注於狹隘的專業領域是促成多元給藥(polypharmacy)的一種原因，這種原本可以避免的事情卻不斷地發生。
關鍵字： 處方級聯、prescribing cascade、多元給藥或多藥局、polypharmacy、給藥錯誤、medication error
壹、前言
美國約翰霍普金斯大學醫院(John Hopkins University Hospital)的醫師在期刊上發表研究報告指出：美國每年因醫療錯誤(medical error)造成約250,000人死亡，若列入國人十大死因，在心血管病與癌症後排名第三1。醫療錯誤造成病人死亡的情況在台灣應同樣發生，否則不會見到這種統計結果：根據健保資料統計，台灣2020年1~6月受到新冠肺炎的影響，整體門診量比2019年同期降低0.1% (1,556萬人次)，而健保死亡退保人數為86,252人，比2019年同期87,553人減少1.49%。該統計數字表示多看病致死機率反而高。
在多種醫療錯誤中，用藥錯誤(medication error)是要角之一，美國醫學研究所(Institute of Medicine)估計，用藥錯誤導致131名門診病人中有1名和854名住院病人中有1名的死亡2。另估計在美國每年約有130萬人因用藥錯誤受到傷害。用藥錯誤的種類很多，如劑量錯誤、給藥途徑錯誤等，本文將著重在較少探討的處方級聯問題，提醒藥師，尤其是臨床藥師的注意。
貳、症例
有原發性高血壓的年長女性使用降血壓藥治療，導致嚴重的頭暈。吃了醫師開的Diphenidol沒效後，又看了心臟病專家，對治療方案進行了小幅調整，但也沒有任何改善。她開始窩居在家不外出，擔心患有一種無法察覺而頑固的疾病。於是神經科醫師開了抗憂鬱症藥給她，並懷疑她是自主神經失調。
一、患者
70歲婦人身高155公分、體重50公斤，有中度高血壓、頸動脈閉塞與家族性中風歷史；社交活躍，常參加慈善活動，是地方合唱團團員。
二、症例說明
病人因結膜下出血去看眼科醫生。眼科醫生指出出血是由於高血壓所引起，請她去看心臟科醫師，心臟科醫師量測得她的血壓為140/80mmHg，於是開了處方amlodipine 10mg和propranolol 10mg BID。處方服用後，血壓降至104/60mmHg，病人開始發生間歇性頭暈。
一年後，沒感覺好轉，換至朋友推薦的另一位心臟專科醫師看病。該醫師告訴她繼續使用amlodipine 10mg BID，但將propranolol從10mg BID增加到TID，並加入irbesartan 300mg QD。服用這些藥物後，血壓降到了102/40mmHg。由於頭暈更嚴重，她停止服藥。兩週後，血壓上升超過140/90mmHg，感到噁心，送往急診室。
在急診室，血壓增至168/90mmHg，於是被要求住院觀察。住院時醫師恢復了以前的藥物治療：amlodipine 10mg BID， propranolol 10mg TID， irbesartan 300mg QD。治療後頭暈嚴重發作，於是暈眩科醫師開立抗暈眩藥diphenidol 25mg，服用後沒有改善。因此病人要求轉給一位著名的心臟病專家治療。這位新的專家雖終止了propranolol 10mg，但頭暈持續。由於專家都治不好，病人開始擔心自己是否得了怪病，變得沮喪，不再外出。後病人經由一位神經科醫生診斷，認為患有憂鬱症，所以開抗憂鬱症藥paroxetine 20mg QD給她，服用後頭暈持續。醫師找不到原因就告訴病人是自主神經失衡，但沒有開新的處方。病人乃自行去找藥師，尋求治療自主神經失調的藥物。藥師在查了患者的用藥資料後，懷疑頭暈是高血壓藥物引起的。建議她減少高血壓藥物的劑量，只服用1/2 amlodipine10mg和irbesartan 300mg QD。這樣做了之後，病人的血壓逐漸升高，頭暈消退。從此以後，病人的血壓保持在正常範圍內，情緒有所改善，重新回到合唱團唱歌。
三、處方級聯示意圖
參、討論
由示意圖可清楚看到，一個簡單的高血壓藥物所引起的暈眩，由於被誤判為新病症，開始了一系列的處方級聯，造成了這位年長婦人長時間的痛苦，而不同專科醫師與多元給藥使問題複雜化。
老年人經常服用許多藥物，5種或是5種以上的多重用藥很普遍。老年人常因患有多種病症而由不同科別的醫師診治，多元給藥已成常態；隨著藥品的品項愈來愈多，藥物不良事件的風險也跟著增加，處方級聯的傷害也會增加。處方級聯在老年人的用藥中特別容易出現。例如許多高血壓老年人在新用鈣通道抑制劑(calcium channel blocker)後，常會被開立利尿劑3。鈣通道抑制劑是高血壓的常見處方藥，可引起周邊水腫(peripheral edema)。當水腫被誤認為是一種新的病症而開利尿藥來治療時，就發生了處方級聯效應。很少研究報告量化處方級聯的嚴重性與普遍性，但想像起來發生率應不低，因可能發生的機會很多。比方說糖尿病的患者服用metformin一段時間後，可能會出現腹瀉，此時loperamide可能會被開立，從而引起頭暈和神智不清。其它如服用cholinesterase inhibitor的藥物治療早期癡呆的患者會引發尿失禁，另一種藥物會用來進行治療，使患者的意識更加惡化。因此，識別和中斷處方級聯是提高老年人用藥安全的重要工作，只是這種不難執行的工作未被重視4。
肆、結論
2020年2月哈佛大學與猶他健康大學的科學家表示，儘管在過去十年中電子病歷(Electronic Health Record Systems)的性能有所提高，但在全國各地普遍使用電子病歷的醫院中，多達三分之一的藥物交互作用與潛在用藥錯誤未能檢測到5。這報告提醒我們用藥錯誤的嚴重性。
主流醫學著重在專業分科，醫學分科雖有它的好處，但長期下來，卻演變出醫師治病的盲點，缺少整體性或全面性的評估能力，常習慣性地依眼前所見的症狀開立處方，助長處方級聯的發生率，導致病人的傷害。相對地，藥師對藥物的作用、副作用與交互作用最為熟悉，對不同醫師開立的處方可做用藥匯總(medication profile)，識別不必要或不合適的藥物，而主動建議停止這些處方，減少多元給藥與處方級聯對病人的傷害，一則保護病人，二則可彰顯出藥師在照護病人上的價值，是值得推動的藥師專業服務。
Prescribing Cascade Leads to Patient’s Injury
Chung-Yang Huang
NatureWise Biotech & Medicals Corporation
Abstract
Prescribing cascade usually occurs when a second medication is prescribed to a patient in response to an adverse drug reaction caused by a first medication being misinterpreted as a new condition. The prescribing cascade is often done by the same physician who sees the patient. Here we report a prescribing cascade made by a series of physicians with different specialties. The narrowly focused specialty may contribute to this potentially avoidable polypharmacy.
參考資料：
1. Makary MA, Daniel M: Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016 May 3;353:i2139
2. Christopher M Wittich, Christopher M Burkle, William L Lanier: Medication errors: an overview for clinicians. Mayo Clin Proc. 2014 Aug; 89(8):1116-25.
3. Rachel D. Savage, Jessica D. Visentin, Susan E. Bronskill, et al. Evaluation of a Common Prescribing Cascade of Calcium Channel Blockers and Diuretics in Older Adults With Hypertension. JAMA Intern Med. Published online February 24, 2020
4. Paula A Rochon , Jerry H Gurwitz: The prescribing cascade revisited. Lancet. 2017 May 6;389(10081):1778-1780.
5. David C Classen, A Jay Holmgren, Zoe Co, Lisa P Newmark , et al. National Trends in the Safety Performance of Electronic Health Record Systems From 2009 to 2018. JAMA Network Open. 2020 May 1;3(5):e205547.
通訊作者：黃中洋／通訊地址：台北市八德路3段36號6樓
服務單位：彥臣生技藥品股份有限公司／聯絡電話：(O) 02-25706300
