北部某區域教學醫院執行藥物成癮者替代治療之概況

陳怡如¹、林哲榮²、朱婉兒¹、林蕙蘭^1
1衛生福利部基隆醫院藥劑科、²衛生福利部基隆醫院檢驗科

摘要

海洛因是一種成癮性相當高的物質，在戒治的難易度方面也相對的偏難。臺灣引進美沙冬替代治療迄今已經超過十年，在民國94年(2005)因為共用針具注射成癮物質爆發了愛滋的疫情，當時使用針頭靜脈注射成癮物質的這群個案在人類免疫缺乏病毒(HIV, human immunodeficiency virus)感染占了相當大的比例。衛福部依國外減害經驗，從民國95年(2006)開始推動減害計畫，引進美沙冬替代治療。當時注射藥癮者之間相互傳播所新增感染HIV的人數，從民國94年(2005)的二千多例下降到民國107年(2018)的44例^1,2，顯示替代治療的成效非常明顯。毒品需求方面就地方法院檢察署的統計，第一級毒品施用查獲人數自2006年44,519人逐年下降至2015年16,285人，平均每年減少15.3%³，現在每年大概都維持在一萬多人左右，減少的比率相當高，足見替代治療對於控制HIV感染之疫情以及海洛因的濫用問題有相當明顯的成效。

關鍵字： 藥癮者、海洛因、美沙冬、人類免疫缺乏病毒感染、替代治療

壹、前言

現代醫學概念認為成癮是一種腦部疾病，就像慢性疾病一樣，需要長期或終身治療。海洛因(heroin)有替代藥物可以搭配行為改變而不是單純解決在戒斷過程中身體的不適，治療目標希望可以完全停用海洛因。替代治療有兩種不同藥物的選擇：美沙冬(Methadone)和丁基原啡因/那囉克松複方錠劑(Buprenorphine-Naloxone combination tablet)^4,5,6。

貳、鴉片類物質、鴉片類藥物與鴉片類藥物拮抗劑

一、鴉片類物質：海洛因

鴉片(opium)是由罌粟果實(poppy)之白色乳漿乾燥後磨成鴉片粉。嗎啡(morphine)是從鴉片提煉出的生物鹼，呈白色或無色結晶粉末。由嗎啡進一步製成的二乙醯基嗎啡(diacetyl morphine)稱為海洛因，海洛因會在體內迅速水解代謝成為6-單乙醯嗎啡(6-monoacetyl morphine)及嗎啡，生理、心理依賴性及成癮性極高，屬中樞神經抑制劑，在臺灣屬一級毒品，不作為醫療用途。海洛因常見的濫用方式為口或鼻吸入海洛因的煙及靜脈注射，藥效起始時間為數分鐘內，半衰期短，作用時間短。

海洛因常見的副作用為呼吸抑制、口乾、嗜睡、精神功能受損、便秘和成癮。注射海洛因時若有共用注射針具及稀釋藥粉的溶液等危險行為，容易造成其他感染性的併發症，如B型肝炎、C型肝炎、HIV感染、感染性心內膜炎及深部軟組織感染等^4,5,6,7。

二、鴉片類藥物

(一) 美沙冬

Methadone是在1940年代被發展出來的止痛藥物，紐約在1960年代發表Methadone Maintenance Therapy (MMT)最適合處理海洛因依賴，可以阻斷海洛因的欣快感(euphoria)，減少尋藥行為，促進復原的正常活動，治療目標是延長藥癮復發的間隔、降低海洛因使用頻率、時間及強度，減少藥物過量風險，減少犯罪活動，減少HIV從陰性變成陽性的血清轉變，促進心理社會的調適。

Methadone是作用在神經系統鴉片類藥物μ受體之完全作用劑(full agonist)，為第二級管制藥品，半衰期長，作用時間長，重複服藥後將導致Methadone於體內蓄積。

Methadone常見的副作用與鴉片類藥物類似，如同嗎啡類藥物會造成便秘、失眠、嗜睡等等的睡眠障礙。Methadone過量中毒會導致呼吸衰竭，須定期回診，監測個案的身體狀況非常重要。合理的Methadone劑量為每天60mg~120mg，經過長達10~14年的追蹤顯示不會造成器官損傷，孕婦也可以使用。Methadone戒斷症狀發生的時間較海洛因慢，戒斷症狀的程度較海洛因輕微，戒斷所需的時間可能長達兩週^4,5,6,7。

(二) 丁基原啡因(Buprenorphine)

Buprenorphine為第三級管制藥品，可以降低病人對海洛因之渴癮(craving)以及預防或減緩海洛因成癮者產生鴉片類藥物的戒斷症狀。Buprenorphine是作用在神經系統鴉片類藥物μ受體的部分促進劑(partial agonist)及κ受體的拮抗劑(antagonist)，比鴉片類藥物完全作用劑有較高的μ受體親合性。Buprenorphine結合在這個鴉片類受體(opioid receptor)上所造成的身體反應相對較弱，會競爭海洛因或Methadone在大腦中的鴉片類受體，如個案使用完海洛因或Methadone後休息時間不夠久就服用Buprenorphine，就可能產生戒斷症狀(precipitated withdrawal symptom, PWS)，因此個案需要停止使用鴉片類物質或藥物一段時間才能使用Buprenorphine。海洛因的半衰期較短，至少須停用6~12小時，如停用24小時較理想。Methadone須看個案平常服用的劑量而決定，個案服用的劑量越高，停用Methadone的時間就越長，通常個案服用3ml以下者，能夠成功轉換為Buprenorphine的機率較高^4,5,6,7。

三、鴉片類藥物拮抗劑：那囉克松

Naloxone是鴉片類藥物μ受體的拮抗劑，個案如服用拮抗劑，應該會抵抗鴉片類物質海洛因的藥效，個案會感到不舒服。但是當個案以舌下方式使用時，Naloxone的生體可用率低於10%，幾乎等於沒有作用，不會讓個案身體不適。舌下錠含有Buprenorphine與Naloxone複方，可避免個案靜脈內濫用。當個案濫用舌下錠磨粉後以靜脈注射時，會因拮抗劑產生戒斷症狀而感到極度不適。

Buprenorphine-Naloxone combination tablet的副作用與其他鴉片類藥物的副作用類似，但較不會有鎮靜作用以及神經運動障礙。它具有部分鴉片類受體的特性，脫離鴉片類受體的速度緩慢，導致戒斷症狀發生的時間較慢，戒斷程度較海洛因和Methadone輕^4,5,6。

參、替代治療

一、演進

為控制藥癮者施打毒品、共用針具而新增HIV感染，衛福部於2005年開始推動「毒品病患愛滋減害試辦計畫」，推動鴉片類物質成癮替代治療作業。

替代治療的觀念隨著時間慢慢地演進，一開始是用減害的觀點，認為它只是替代海洛因的使用，直到目前我們用美沙冬維持療法，或稱為藥物協同治療(Medication Assisted Therapy, MAT)，Methadone是治療過程中的一個部分，另外還需要治療其生理共病。海洛因可能用針頭施打，可能造成HIV感染、B型肝炎、C型肝炎、一些局部的感染和心內膜炎等等，有非常多的生理共病需要同時處理。個案有一半以上會有精神科的共病，都需要治療，其戒斷症狀處理只占治療的一部分，其他還有非藥物治療，包括復發率的防範、協助個案改變生活環境，建立一個無藥的生活習慣以及如何避免誘因等等^4,8,9。

二、北部某區域教學醫院執行替代治療模式

本院係以美沙冬門診提供嗎啡替代藥物Methadone或Buprenorphine-Naloxone combination tablet，輔以藥癮門診診察、藥癮個別會談、尿液毒物篩檢(嗎啡檢測和安非他命檢測)、支持心理治療、治療照護服務(含衛教諮詢、病患管理、追蹤輔導)衛生教育、定期健檢、血液篩檢，期望藥癮者能消除渴癮，維持穩定的生活，減少犯罪行為。

三、 北部某區域教學醫院替代治療藥物與給藥方式

Methadone治療分為導入治療期及維持治療期。導入治療期由初次給藥開始為期一個月，協助個案熟悉及適應計畫進行，觀察是否有藥物副作用，調整並決定個案所需之藥物最低穩定劑量。Methadone起始劑量為10~40mg，之後視個案狀況漸進式調整劑量，維持劑量為20~120mg。穩定後進入維持治療期，這段期間持續給予藥物，同時亦有調整藥物劑量的可能。Buprenorphine-Naloxone combination tablet導入期間約5~7天，起始劑量為4~8mg，逐漸調整劑量是必要的，維持劑量為12~24mg(每日最大劑量為32mg)。

本院Methadone服藥流程係以指靜脈辨識身份，個案於服藥紀錄單上簽名後，由個管師確認給藥劑量並給予藥劑，個案在個管師監督下確實喝完Methadone並檢查口腔無藥品殘留之後，繳回藥杯離院。Buprenorphine-Naloxone combination tablet依個案狀況由醫師處方適當的劑量，個案至本院藥局憑身份證明簽名領受，由藥師用藥指導之後攜回服用。

肆、臨床資料研析

一、北部某區域教學醫院執行替代治療情況觀察

藥癮者施打海洛因時可能因為共用針具或稀釋溶液等危險行為而造成HIV感染，本院為了解替代治療的成效，乃分析每年參與替代治療計畫的藥癮者HIV感染盛行率變化趨勢、參與者之留置率以及尿液毒物篩檢(嗎啡檢測陽性率)，進行此項臨床資料研析。

在參與替代治療的過程中，如病人能維持一年以上的治療，其效益會比較大。此研究係以持續服藥一年以上的人數進行參與者之留置率、尿液毒物篩檢(嗎啡檢測陽性率)以及HIV感染盛行率之統計分析^8,9。

二、參與者之基本調查

2017年參與替代治療共385人，男性336人，女性49人，男女比例是6.9：1.0。2018年參與替代治療共398人，男性349人，女性49人，男女比例是7.1：1.0。經由給藥紀錄觀察，2017年只用Methadone有291人(75.6%)，只用Buprenorphine-Naloxone combination tablet有62人(16.1%)，先用Methadone後轉換為Buprenorphine-Naloxone combination tablet的有32人(8.3%)；2018年只用Methadone有318人(79.9%)，只用Buprenorphine-Naloxone combination tablet有68人(17.1%)，先用Methadone後轉換為Buprenorphine-Naloxone combination tablet的有12人(3.0%)。

表一 參與者之基本調查

圖一 參與替代治療之總人數

圖二 2017年參與替代治療之用藥紀錄分析

表二 參與兩年替代治療270人之基本調查

圖三 2018年參與替代治療之用藥紀錄分析

圖四 參與兩年替代治療270人之用藥紀錄分析

圖五 兩年參與替代治療513人之HIV感染盛行率

三、參與者之留置率

有270人連續參加2017年與2018年的替代治療，故2017年的留置率為70.1%(270：385)，在這270人當中，男(233人)女(37人)比是6.3：1.0，只用Methadone的有225人(83.3%)，只用Buprenorphine-Naloxone combination tablet的有17人(6.3%)，兩年曾使用Methadone及Buprenorphine-Naloxone combination tablet的有28人(10.4%)。

四、尿液毒物篩檢－嗎啡檢測陽性率

2017年參與替代治療的385人之中有196人(50.9%)呈現陽性(positive)。2018年參與替代治療的398人之中有200人(50.3%)呈現陽性。連續兩年參加替代治療的270人當中，至少有61人(22.6%)在參與替代治療的同時仍舊使用鴉片類成癮物質，兩年來尿液嗎啡篩檢皆呈現陽性。

五、HIV感染盛行率

HIV為引起AIDS之致病因，HIV可經由性接觸、暴露於血液或血液製劑而感染。AIDS患者及感染HIV無症狀的人幾乎都可偵測出對抗HIV之抗體，而AIDS患者及血清陽性的人往往可藉由培養或放大viral RNA(或proviral DNA)偵測出病毒感染。注射藥癮者HIV感染盛行率，從2003年的9.3%至2004年的40.8%，到2005年的71.6%達到最高峰，之後就因美沙冬替代治療而下滑(如2012年臺北市立聯合醫院的406位注射藥癮者HIV感染盛行率是19%)^2,9,10,11。

本院以Abbott ARCHITECT HIV Ag/Ab Combo分析血清檢體，若該檢體的初測與複測皆是reactive，該檢體將送往疾管署做最終確認的檢測(例如免疫墨點法immunoblots、抗原試驗及HIV核酸試驗等)。

從2017年~2018年年底(不重複計算)，總共有513位藥癮者參與替代治療，其中有67人(13.1%)是HIV感染者，男(60人)女(7人)比率是8.6：1.0。

伍、結論

經由本院執行替代治療之觀察性研究，以每年參與替代治療計畫的藥癮者HIV感染盛行率的變化趨勢、參與者之留置率和尿液毒物篩檢(嗎啡檢測陽性率)等相關數據統計分析結果顯示，不論是提供美沙冬維持療法或丁基原啡因維持療法(Buprenorphine Maintenance Therapy, BMT)為治療目的(非戒斷症狀治療)之藥物協同治療服務，對於控制HIV感染以及藥癮者濫用海洛因的問題都有成效²，且兩者的戒治效果相似。在治療鴉片類成癮物質的過程中，沒有任何的單一療法可以適用於所有的個案，包括每個個案容易去接觸藥物的成因不同、誘因不同、心理共病、生理共病、以及家庭社會環境都不一樣，需要的協助都會因人而異，也會隨著時間改變。

藥癮者容易有許多生理共病或精神科的共病需要同時處理，參與藥癮醫療領域的醫療團隊專業人員(醫師、護理師、個管師、藥師、醫檢師、社工師、心理治療師及職能治療師等)應照會相關科別共同整合照護治療，以提供全人治療為目標，並提供藥物及血液傳染疾病的篩檢，評估精神疾患及危險行為並給予適當的衛教。替代治療需要長期甚至終身治療，如果僅是單純解決藥癮者在戒斷過程中身體的不適而沒有後續門診追蹤計畫，病人成癮復發機率極高，幾乎可視為治療失敗。經由本院執行替代治療之觀察性統計分析，可以思考未來如何建構多元的戒癮處理模式，提升戒癮治療的成功率。

The Effectiveness of Replacement Therapy for Heroin Addiction in A Northern Regional Teaching Hospital

Yi-Ju Chen¹, Che-Jung Lin², Wan-O Chu¹, Hui-Lan Lin^1
1Department of Pharmacy of Keelung Hospital, Ministry of Health and Welfare;
²Department of Laboratory Medicine of Keelung Hospital, Ministry of Health and Welfare

Abstract

Heroin is a highly addictive substance and it is relatively difficult in treatment.It was more than ten years since Taiwan introducing Methadone replacement therapy.In 2005,Taiwan had an AIDS epidemic via sharing needles for injecting addictive substances.At that time,the group of cases of intravenous injecting addictive substances via sharing needles in human immunodeficiency virus (HIV) infection was accounted for a considerable proportion.The Ministry of Health and Welfare adopted foreign harm reduction experience and promoted this harm reduction plan since 2006 and also introduced Methadone as an alternative treatment.Since then the number of newly infected HIV infections caused by HIV transmission among injecting drug addicts dropped down from more than 2,000 cases in 2005 to 44 cases in 2018. Therefore, the effectiveness of alternative treatment is very obvious. In terms of drug demand,according to the statistics of the District Court Prosecutor’s Office, the number of the First-class drug abuse seizures has decreased from 44,519 in 2006 to 16,285 in 2015 an average annual decrease of 15.3%,and now it is maintained around 10,000 cases annually.The rate of reduction is also quite high for people.Therefore,replacement therapy is very effective in controlling current HIV epidemic and heroin abuse.

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