藥品聯標換藥及用藥順從性探討
官玫秀1、劉聿芬2、陳春森2、鄭守夏3
1台北市立聯合醫院忠孝院區藥劑科
2台北市立聯合醫院忠孝院區內分泌及新陳代謝科
3台灣大學公共衛生學院
摘要
目的：兩年一次藥品招標換藥的政策及學名藥與原廠藥的療效是否相等一直受到質疑，本研究以問卷探討慢性病人對於藥品聯合招標後，面臨以三同藥品替代原廠藥品治療的感受與意見，期望可減輕藥品聯合招標政策換藥造成的衝擊，問卷亦同時進行用藥順從性之調查。
方法：本研究的對象為北部某區域教學醫院糖尿病共同照護網的門診患者，於糖尿病共同照護網病友line群組及糖尿病衛教室招募有意願者。利用統計方法分析藥品聯標換藥後病人感受及影響服藥順從性的因子。
結果：有關降血糖藥物的療效，63.1%表示效果差不多；19.8%覺得效果好一點；17.1%覺得效果差一點。降血脂藥物療效狀況依次為效果差不多占63.1%；效果差一點占19.8%；效果好一點占17.1%。對於換藥後副作用的狀況，63.1%表示沒有副作用；18%表示副作用沒有什麼改變；其他依次11.7%認為副作用變多/嚴重；7.2%認為副作用變少/輕微。用藥順從性分析結果顯示，年齡有統計上的顯著差異，年齡大於65歲較年齡小於50歲順從性高。
討論：從病人角度來看，僅一成多的患者反應糖尿病或高血脂藥物療效變差，或表示換藥後藥物副作用增加，高達八成多的病人表示換藥後效果或副作用與換藥前差不多。顯示原廠藥換成學名藥對慢性病人的照護並沒有比較差，聯標是可行的政策。
關鍵字： 藥品聯合招標、換藥、療效相等、用藥順從性、Medicine Switches、Therapeutic Equivalents、Care Outcomes、drug adherence
壹、 前言
某區域教學醫院於2019年進行兩年一度的藥品聯合招標，決標結果為部分病人長期使用的原廠藥未得標，被學名藥取代。決標品項公告後，院內部分醫師、藥師，甚至病人開始擔憂原廠藥未得標會影響照護品質，顯示其對學名藥缺乏信心，也對藥品聯標的制度產生懷疑。
衛生福利部於2013年10月2日公布全民健康保險藥品價格調整作業辦法，開始實施三同，即同成分、同品質，調整為同價格，鼓勵使用學名藥達到兼顧節省健保支出的效果。有研究針對500名醫療人員進行問卷調查，結果顯示72.8%的受訪者認為自己對於健保的「三同政策」不太了解1，不了解可能也是造成對學名藥沒有信心的原因之一。
隨著醫療支出不斷地上升，有研究顯示藥品招標是對原廠藥非常強力的定價方式，也是控制藥品給付價格的好方法，應該被應用到各個國家的健康政策2。另一個研究也發現，招標是降低藥品成本的有效措施，隨著時間的推移，大多數仍保持競爭力，因此價格下降是持久的，如此得以確保患者能夠持續獲得負擔得起的藥品3。一篇臺灣健保資料庫的研究結果顯示學名藥與原廠藥療效相當，但花費較低4。
各國主管機關多以生體相等性(bioequivalence, BE)試驗或通過生體可用率(bioavailability, BA)的方式來證實學名藥的療效及安全性與原廠藥無異，但臨床上醫師或病人常反應改用學名藥之後療效不佳，不過這些抱怨在「藥品療效不等通報系統」通報的數字上並未能反映出這個問題。兩年一次藥品招標換藥的政策及學名藥與原廠藥的療效是否相等一直受到質疑，本研究希望能藉由問卷，由病人的角度加以探討，期望有助於釐清醫療人員及病人的疑慮，減輕兩年一次的藥品聯合招標政策造成的衝擊。
用藥順從性是指病人是否遵照醫師處方及藥師用藥指導，按時依照指示劑量用藥，並遵從醫囑飯前或飯後服藥(吞服、咀嚼、含於舌下)，按照指示或操作特殊藥物劑型等方式使用藥物，以及避免用藥期間禁忌的食物等。用藥順從性不佳的行為包括未遵照醫師處方之時間及頻率服藥、自行停藥、自行換藥或調整藥物之劑量，以及未遵照藥師之用藥指導以正確的方式吞服或沒有依照正確方式操作特殊劑型藥物，以及用藥期間未避免食用禁忌的食物…等。
世界衛生組織曾在2003年出版用藥順從性對慢性疾病臨床治療的指引5，針對三個常見的慢性病：糖尿病、高血壓與氣喘，做進一步的討論。該指引提出糖尿病患者若用藥順從性不佳，會導致病人本身病程延長與醫療費用增加。因為順從性不佳會使得疾病變得控制不良，病情變得更複雜，在這種狀況下會使得醫生開更多的藥，藥品品項數越多，順從性就更差，如此變成一種惡性循環。該指引也提出糖尿病患者如果用藥順從性不佳，醫療成本費用會比用藥順從性佳的患者高出三到四倍。
美國已經將用藥順從性不佳列為一種藥物治療問題6，用藥順從性不佳會導致疾病控制不良，進一步造成醫療花費、社會成本負擔上升及治療上的困難，其中多重用藥是造成用藥順從性不佳的主要原因，而臺灣多重用藥的情況又較國外來得嚴重。另外台灣廢棄藥品問題嚴重，表示病人的用藥順從性不佳，除了會造成病人疾病控制不良，更會對健保支出帶來嚴重衝擊。
常見的用藥順從性評估方式為藥品持有率(medication possession ratio, MPR)，計算方式為給藥日期總天數除以總觀察期間，數值介於0~1間7，數值≧0.7或0.8視為用藥順從性高。有篇研究比較七種疾病中，病人用藥順從性的差異，該篇研究以0.8以上為用藥順從性高，研究結果發現第二型糖尿病患者用藥順從性高的比率為65.4%8。該研究也發現其中的六種疾病，包含第二型糖尿病，患者年齡越高，用藥順從性越高。若以性別分析，不同疾病各有不同，第二型糖尿病男性患者的用藥順從性較女性患者高。
貳、 材料與方法
本研究業經臺北市立聯合醫院人體研究倫理審查委員會(Taipei City Hospital Research Ethics Committee)許可執行，案件編號：TCHIRB-10906007-E。本研究的對象為北部某區域教學醫院糖尿病共同照護網的門診患者，利用病友line群組及在糖尿病衛教室發放問卷網路連結，讓病人依照個人意願自由填寫。將蒐集的資料以SPSS 22版統計套裝軟體進行統計分析，以描述性統計呈現問卷內容中的病人特質及換藥後的感受、用藥順從性……等內容，另以推論統計分析影響用藥順從性的因子。
參、 結果
問卷收案期間為2020年10月至12月，為期3個月，共收集268份網路問卷回應，刪除無效及重複觀察值後，共計256份為有效問卷。其中男性126人，占50.8%，女性130人，占49.2%；平均年齡為57.46±10.6歲；96.5%的答題者在新陳代謝科就診，35.2%看眼科，21.5%在心臟內科就診，就診率在神經內科為13.3%，在腎臟內科8.2%，在其他科別為43.8%。分析答題者在本院就診時間，十年以上最多共136名，占53.1%；其次為五年以上不滿十年有57名，占22.3%；不滿五年有63名，占24.6%。答題者教育程度以大學或專科為最多，共135名，占52.7%；其次為高中及以下共79名，占30.9 %；第三是研究所有42名，占16.4% (表一)。
表一 問卷病人基本資料(N=256)
問卷結果顯示有43.2%的答題者能分辨自己吃的藥是原廠或是學名藥，其中43人(16.8%)服用原廠藥物，17人(6.6%)服用學名藥，48人(18.8%)為兩者都有；148人(57.8%)不清楚自己服用的藥物是原廠還是學名藥。詢問2019年下半年，因藥品聯合招標採購的關係，是否有被換藥，111名表示有被換藥，占43.3%；62名表示沒有，占24.2%；83名則是不知道是否有被換藥，占32.4% (表二)。
表二 換藥感受(N=256)
91名表示有一點在意所使用的藥物是否為原廠，占35.5%；82名表示非常在意，占32%；69名表示不在意，占27%；14名答不知道，占5.5%。106名表示聯標換藥沒有困擾，為最多數，占41.4%；84名表示有點困擾，占32.8%；40名表示非常困擾，占15.6%；答不知道者有26名，占10.2% (表二)。
111名回覆有被換藥者，有關降血糖藥物的療效，70名表示效果差不多，占63.1%；22名覺得效果好一點，占19.8%；19名覺得效果差一點，占17.1%。回答降血脂藥物換藥後療效狀況依次為效果差不多，有70名，占63.1%；效果差一點有22名，占19.8%，效果好一點有19名(17.1%)。對於換藥後副作用的狀況，70名表示沒有副作用，占63.1%；20名表示副作用沒有什麼改變，占18%；其他依次為副作用變多/嚴重有13名(11.7%)；副作用變少/輕微有8名(7.2%)(表三)。
表三 換藥後效果與副作用(N=111)
有關用藥順從性，111名表示很少忘記吃藥，占43.4%；其次為偶而忘記吃藥，有78名(30.5%)；從來沒有忘記吃藥的有52名(20.3%)；經常忘記吃藥有15名(5.9%)。統計分析過去一個月有沒有因為覺得不需要而自行減藥或停止吃藥；153名表示從來沒有，占59.8%；57名表示很少如此(22.3%)；38名偶而會因為不舒服自行減藥或停藥(14.8%)；經常這麼做的有8名(3.1%)。有沒有因不舒服而自行減藥或停藥；172名回答從來沒有，占67.2%；57名表示很少這樣(22.3%)；偶而這樣做的有21名(8.2%)；經常自行減藥或停藥的有5名(2%)；不記得的有1名(0.4%)(表四)。
表四 用藥順從性(N=256)
以表一的五項病人特質作為自變相(各變項參考組如表六所示)，表四的三題用藥順從性分數加總作為依變相，各選項配分為：「經常」1分；「偶而」2分；「很少」3分；「從來沒有」4分；「不記得」以該題平均分數帶入。總分0~9分為順從性低，總分10~12分為順從性高(表五)，順從性高為參考組。將相關資料輸入SPSS軟體，以羅吉斯迴歸分析(Logistic regression)進行統計分析(表六)，結果顯示，僅年齡在用藥順從性有顯著差異，65歲以上有0.34倍的機率比50歲以下用藥順從性低(OR=0.339及0.340)，也就是65歲以上較50歲以下用藥順從性高。
表五 用藥順從性高低
表六 影響用藥順從性的羅吉斯迴歸
肆、 討論
從研究發現，約三成(32.4%)的患者不知道自己到底有沒有因為藥品聯合招標而被換藥，顯示醫院端應加強提供適當的用藥指導或多加重視招標換藥議題。本研究的結果可以減少醫療照護者的擔憂，每逢藥品聯合招標換藥，建議還是要對病人提供適切的換藥資訊，並加以進行必要的用藥指導，以提升其用藥順從性。某區域醫院糖尿病共同照護網的患者用藥順從性算高，由統計分析結果發現僅年齡有統計上的顯著差異。年齡大於65歲較年齡小於50歲順從性高，建議應對該糖尿病共同照護網的年輕患者加強用藥順從性的用藥指導。
伍、 結論
雖然各醫院對藥品招標訂有相關的藥品品質管控規範，但部分的醫師仍對換藥充滿不安全感，認為藥品招標採購會造成藥品品質下降或是須頻繁更換廠牌而影響照護品質。部分醫師、藥師，甚至病患會擔憂原廠藥未得標會影響照護品質，顯示其對學名藥缺乏信心。本研究結果可初步證明藥品招標的換藥並不會對照護結果造成較差的結果，醫師及藥師應該對這個政策多點信心，相信學名藥一樣能提供與原廠相當的品質。
Survey of Joint Pharmaceutical Procurement Related Medicine Switches and Drug Adherence
Mei-Hsiouh Guan1, Yu-Fen Liu2, Chung-Sen Chen2,
Shou-Hsia Cheng3
1Taipei City Hospital, Zhongxiao Branch,
Pharmacy Department
2Taipei City Hospital, Zhongxiao Branch,
Metabolism & Endocrinology
3National Taiwan University, Institute of Health
Policy and Management
Abstract
Objectives: Biennially pharmaceutical procurement policy and therapeutic equivalents between generic drug and brand name drug has been questioned. This study aimed to analyze the impact of medicine switches on care outcome. The medicine switches were the result of the joint pharmaceutical procurement. This research is to understand whether medicine switches will influence the care outcome and to understand the drug adherence of patients.
Methods: A questionnaire was used to explore the concern and opinions on pharmaceutical procurement related medicine switches, as well as analyze the drug adherence status and factors among patients in the diabetes shared care network.
Results: According to the results of the questionnaire, 63.1% said that the effect of hypoglycemic drugs was similar; 19.8% felt better; 17.1% felt a little worse. Regarding the effect of the lipid-lowering drugs, 63.1% felt similar; 17.1% felt better; 19.8% felt a little worse. Regarding the side effects, 63.1% said that there were no side effect; 18% felt no difference; 11.7% felt more/severe; 7.2% felt less/slight. Regarding the drug adherence, only age showed significant difference. Patients older than 65 years old had higher drug adherence than younger than 50 years old.
Conclusion: Only about 10% of patients reported that the effects of hypoglycemic/ lipid-lowering drugs deteriorated, or side effects increased. Up to 80% of the patients felt that the drug effects or side effects similar to or better than those before the medicine switches. It showed that generic drug is not inferior to brand name drug and biennially pharmaceutical procurement policy is feasible.
參考資料：
1. 陳怡靜、陳如慧、林映州：醫療人員對藥品聯標作業之認知調查。藥學雜誌2016; 32: 142-148。
2. Petrou P : Long-term effect of tendering on prices of branded pharmaceutical products. Health Policy and Technology 2016; 5: 40-46.
3. Wouters O J, Sandberg DM, Pillay A, et al : The impact of pharmaceutical tendering on prices and market concentration in South Africa over a 14-year period. Social Science & Medicine 2019; 220: 362-370.
4. Lin YS, Jan IS, Cheng SH: Comparative analysis of the cost and effectiveness of generic and brand-name antibiotics: the case of uncomplicated urinary tract infection. Pharmacoepidemiology and drug safety 2017; 26: 301-309.
5. Sabaté E, Sabaté E: Adherence to long-term therapies: evidence for action: World Health Organization 2003.
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通訊作者：官玫秀／通訊地址：台北市南港區同德路87號 藥劑科
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