夜間腿部抽筋
彭銘麒、張綜瑋、童玟津
員林基督教醫院藥劑課藥師
摘要
夜間腿部抽筋是因肌肉強烈的收縮造成腿部疼痛、抽筋等臨床症狀，嚴重者甚至會影響睡眠的品質。夜間腿部抽筋成因具特發性，主要成因及機轉並不明確，因此判斷腿部抽筋的潛在病因顯得相當重要。目前臨床處置以物理性方式-伸展運動為首選，藥物治療的部分則是伸展運動後無效的治療方式，藥物部分實證文獻較少，證據等級也較不強，若臨床上使用藥物則應與患者共同討論藥品的利與弊，提醒患者注意事項，避免因藥物治療而引起嚴重的副作用，並降低夜間腿抽筋對生活的影響。
關鍵字： nocturnal leg cramps、sleep-related leg cramps、quinine、quinidine、夜間腿部抽筋
壹、疾病簡介
夜間腿部抽筋，又稱為與睡眠相關的腿抽筋，是一種常見引發疼痛且中斷睡眠的下肢疾病。症狀通常是在夜間，突然性地發生小腿或腳部不自主的肌肉收縮1。
貳、流行病學
夜間腿抽筋是十分普遍的問題，但一般而言並不會特別去就診。50歲以上有就超過40%的人有相關的症狀，盛行率隨著年齡上升而增加1；而性別方面在疾病盛行率上並沒有顯著差異，部分的文獻中發現夜間腿抽筋常與睡眠障礙或較差的健康狀態有關2。在兒童及青少年的部分，有研究顯示大約7%的人會有夜間腿抽筋的問題。疾病盛行率在12歲的兒童中有上升的趨勢，高峰期落在16-18歲之間3。
參、疾病機轉
夜間腿部抽筋可以分為特發性(idiopathic)、以及次發性，目前機轉上尚不明確4。次發性的臨床因素包括結構異常、姿勢不良、神經疾患、代謝相關疾病、藥物等。體液不足（脫水）、電解質的不平衡是腿部抽筋的最常見成因1。透過電生理學的觀察，我們發現運動神經的過度活躍導致肌肉動作電位的頻率增加，這個現象讓ATP被大量消耗，使得鈣離子蓄積在細胞膜內，而讓肌肉無法放鬆。另外，慢性夜間腿部抽筋患者在腓腸肌的肌電圖中被發現有非週期性的放電情形。夜間腿抽筋在發生前並不會有生理學上的變化；我們只能從肌電圖中發現有不自主的肌肉收縮，且在單位動作電位上反覆激發的發生率遠高於自主肌肉的收縮；在抽筋的期間，單位動作電位的觸發次數與頻率會逐漸的增加，當抽筋症狀緩解時電位觸發也會慢慢減少最後恢復正常。
肆、臨床表徵
夜間腿抽筋的特點是突然的肌肉緊繃，好發於小腿，足部或大腿。通常持續數秒至數分鐘，可藉由大力拉伸肌肉來緩解疼痛。小腿抽筋可能與足部和腳趾的過度蹠屈有關。在急性痙攣緩解後，痠痛感可能持續數小時4，而不適感可長達48~72小時，若是大腿抽筋引起的不適感可能會更長3。典型的夜間腿抽筋發作時通常在就寢期間，且患者可能清醒的或睡著。多數人是在晚上發生腿部抽筋，有20%的人是早上及晚上都有抽筋現象，僅7%的人會在白天發生腿抽筋；抽筋發作的持續時間平均為9分鐘4。夜間腿部抽筋最令人困擾的是疼痛與影響睡眠，多數人會向醫師反應有失眠的問題，部分患者則可能會有白天疲倦的症狀1。40%有相關症狀的患者一週內至少發作3次，而5-10%患者則是每個夜晚都遭受困擾4,5若以處方quinine使用頻率及網路關鍵字搜尋趨勢來分析，腿部抽筋與季節的變化有關。而臨床上不論是特異性或與疾病相關的腿部抽筋，臨床特徵常常難以實際去區分4。
表一 夜間腿部抽筋可能的原因1,5,6
伍、診斷
夜間腿部抽筋會以過去病史、目前的症狀去找出可能的病因，較不著重在實驗室檢驗數值7；診斷時需明確詢問病史，確認病人症狀是由夜間腿部抽筋造成、誘發因素是否為特定疾病或藥物，同時也要注意患者是否因其他因素而導致腿部抽筋，例如：不寧腿症候群、肌肉張力不全或周邊血管相關疾病4。由於看診時患者並不會有抽筋的實際表現，因此理學檢查協助我們確認潛在病因，或排除其他診斷；腿部的視診、觸診、脈搏與神經學檢查(力量評估、肌腱反應、感覺)都是協助診斷的工具。特殊的檢驗項目會依據臨床情境進行不同的檢查；像是使用利尿劑、疑似不寧腿症候群、血液透析、孕婦等特殊族群，都須確認體內相關電解質是否平衡7。
根據美國睡眠醫學學會在國際睡眠障礙分類中，夜間腿抽筋的診斷標準須符合下列三個條件1(表二)。
表二 夜間腿抽筋的診斷標準
陸、鑑別診斷
許多疾病都可能有腿部抽筋與疼痛的表徵，因此了解其相關的症狀，對於夜間腿部抽筋的辨別是有幫助的，下文將簡述其他疾病之臨床特色1,7。
一、 不寧腿症候群
不寧腿症候群發生於傍晚或晚上休息時，有時伴隨疼痛感、抽筋；不寧腿症候群與夜間腳抽筋的不同之處，在於不寧腿症候群有持續更久的不適感，需藉由不斷改變姿勢才能緩解，有時甚至會不自主的移動腿部。最重要的是不寧腿症候群與腿部肌肉的持續性收縮無關。
二、 睡眠週期性肢體抽動
又稱夜間肌抽動症，睡覺期間腿部會不自主抽動(持續0.5-10秒)，這樣的症狀與肌肉緊繃或疼痛無關。
三、 臨睡肌躍症
又稱良性睡眠肌躍症，常見四肢突然抽動性痙攣，好發於剛要入睡的過渡期，患者可能會因痙攣而清醒；臨睡肌躍症與疼痛或肌肉收縮無關，目前病因也尚不明確。
四、 周邊血管疾病
周邊血管疾病可能產生抽筋般的腿部疼痛，以類似間歇性跛行的方式表現；但比較特別的是周邊血管疾病所造成的症狀，在休息的狀態下會得到緩解，患者在身體診察時可能有脈搏減少或動脈硬化的表徵出現。
五、 周邊神經疾病
部分周邊神經病變的患者會有下肢疼痛的表現，也可能伴隨感覺異常或肌肉無力等症狀，但患者不會有持續性的肌肉收縮。透過感覺神經、動作神經的檢查能區分患者是因為神經或肌肉受損而感到下肢疼痛，還是單純的夜間腿部抽筋。
六、 肌肉張力不全
局部性的腿部肌張力不全常被認為是夜間腿部抽筋，肌肉張力不全可能源自於特殊職業(音樂家、演奏家、作家)、使用多巴胺拮抗劑，或是與疾病相關(帕金森氏症)。肌肉張力不全與許多肌肉的共同收縮有關，但無法透過伸展肌肉來達到舒緩的效果，而藉由電生理學檢查方式可以區分兩者。
七、其他
與下肢疼痛有關，但較容易與夜間腿抽筋區分的疾病有代謝性肌病變、甲狀腺病、電解質失衡造成的抽蓄(低血鈣、低血鎂、代謝性酸中毒)、藥物相關的肌肉病變、運動過度造成的腔室症候群1,6。
柒、臨床處置與藥物治療
夜間腿部抽筋臨床處置分為急性發作的緩解以及預防抽筋的再復發。當患者急性發作時建議伸展腿部抽筋部位的肌肉，例如在小腿抽筋時，將足部背曲同時膝蓋向上伸展，或者下床站立對抽筋部位緩緩向下施力得到緩解，伸展肌肉能夠減少抽筋與不適感的持續時間及嚴重程度。其他緩解急性抽筋的方式有走路、對抽筋部位沖熱水五分鐘或者是使用冰敷。但若患者的抽筋是因為電解質失衡，那就應該補充體液、校正電解質。
預防抽筋復發一般會先考慮非藥物的方式，例如每天做伸展運動1。當非藥物的方式無法得到良好的改善，再考慮投與藥物，建議優先使用quinine以外的藥物來預防抽筋。給予處方藥物之前，建議患者先補充礦物質或者維他命，包括vitamin B complex (含30mg之vitamin B6一天三次)或vitamin E，其中vitamin B complex在文獻上有一篇隨機分派試驗顯示對夜間腳抽筋有益處1。
補充完礦物質及維他命後，抽筋狀況仍沒改善，可考慮使用diphenhydramine。或是考慮鈣離子阻斷劑(diltiazem、verapamil)、gabapentin，但這些藥在隨機分派試驗裡的證據較有限。同時特別注意鈣離子阻斷劑不選擇nifedipine，因為抽筋是其可能出現的副作用之一，而在gabapentin的使用上則要特別注意腎臟損傷及年長族群副作用的出現。在台灣能取得quinidine做為預防用藥，quinidine是quinine的立體異構物，在一個小型隨機試驗裡提到對合併肝硬化之腿部抽筋的患者有效。在日本則有人將芍藥甘草顆粒劑應用在腿部抽筋的透析患者上。當藥物無效且患者睡眠無法改善甚至更糟時，建議轉介到睡眠門診，以確定是否存在潛在之疾病1,5,7。
捌、結語
夜間腿部抽筋可能影響患者的睡眠以及生活品質，首選為非藥物的方法，接著才是藥物的給予。當藥師交付處方藥品時，應該主動教患者藥品潛在的不良反應及注意事項，並依據患者情況適時轉介專科門診，才能有效改善患者的生活品質。
參考資料：
1. Winkelman JW ,MD.Nocturnal leg cramps.In:UpToDate, Post TW(Ed), UpToDate, (Accessed on March 4, 2020.)
2. Grandner MA, Winkelman JW. Nocturnal leg cramps: Prevalence and associations with demographics, sleep disturbance symptoms, medical conditions, and cardiometabolic risk factors. PLoS One. 2017;12(6):e0178465.
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Nocturnal leg cramps
Ming-Chi Peng, Tsung-Wei Chang, Wen-Jin Tung
Yuanlin Christian Hospital
Abstract
Nocturnal leg cramps, a painful and stressful syndrome worsen patient’s sleeping quality. Nowadays, the main mechanism for nocturnal leg cramps remains unclear. As a result, proper diagnose and figure out patient’s underline disease are crucial for deciding clinical management. Nonpharmacologic intervention such as daily stretching exercises is preferred strategy in dealing with acute leg cramps and the prevention. For patient who has little response to nonpharmacologic intervention, pharmacologic may be considered in clinical situation. Patients who receive pharmacologic interventions should be award of risks and benefits about the medication they are going to take, so that they can avoid serious adverse effects and relieve their leg cramps.
通訊作者：彭銘麒／通訊地址：彰化縣員林市莒光路456號1樓
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