雄性禿的成因與治療
黃子毓、劉金茹、余政穎、鐘堂嘉
高雄醫學大學附設中和紀念醫院藥學部
摘要
雄性禿為禿頭的常見類型中的一種，雖不是嚴重危害健康的疾病，但掉髮會造成病人外觀的改變，進而影響病人的心理健康狀況，甚至嚴重打擊個人的自信心。目前已知其可能與致病原因跟雄性素及基因有密切相關性。現行的藥物治療有外用的2%及5% minoxidil及口服的finasteride或dutasteride；非藥物的治療方式則有植髮手術及低能量雷射治療。
關鍵字： 雄性禿、androgenetic alopecia、minoxidil、finasteride、dutasteride
壹、前言
雄性基因禿(androgenetic alopecia)，又被稱為雄性禿。雄性禿是一種漸進式的掉髮過程,也是禿頭中常見的一種類型，由它的英文命名便可以了解其病因和雄性素與基因有一定的相關性。雄性禿在男女身上都有可能發生，只是相對於男性而言，女性發生的機率較小1。
貳、病理機轉與頭髮生長周期
要了解雄性禿的病程進展，得先對毛髮的生長週期有基本的認識。毛髮的生長週期可區分成三個階段，分別是生長期(anagen)、衰退期(catagen)和休止期(telogen)2 (圖一)，這三個階段的毛囊會同時存在於頭皮上，處於生長期的頭髮大概佔85-90%，持續時期約為2-6年，這一階段的毛髮會持續生長變長，生長期的長短決定了頭髮的長短；接著毛髮進入衰退期，衰退期的頭髮大概佔1%，為期2-3週，此階段的毛囊會開始萎縮，毛髮開始漸漸變細；最後進入休止期，休止期的頭髮則佔10-15%，為期大概3個月，毛髮會在休止期內或於隨著的下一個生長期開始時自然脫落，而之後又會開始下一個新的生長循環。
圖一 頭髮生長周期9
雄性素和基因遺傳是導致雄性禿的主要原因，雄性素會結合在毛囊上的雄性素受體上導致頭皮的毛囊萎縮而使得頭髮的生長期縮短。這現象並不是頭髮完全停止生長，只是因為生長期太短而導致毛髮生長的長度無法超過頭皮，最終導致禿頭的情形。但並不是所有人都有這種情形，這個現象只有存在於對雄性素較為敏感的人，因此基因也是造成雄性禿的一個重要因素。
在雄性素當中，雙氫睪固酮Dihydrotestosterone(DHT)為生成雄性禿的主要關鍵。體內的睪固酮(testosterone)經由5α-reductase的作用變成DHT(圖二)3，DHT結合在雄性素受體上是導致後續的毛囊萎縮及生長期縮短的主因。5α-reductase為一種同功異構酶，有type I和type II兩種類型，兩者皆可以使睪固酮轉化成DHT。第一類型主要存在於肝臟或皮脂腺中；而第二類型則主要存在於前列腺、副睪、毛囊中。
圖二 雄性素在人體皮膚的代謝途徑3
而根據相關研究顯示4，有雄性禿的父親，其子女發生雄性禿的機率相對會偏高，反之若父親沒有雄性禿則子女得到雄性禿的機率會明顯減少。在另一方面，母親這邊若有禿頭的家族史，或外公有雄性禿的話，則發生雄性禿的機率也會增加。由此可見，父母雙方的基因都會影響雄性禿的發生。
參、臨床表現及分期
針對男性雄性禿的分類，目前最常利用Norwood-Hamilton classification來做分類，一共分成7大類(圖三)3。第一期無論在前額還是頭頂的任何部位，頭髮都是很茂盛的。到了第二與第三期，我們可以看到髮線開始往後退，前額頭髮開始有變少的趨勢，呈現M字型的情況；因此也有人把這階段稱為M字型禿。而第四和第五期則是髮線往後退的同時、頭頂也開始有變禿的現象，也有人把這階段稱作地中海型禿或O型禿。到了第六、第七期這個階段，前額和後面掉髮區域會連在一起，只剩下側邊和後枕部的頭髮，如同U字形，又被稱為U型禿或馬蹄型禿。大部分的男性患者依然保有耳朵上方及後枕部的頭髮這是因為此部位的毛囊對雄性素較不敏感，因此比較不會受到影響而掉髮。
圖三 Norwood-Hamilton分類3
而女性的雄性禿也有自己的專屬分期，目前最常用Ludwig Scale(圖四)來做判斷，總共分為三期5。第一期為輕微掉髮，頭頂頭髮變細，髮線逐漸明顯，第二期則是頭頂掉髮的範圍擴大且髮線變寬變更明顯，到了第三期，掉髮範圍擴大成地中海型，但女性的臨床表現通常不太會有前額掉髮的現象，而是頭頂呈現稀疏單薄的樣子。
圖四 Ludwig Scale分類10
肆、治療方式
雄性禿治療的主要目標就是預防毛囊的萎縮，目前的治療方式有藥物治療和非藥物治療。而依據療效、實用性、副作用和花費等方面的因素，患者可以自己選擇最適合的方式來做治療，而藥物治療算是目前較為普遍採用方式(表一)6。
表一 雄性禿主要一線藥物治療6
一、Minoxidil
Minoxidil原本為口服的降血壓藥物，但發現患者使用後有毛髮增多的情形產生，因此才將這個成分發展成外用藥物來治療禿頭，也是目前FDA核准用於治療雄性禿，且男女患者皆可適用的藥品6。而相關文獻指出它可以縮短休止期時間以及使毛髮變粗來達到促進頭髮生長的效果，但明確的作用機轉還需要更多研究來加以證實7。目前在市面上可以看到的劑型為局部使用的2%和5%的溶液劑型和5%的泡沫劑型；用法為在乾燥的頭皮上一天塗抹兩次；女性若使用5%濃度，則一天一次即可。使用minoxidil初期會使得休止期的頭髮提前掉落，故會有掉髮比平常多的感覺4，通常會發生在治療期間的前8周，之後這情形便會停止，然後就會再長出新的頭髮。且一旦開始治療後便要持續使用，因為停藥後可能又會開始掉髮。此藥品常見的副作用像是接觸性皮膚炎及臉部多毛的現象，而這個現象在男性上發生的情形似乎較低7。而有些患者因為會對溶液劑型所含的丙二醇過敏而造成皮膚炎的現象，此時可以改成使用泡沫劑型的產品，因為泡沫劑型中不含丙二醇，因此可以減少皮膚炎的副作用發生。
二、5α-reductase inhibitors
5α-reductase inhibitors藉著抑制5α-reductase活性來減少DHT的生成進而達到治療雄性禿的效果，目前有finasteride和dutasteride這兩個藥物。
Finasteride為第二型5α-reductase inhibitor，在1997年被核准使用來治療男性雄性禿，使用的劑量為每天口服1mg。有相關研究指出口服finasteride可以減少血清、前列腺和頭皮中大約60-70%的DHT4。副作用方面，finasteride可能會對性功能方面產生影響，例如降低性慾、勃起障礙與射精障礙等情形，但發生機率不高，且大部分病人在停藥後其性功能方面會恢復正常。但有研究指出，有些人在停藥之後還是會有性功能障礙的問題6。另外其他較少見的副作用例如男性女乳症、憂鬱症等。finasteride的半衰期大概5-6小時，主要在由肝臟代謝，所以如果有肝功能異常的病人，在使用上需要由醫師詳加評估6。
Dutasteride可以同時抑制第一型和第二型的5α-reductase。此藥品一開始是被核准於治療前列腺肥大(BPH)，而後來發現它也有治療雄性禿的效果，2017年在台灣被核准上市用來治療雄性禿，是繼日本與南韓之後亞洲第三個上市的國家，此藥品成分與劑量和用於治療前列腺肥大的規格一樣，只是被核准的適應症不同。建議劑量為每天口服0.5mg，據相關研究顯示，它可以降低體內90%的DHT6。副作用方面可能會對性功能造成影響，例如降低性慾、勃起障礙與射精障礙等，大部分病人通常在停藥後會恢復，但也會有少數案例在停藥之後仍然有這些情形。另外其他較少見的副作用例如男性女乳症、憂鬱症。
Dutasteride的半衰期大概達3-5周，主要經由肝臟代謝，所以如果有肝功能異常的病人，在使用上也是要需要醫師評估。另外要特別注意的是5a-reductase inhibitors (Finasteride、Dutasteride)都不建議使用於兒童及女性，孕婦或是有計畫懷孕的女性更是要避免吸入或接觸到這兩個藥品，因為藥品的成分可能會影響胎兒的性器官發育5。還有一個注意事項是這類藥品使用時都會降低血清中PSA(攝護腺特異抗原=Prostate Specific Antigen)的數值8，而PSA是攝護腺癌檢測的一個數據，所以服藥期間若需要進行相關檢查應先告知醫生以免發生誤診。
以這兩個藥品來比較6，dutasteride治療效果會更好，因為它減少了90%的DHT，但是dutasteride的半衰期較久，若病患因副作用而停藥，恢復所需要的時間也較久，所以初期治療時可以考慮先使用finasteride，如果後續效果不彰時再考慮使用dutasteride。然而在台灣被核准用於治療雄性禿的dutasteride產品目前已停產，若病患有考慮使用此藥品來治療，可能得使用被核准於治療BPH的dutasteride產品，但這樣就是off-label use的方式，需多加留意(表一)。
三、非藥物治療
而植髮手術(hair transplntation)也是雄性禿的一種治療方式，由於後枕部的毛囊對雄性素較不敏感故較不受其影響，而植髮手術主要做法就是把後枕部的毛囊移植到前額或頂部落髮的區域，讓落髮區重新擁有健康的毛囊來長出頭髮而達到治療效果，那植髮主要分成三個步驟，先取髮、分髮接著是種髮。先從後枕部取得要種植的毛囊，接下來仔細篩選適合種植的毛囊，最後再將毛囊種植到規劃好的植髮區域。那目前的取髮技術有兩種，分別是Follicular Unit Transplantation(FUT)和Follicular Unit Extraction(FUE)。
FUT的過程為醫師在後枕部切下一塊帶有健康毛囊的頭皮，隨後從這裏面選出適合的毛囊種植到掉髮的區域，這個的優點是可以一次取下較多的毛囊，但手術後會有一個細長型疤痕。而FUE則是以器械在後枕部一株一株鑽取到足量的毛囊，這個的優點是傷口小較不會有明顯的疤痕，但若需要取較多的毛囊可能會較費時，而且若沒有鑽取好可能會取到截斷的毛囊7。而另外的低能量雷射治療(Low-level Laser therapy, LLLT)也是一種治療方式，若病患本身對於藥物的效果不彰或是無法忍受藥物的副作用，而且也不考慮植髮手術的話，低能量雷射治療也許是可以考慮的選項1。
伍、結論
目前已知基因和雄性素是造成雄性禿的主要原因，目前的治療方式分成藥物與非藥物治療兩大方向(表二)，但仍無法完全涵蓋全部有治療需求的病人11，往後的研究若能對雄性禿的機轉有更進一步的了解或是從基因方面去做相關研究，也許未來會發展出更多藥物或是基因療法來造福受到雄性禿困擾的病人。
表二 改善雄激素性脫髮方式的證據等級、安全性及有效性1
The causes and treatment of androgenetic alopecia
Tz-Yu Huang, Jing-Ru Liou, Cheng-Ying Yu,
Tang-Chia Chung
Department of Pharmacy, Kaohsiung Medical
University Hospital,
Kaohsiung Medical University, Kaohsiung, Taiwan
Abstract
Androgenetic alopecia is one of the most common type of bald head. Although androgentic alopecia is not a severe damage on human health, hair loss would cause the change of patient’s appearance, then affect the psychologies status of patient, and even destroy self-confidence. The occurrence and development of androgenetic alopecia involved in interactions with androgenic hormones and genetic predisposition. Currently known pharmacological therapy of androgenetic alopecia are topical minoxidil (2% and 5%) and oral finasteride or dutasteride and non-pharmacological therapy are hair transplantation and low-level laser treatment.
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