淺談肢體發麻感與臨床治療
林恆卉、張玉慧
國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院藥劑部
摘要
發麻感(numbness)為感覺異常(paresthesia)的一種，肢體麻木指單側或雙側手腳發麻情況。肢體發麻原因由長期姿勢不良、椎間盤突出、腫瘤生成而壓迫到神經或眾多成因如糖尿病、化療引起之周邊神經病變，至中風皆可能導致肢體發麻症狀。臨床治療方式依不同病因而異，輕微神經壓迫造成發麻以配戴副木(splint)或復健為主，若保守治療無效可能要手術。周邊神經病變與中風則控制本身相關疾病，同時以治療神經痛藥物緩解肢體發麻。常見治療藥物有imipramine、duloxetine、pregabalin與維生素B12。本文將介紹導致肢體發麻病因與目前常見臨床治療方式。
關鍵字： 麻、肢體麻木、numbness、imipramine
壹、前言
幾乎每人一生中都體驗過程度不一的手麻或腳麻，由發麻(亦稱麻木感)、麻刺感(tingling)、觸電感、甚至伴隨痛感程度不一。但大多數肢體發麻感都是短暫且可自行痊癒。如中午趴睡時身體姿勢壓迫到神經，醒來後暫時發生手麻或腳麻狀況，只要稍微活動一下筋骨即可消退肢體發麻的不適感。但長期肢體發麻則要考慮此症是否為其他病症的表現。雖然大部分發麻發生在手指、手掌、手臂、腳趾、腳掌或腳，但其實在身體各個部位都有可能會發生。導致上述肢體發麻的原因很多，包括長期姿勢不良、腫瘤、椎間盤突出導致神經受到壓迫、中風、周邊神經病變等1。
貳、造成發麻感原因
一、神經受到壓迫
(一)腕隧道症候群(carpal tunnel syndrome) : 為最常見的上肢單一神經病變。手腕部正中神經控制手部特定區域的感覺和活動。正中神經由手腕進入手掌的部分叫做腕隧道(carpal tunnel)，腕隧道為一狹窄通道，任何腫脹都有可能壓迫正中神經而產生症狀，就叫做腕隧道症候群。特徵為手部由特定區域(大拇指、食指與中指的一半開始有麻木、麻刺感甚至無力感。現代人因為使用電腦打字、使用滑鼠、長時間滑手機或在工作的時候重複手部的特定姿勢活動容易產生肌腱炎，進而造成腕隧道的狹窄而產生腕隧道症候群。
(二)蜜月手(honeymood palsy): 新婚夫妻枕著對方手臂當枕頭入眠，造成橈神經壓迫引起俗稱蜜月手，早上起床手麻且抬不起來，以上症狀可能要數周才能恢復。
(三)椎間盤突出(herniated disk):由於突出的椎間在頸椎或腰椎進而壓迫神經，造成相對應的肢體部位產生麻木和刺痛感，診斷上需要影像學檢查(X光、電腦斷層)，必要時再整合肌電圖(nerve conduction velocity，NCV)檢查神經傳導狀況。
(四)腦部腫瘤與脊髓腫瘤: 膠質瘤(glioma)或腦膜瘤(meningioma)可能長在腦部或脊髓，會壓迫到神經而造成肢體的麻木。此外是脊髓內(Intramedullary)的星狀細胞瘤(Astrocytoma)、室管膜細胞瘤(Ependymoma)，或著脊髓外(Extramedullary)的神經纖維瘤(neurofibromas)，許旺細胞瘤(schwannomas)和神經髓鞘瘤(nerve sheath tumor)，也有可能壓迫神經而造成肢體的麻木2。
二、腦中風(Stroke)
病患發生手麻腳麻當下，最憂心的是莫過於懷疑自己中風了。但發生缺血性腦中風(ischemic stroke)或出血性腦中風(hemorrhagic stroke)造成腦部組織的受損，除了造成突發性單側的臉部、上肢、下肢的麻木或無力，還常合併言語不清、臉歪嘴斜等神經學等症狀。還有暫時性腦缺血(transient ischemic attack) 的麻木或無力雖然也是突發性，但是症狀通常會在數分鐘到數小時內完全恢復，和缺血性腦中風造成的持續性單側麻木或無力不同。
三、 周邊神經病變 (peripheral neuropathy)
周邊神經病變有許多不同的臨床表現，其中以四肢末梢易先受侵犯。患者最常抱怨對稱性感覺異常(手指或腳趾發麻感像蟲在爬、麻感可能還有觸電感、針刺感 抽痛...等不悅覺)與疼痛。有時還會合併運動神經障礙如筷子拿不好、穿鞋會掉，建議到神經內科做進一步的檢查。引發周邊神經病變原因多達十餘種，藥師們較熟悉就是糖尿病神經病變(diabetic neuropathy)，原因為過高的血糖會傷害周邊微血管的血管壁，周邊微血管的損傷進而影響支配的周邊神經受損而產生的麻木感。
另外神經毒性化療藥品如鉑類藥物(platinum drugs)、長春花生物鹼(vinca alkaloids)、紫杉醇(paclitaxel)也會造成周邊神經病變3。此外人類免疫缺乏病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）感染、酗酒、末期腎病、甲狀腺機能低下、缺乏維生素B12、自體免疫疾病如格林─巴利症候群(Guillain-Barre syndrome)都可能影響神經而造成麻木感4。
四、 其他-換氣過度症候群(Hyperventilation syndrome)
常發生於急性情緒狀態不穩下(焦慮、恐慌、激動、疼痛)，患者不自主加快呼吸速率，並在換氣中排放過多二氧化碳，很快就會出現以下症狀：四肢肌肉僵硬、嘴巴周圍及手指等處會有麻木或是刺痛的感覺，合併頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、心跳加快....等現象。抽血檢查動脈血氣體(Artery blood gas, ABG)可能會發生體內二氧化碳濃度降低且血液偏鹼5。
參、肢體麻木感治療
以下依不同原因造成肢體發麻介紹治療方式
一、神經壓迫
(一) 休息與復健
神經壓迫造成手麻最重要就是去造成神經受壓迫的因子，即復健、調整姿勢與休息。以最常見的腕隧道症候群為例，佩戴手腕副木(Wrist splinting)限制手腕過度向上及向下彎的動作，維持自然姿勢，減少正中神經受到壓迫，普遍認為可減少手部不適症狀。輕度腕隧道症候群患者使用副木可延緩或排除將來進展成手術治療的可能性。
(二) 藥物
一般而言，壓迫性神經炎除了復健與休息外，可使用肌肉鬆弛劑、止痛消炎藥或神經痛藥物進行症狀治療。嚴重個案可考慮局部注射類固醇，使病灶部位組織抗發炎消腫，改善神經壓迫。
(三) 手術
如果上述方式皆無法緩解神經壓迫狀況，可能需要手術治療。
二、腦中風
腦中風由於腦部組織受損造成肢體麻木的治療方式如下：
(一) 預防二次中風
缺血性腦中風造成腦部組織的受損而造成肢體麻木，好好地控制腦中風的危險因子如高血壓、糖尿病、高膽固醇，以避免二次中風造成肢體麻木的惡化是最根本的治療方式。
(二) 藥物
腦中風造成的肢體麻木，藥物方面大部分是使用神經痛的藥物來治療麻木症狀。
(三) 手術
出血性腦中風造成的肢體麻木，若血塊利用手術移除或血塊自行吸收後，肢體麻木的情形有可能會改善。
三、周邊神經病變(神經痛)
周邊神經病變治療上有兩大方向a.治療造成神經病變的病因，比方說嚴格控制血糖，禁酒與減少有毒物質暴露 b.藥物緩和周邊神經病變相關不適症狀。因本雜誌已詳細介紹過糖尿病6、化療7造成周邊神經病變之藥物治療，因此本文僅撰寫目前常使用緩和周邊神經病變之藥品與治療相關細節。
(一) 三環抗鬱劑 (tricyclic antidepressants, TCAs): imipramine
Imipramine（Tofranil®，妥富腦）使用於神經痛相關症狀為off-label use ，常用劑量為25mg QD-BID，肝腎功能不佳者不需調整劑量，仍須小心使用。但三環抗鬱劑普遍被認為具有療效且價格低廉，已廣泛使用於週邊神經病變相關症狀4。請特別注意 imipramine 抗膽鹼作用強與鎮靜，尤其是老年男性患者多少有排尿方面問題，筆者曾經發現一名84歲男性患者本身有攝護腺肥大，因腳麻使用 imipramine 25 mg BID，兩天後無法解尿至急診求援。imipramine有被美國老年醫學會(The American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria)列為潛在不適當用藥，建議避免使用8。
(二) 血清素/正腎上腺素回收抑制劑 (Serotonin–Norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs):
(1) Duloxetine (Cymbalta®，千憂解) 健保可給付使用於糖尿病周邊神經病變產生的神經疼痛。美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology, ASCO)亦建議可使用於化療引起之周邊神經痛9，常用劑量30-60 mg QD。主要副作用為噁心與腸胃不適，在對腸胃不適耐受度較低的病人可由低劑量30mg開始嘗試，並逐漸增加到每日60 mg。
(三) 抗癲癇藥物(Antiepileptic drugs)
(1) Pregabalin (Lyrica®, 利瑞卡) 與 gabapentin(Neurontin®, 鎮頑癲)
Pregabalin健保可使用於帶狀疱疹皮膚病灶後神經痛與糖尿病併發周邊神經痛。pregabalin常用起始劑量為每日150 mg，分成2次使用。接下來可視症狀增加劑量至每日300mg。如果是脊椎受傷神經痛最大劑量為每日600 mg。Gabapentin有帶狀皰疹後神經痛適應症但其他周邊神經病變為off-label use，初始劑量:每日300-900 mg分成2-3次使用並視病情調升劑量，最大劑量為每日3600毫克。兩者主要副作用為嗜睡與頭暈，宜逐漸調整劑量減少副作用發生，美國食品藥品監管局(FDA)於2019/12警告使用gabapentinoids (pregabalin, gabapentin)可能發生嚴重呼吸抑制，且在併用具呼吸抑制效果藥品如鴉片類、中樞神經抑制劑(benzodiazepines)、或在慢性阻塞性肺病患者風險更高。此外老人也是高風險群之一，因此，上述情況下欲使用此類藥品應由最小劑量開始，並注意病人呼吸抑制的情況10。
四、換氣過度症候群
在急性發作當下，離開造成壓力的情境，安撫情緒並向病人解釋過度呼吸與不適症狀的相關性，協助病人調整呼吸頻率，通常因過度換氣造成的症狀可很快緩和。且加強教育病人因情緒引起過度換氣一系列的症狀，病人才可在初發症狀來臨之際提醒自己放慢呼吸。目前已不建議急性發作當下使用紙袋覆蓋口鼻增加吸入二氧化碳療法，因為此法效果不如預期，另外考慮到病人可能是其他心肺急症，但症狀可能與過度換氣症候群相似，貿然使用紙袋呼吸法恐造成嚴重後果。所以症狀持續者還是以盡快送醫為妙。
肆、討論
一、肢體發麻症狀持續時間
一般而言，肢體發麻感在物理治療搭配復健療程中可改善的話，可能是輕微壓迫性神經炎，病人完全康復的機會很大。但如果症狀是靠藥物改善的，停藥後幾天麻感會復發，周邊神經病變機率較大。如前文所述，除了針對麻感治療外，仍須控制本身疾病，治療上可能要花較多的時間與心力。
二、藥物治療現況與注意事項
臨床上常使用治療憂鬱與癲癇藥品來緩和因周邊神經病變引起肢體發麻症狀，目前已有藥品在治療周邊神經病變引起發麻感與痛感有不錯的效果(gabapentin, duloxetine, pregabalin等)，但現今尚無良好的研究比較此類藥物在肢體發麻的效果，因此限制了這些藥物在實證醫學上的應用4。此外，imipramine適應症為憂鬱症、夜尿，但現在較少使用imipramine 治療憂鬱症，少數兒科短期使用治療夜尿。神經內科或復健科看到成人使用imipramine(常合併維生素B12)大多數是用來緩解肢體發麻，然而此類藥品通常不會馬上見效，可能需要1-2周左右才可達穩定療效。且抗憂鬱劑與抗癲癇藥可能未到最大藥效前患者就會發現明顯的副作用。可能需要提醒病人如有可能會出現哪些副作用，如果無發忍受請提早回門診調整劑量或換藥。
三、肢體發麻與維生素B12
至於臨床上常用的維生素B12(鈷胺，cobalamin)，雖然無治療神經病變相關適應症。然而體內缺乏維生素B12會產生周邊神經病變相關症狀，其中最常見對稱性感覺異常(symmetric paresthesias)、肢體發麻(發生率腿高於手)與步態不穩11。素食、酗酒(常有營養不良問題)、胃切除與營養不良患者有高維生素B12攝取不足風險。藥品方面，metformin會減少小腸吸收維生素B12，文獻發現接近20%病人在使用metformin 5年後發現體內B12開始不足12。如果使用metformin患者周邊神經病變症況突然惡化，可以檢查體內B12是否偏低。此外維生素B12補充在健康與維生素B12缺乏者並無明顯不良反應13，因此常作為肢體發麻前線療法。
伍、 結論
引起肢體發麻症狀病因眾多，治療對策亦不盡相同。若長期被肢體發麻困擾病人，可建議至神經內科做影像學或肌電圖檢查，分辨肢體發麻是神經受到壓迫還是周邊神經病變。綜合以上，肢體發麻臨床上需要正確診斷，才可達到最大的治療效果。
Limb numbness
Heng-Hui Lin, Yu-Huey Chang
Department of Pharmacy, National Tainan
University Hospital Hsin-Chu Branch
Abstract
Numbness is a type of paresthesia. Limb numbness refers to unilateral or bilateral hand and/or foot numbness. The causes of limb numbness include long-term poor posture, intervertebral disc herniation, nerve compression due to tumor, and peripheral neuropathies of various etiologies, such as diabetes, chemotherapy, and stroke. Clinical treatment varies with different causes. Numbness caused by mild peripheral nerve compression is mainly managed by wearing a splint or rehabilitation. If conservative treatment is not effective, surgery may be considered. Limb numbness caused by peripheral neuropathy or stroke is treated by controlling underlying disease and alleviating symptoms with drugs for neuralgia. Common agents for numbness include imipramine, duloxetine, pregabalin, and vitamin B12. In this study, we will introduce the etiologies of limb numbness and the common clinical treatment methods implemented presently.
參考資料：
1. Michael C. Levin: Numbness. Merck Manual Professional Version. Jan 2019.
2. Fort Washington, Pa.: National Comprehensive Cancer Network. Central nervous system cancers. Oct. 13, 2017.
3. Prevention and treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Charles L Loprinzi. (Accessed on Oct 29, 2020.)
4. Overview of polyneuropathy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Seward B Rutkove. (Accessed on May 29, 2020.)
5. 衛生福利部中央健康保險署：過度換氣症候群。https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=7056B9CE18EE058A&topn=5FE8C9FEAE863B46
6. 吳雀維 、 林政仁 、陳鈺如：治療糖尿病之神經病變與疼痛。藥學雜誌2014；30：53-58
7. 蔡佩芬 、許育瑋：化學治療引起的周邊神經病變。藥學雜誌2017；33：66-72
8. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc, 2019. 67(4): p. 674-94.
9. Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, et al: Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline J Clin Oncol. 2014 Jun 20;32(18):1941-67.
10. DRUG@FDA： Drug Safety and Availability. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-serious-breathing-problems-seizure-and-nerve-pain-medicines-gabapentin-neurontin.
11. Stabler SP.：Clinical practice. Vitamin B12 deficiency.N Engl J Med. 2013 Jan 10;368(2):149-60.
12. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al.： Long-term Metformin Use and Vitamin B12 Deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1754-61.
13. Malouf R, Grimley Evans J.：Folic acid with or without vitamin B12 for the prevention and treatment of healthy elderly and demented people. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD004514.
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