袋裝中藥湯劑之衛生品質管控
廖培伶、謝宗霖、湯松陵、李宜勳
三軍總醫院臨床藥學部
摘要
目的：為維護中藥用藥安全，本文探討醫療院所製作袋裝中藥湯劑的衛生品質管控因素。
方法：挑選本院常開立的四類中藥方，分別是短煎解表藥、含有黃芩、黃連等抑菌成份的中藥方、含醣類較多的補益藥以及含動物蛋白及油脂類較多的活血清熱息風藥。依照本院標準作業流程煎煮後，分別在包裝時殘留部分空氣和真空，並同時將兩組分別存放於室溫(25℃±2℃)及冷藏(2-8℃)，在第10、21、45、90、180天檢測。微生物限定之監測依行政院衛生署公告之「中藥濃縮製劑含異常物質之限量」之微生物限定不得超過105CFU/g做為衛生合格標準。
結果：顯示本院袋裝湯劑不論有無殘留空氣與否、是否冷藏，各組別在180天內的衛生標準皆為合格。
結論：在一般處方天數下，方劑之成份、包裝方式及保存溫度並不影響其衛生品質。
關鍵字： 中藥湯劑、保存方式、保存期限Chinese medicine decoction, storage condition, preservation period
壹、前言
隨著中醫藥業的發展及民眾對於中醫門診代煎需求量增加，近年來煎煮中藥湯劑的設備，從家中的陶鍋、不鏽鋼鍋，演變至可自動斷電的中藥煎藥專用壺以及大型生技萃取煎藥設備，但自行煎煮的湯劑須隨煎隨服不宜久置，因此為病患帶來諸多不便，為了克服這一點，醫療院所中藥局設置有煎藥室提供民眾代煎服務，代煎之後包裝成袋裝中藥湯劑，患者只需將煎好密封好的湯劑，在服用前加熱即可，大幅改善患者自行煎藥的不便。但目前代煎的湯劑缺乏統一的品質管控標準，煎煮時的每個環節與代煎後的存放條件、保存期限等許多的安全規範無統一結果，國內外可供查找的文獻也不多。就韓國的相關研究指出，袋裝中藥湯劑冷藏保存2個月不影響效價1-2。為確保衛生品質管控及藥物保存安全性，因此設計四類中藥方於室溫、冷藏與真空、非真空之存放條件的實驗研究，看袋裝中藥湯劑是否因藥方成份、包裝方式及保存溫度而影響藥物保存安全性?
貳、中藥湯劑的衛生規範
依據107年度中醫醫院評鑑之用藥安全之條文2.4.3 「飲片及中藥製劑之使用與管理符合臨床醫療業務所需，並確保品質」3煎煮過程依本院煎藥室管理作業流程進行。另中華人民共和國的中醫藥管理局中明文訂定「醫療機構中藥煎藥室管理規範」，其中章節包含設施與設備、人員、煎藥操作方法、煎藥操作事項、煎藥室的管理與二、三級醫療機構中藥煎藥室基本配置要求等4。中藥製劑並非要求無菌，依衛生署公告「中藥濃縮製劑含異常物質之限量」，係不得檢出病原性微生物大腸桿菌及沙門氏桿菌，且好氧性微生物總數不得超出105 CFU/g。檢驗方法係以中華藥典第七版「微生物限量檢驗法」及「微生物污染檢驗法」進行7。在2007年中國廣西南溪山醫院的袋裝中藥湯劑衛生研究四種代表方，進行45天對照實驗檢測細菌數，結果發現前三種藥方都能在常溫下放置30天、冷藏45天，而第四種藥方在常溫只能保存10天、冷藏15天10。2011年在中國湖北中醫院的實驗研究中測試四組含有空氣的袋裝中藥湯劑，在常溫下保存7天後微生物限定全部超標，其中兩組也在冷藏7天後超標；而真空包裝的組別則不論常溫、冷藏都能保存30天8。另一篇2013年廣西柳州市柳鐵中心醫院的實驗研究，保存在常溫、常溫添加防腐劑或冷藏之下，觀察八週後發現此類中草藥3種不同保存條件下，八周的保存期限內，其微生物檢查結果均符合藥典規定9。在2014鄭弘等人發現在代煎中藥時，藥液在儲液桶內煮沸並沖洗管道後再包裝，其保存期限最長11。綜觀上述文獻及報告中，可以發現袋裝中藥湯劑除保存條件及保存天數外，人員訓練、煎煮時間、包裝方法、煎煮設備、水質管控、輸送管清潔、包裝膠膜的品質，都能影響袋裝中藥湯劑的衛生品質12-13。
參、袋裝中藥湯劑的實驗設計與方法
為了管控臨床上袋裝中藥湯劑的衛生品質，將人員訓練、煎煮時間、煮沸後包裝方法、煎煮設備、水質管控、輸送管清潔、包裝膠膜的品質，煎煮過程之干擾因素依本院煎藥室管理作業流程進行相關管控。控制組實驗之交叉設計從本院中醫部常用之方中選取四類中藥方，分別為室溫保存(25℃±2℃)、冷藏(2-8℃)、非真空及真空等四種不同條件下，觀察10、21、45、90、180天後做菌落培養，並依據衛生署公告之「中藥濃縮製劑含異常物質之限量」，好氧性微生物總數不得超過105 CFU/g (colony forming unit)做合格衛生標準之判定。
一、 實驗中藥方
實驗用中藥湯劑為本院自製中藥袋裝湯劑，選用中醫師常用四種中藥方，如(表一)：
表一 實驗用方劑類型
（一） 方劑A
選用本院短煎之解表類方劑(荊芥、辛夷、白芷、紫蘇、五味子等)，主要觀察含荊芥、辛夷、紫蘇等中藥含揮發性成分不宜久煎，在煎煮過程中可能因殺菌不完全而影響保存？
（二） 方劑B
選用本院清熱安神類方劑(黃芩、黃連、珍珠母、遠志、酸棗仁等)主要觀察含有黃芩、黃連等抑菌類中藥的湯劑，是否能夠延長保存期限？
（三） 方劑C
選用本院補益類方劑(炙甘草、枸杞子、玉竹、山藥、杜仲等)這類方劑中含部分蜜炙的炙甘草及多糖含量較高的枸杞子、玉竹，以及澱粉含量多的山藥。假設醣類及澱粉較多的湯劑，是否會減少保存期限？
（四） 方劑D
選用本院活血清熱息風類方劑(桃仁、地龍、牡丹皮、丹參、當歸、川芎等)此類方劑中同時含有油質的桃仁和富含動物蛋白的地龍，油脂與動物蛋白是否在煎煮後容易引起變質？
一、 實驗及檢驗儀器
使用GN-250AS生技萃取機，DP-110TB生技萃取分包機，包裝用膠膜(材質：LLDPE、規格：10cm)，德國BWT-Cillit手動反洗雜質過濾器及BWT FH6620顯示型除氯設備。
微生物實驗室(臨床病理科)：恆溫培養箱、水浴、攪拌均質器、漩渦混合器、菌落計數器、吸管補助器、吸管、培養基、稀釋用容器、藥勺、剪刀、小刀、壓舌板、0.1蛋白凍稀釋液、平板計數培養基(plate count agar, PCA)亦稱為標準方法培養基(standard method agar)。
二、實驗步驟
（一） 方劑製備
1. 方劑A的製備
在本院中藥局秤取方劑A、10帖，送至煎藥室使用生技萃取機萃取。注入過濾水後先浸泡20分鐘，設定萃取時間為30分鐘，萃取後所得藥液為4000ml，使用生技萃取分包機煮沸後分包共製成20袋200ml藥液，其中10袋不殘留空氣，另10袋之袋內殘留約5ml之空氣。
2. 方劑B的製備：
在本院中藥局秤取方劑B、10帖，送至煎藥室使用生技萃取機萃取。注入過濾水先浸泡20分鐘，萃取50分鐘後所得之藥液為4000ml，使用生技萃取分包機煮沸後分包共製成20袋200ml藥液，其中10袋不殘留空氣，另10袋之袋內殘留約5ml之空氣。
3. 方劑C的製備
在本院中藥局秤取方劑C、10帖後，送煎藥室，同方劑B的製備流程。
4. 方劑D的製備
在本院中藥局秤取方劑D、10帖後，送煎藥室，同方劑B的製備流程。
（二） 檢體儲存方式
四種方劑分別以真空包裝及非真空包裝，再個別放置於有穩定空調之室內(溫度25±2℃、溼度70%)及藥品冰箱(溫度2-8℃)中保存10、21、45、90、180天。此做法可交叉測試各種方劑組成與保存、包裝條件下，藥品的保存期限是否有所不同。
（三） 微生物限度測定方式
微生物限度檢測時間分別為第10、21、45、90、180天，將檢體送至本院臨床病理科微生物實驗室做菌落數檢測。檢測方式為秤取檢品10ml，加入PH7之平板計數培養基(plate count agar, PCA)，使全量為100 mL，並做10倍與100倍序列稀釋。將每個稀釋倍數之稀釋液各吸取1.0mL，分別置入已滅菌之培養皿中，迅速加入已先溶化並冷卻至45℃之平板計數培養基15-20 mL混合均勻，於室溫下凝固，倒置於35℃培養48±2小時後，計算其菌落數。
肆、實驗結果
經過180天的實驗，袋裝中藥湯劑不論是真空或殘留空氣的包裝放置於室溫及冷藏的條件下，各組別在標準檢測方式中皆未發現菌落生長。惟在第90天檢測時發現放置於室溫的非真空包裝方劑D，在100倍稀釋的培養皿中發現1顆菌落，在10倍稀釋培養皿中則未發現。以及第180天放置於冷藏的非真空包裝方劑C，在100倍稀釋的培養皿中發現1顆菌落，在10倍稀釋培養皿中則未發現。原本設計90天實驗，但因在第90天檢測時發現放置於室溫的非真空包裝方劑D，在100倍稀釋的培養皿中發現1顆菌落故延長實驗時程180天看是否有更多菌落，但180天卻反而未見菌落，判斷90天的1顆菌落發現因素不明。 依據衛生福利部中醫藥司公告之「中藥濃縮製劑含異常物質之限量」，微生物限度測定不得超過105 CFU/g做合格衛生標準，本文中所有組別之衛生檢驗判定為合格，如（表二）。
表二 實驗結果
伍、討論
本研究挑選本院中醫師常使用的四種方劑，做真空及非真空之交叉測試對照，室溫及冷藏之交叉測試對照，測試各種方劑組成與保存、包裝條件下，藥品的保存期限是否有所不同。第一類短煎之解表類之方劑A，由於荊芥、辛夷、紫蘇含有揮發性成分不宜久煎，探討在儲存的過程中10、21、45、90、180天是否不易保存，結果微生物限度測定均符合標準；第二類清熱安神類之方劑B含黃芩、黃連等抑菌類中藥的湯劑，是否能夠延長保存期限，亦符合微生物限度符合衛生標準；第三類補益類之方劑C中含蜜炙甘草及甜度較高的枸杞子、玉竹，還有澱粉含量多的山藥，在製作過程中含醣類較多，可能容易被汙染而滋生微生物，因此做成湯劑後，在儲存的過程中是否易滋生微生物，結果微生物限定亦符合衛生標準；第四類活血清熱息風類之方劑D含有油質的桃仁和動物蛋白的地龍，在保存過程中因含油質液體與動物蛋白，儲存不當可能容易變質，但實驗結果微生物限度測定也符合衛生標準。原本認為真空包裝且冷藏儲存的抑菌類方劑B之保存期限應為最長。上述雖進行了存放長達180天的實驗，但其他三類方劑衛生結果也都合格，故無法得知哪一種方劑可以存放最久。在第90天時，富含油脂及動物蛋白的方劑D，以及第180天含醣類及澱粉較多的方劑C分別在百倍稀釋的培養皿中發現1顆菌落，但在濃度較高的培養皿中則未發現菌落。也有可能微生物實驗室操作過程不當而引起外來落菌，此外發現藥液在分包機內煮沸並沖洗管道後再包裝，是否是本次實驗微生物限度測定均合格的因素，當然控制因素如方劑成份、包裝方式及保存溫度外，干擾因素是煎藥室的人員訓練、煎煮時間、方法、煎煮設備、水質管控、輸送管清潔、包裝膠膜的品質等，都可能影響衛生品質的管控。
陸、結論
此項實驗歷時半年的時間完成，目的為了病人在使用代煎服務時，同時獲得良好的品質管控與保存方式、期限等，結果代煎之袋裝湯劑實驗結果全數合格，說明代煎服務由於煮沸後密封包裝，對湯藥保存穩定，不因藥方中之是否含醣類、澱粉、油質、動物蛋白、抑菌成份之飲片而影響；在人員訓練、煎煮時間、煮沸後包裝方法、煎煮設備、水質管控、輸送管清潔、包裝膠膜的品質，煎煮過程之干擾因素加以規範下，的確有較長的保存期限；但由於患者居家的儲存溫度無法掌握，室溫環境未必能保持在穩定之25℃±2℃條件下，且夏季室內仍有高溫疑慮。所以密封的袋裝中藥湯劑，建議宜冷藏保存，並依中醫師指示之時間服用完畢。
Discussion on the Hygienic Quality Control of Bagged Chinese Medicine Decoction
Pei-Ling Liao, Tsung-Lin Hsieh, Sung-Ling Tang
,I-Hsun Li
Department of Pharmacy, Tri-Service General
Hospital.
Abstract
Objective: In order to maintain the quality control of domestic Chinese medicine safety, this study used the different storage conditions and packaging methods to prepare the four kinds of decoctions to determine the preservation period of Chinese medicine decoction. Methods: The materials selected are the first type of short-acting prescriptions. The second type of Qingre Anshen formula contains Huangqi and Huanglian; the third type of tonic formula contains candied licorice and high-density medlar, polygonatum, habitat and yam. The fourth type of blood circulation, soothing and heat-clearing formula contains oily peach kernel, jujube kernel and animal protein. The decoctions, made with different packaging methods and storage conditions, are carried out for 10, 21, 45, 90, 180 days respectively to ensure the hygienic quality control of the bagged Chinese medicine decoction.
Results: The hygienic quality of all the decoctions is qualified whether the packages of decoction are vacuum or refrigerated within 180 days. Conclusions: In this study, control factors such as prescription ingredients, packaging method and storage temperature may not affect the hygienic quality between each outpatient visit.
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