安寧療護病房藥師角色與藥物使用分析
張伶祝1、翁紹恩1、楊瑛碧3、鮑俊蓓2,4
1臺北市立聯合醫院中興院區藥劑科、2臺北市立聯合醫院藥劑部臨床藥學組
3天成醫療社團法人天晟醫院藥劑科、4國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系
摘要
衛生福利部自1996年起開始推動安寧療護，並於2000年立法通過「安寧緩和醫療條例」。研究方法：用回溯性方法，蒐集2019年10月1日至2020年12月31日安寧療護病房病人用藥資料並進行統計分析。結果：本研究共收案85人次，男女比39：46，平均年齡71.0±18.1歲。入院診斷以癌症最多53人次(62.4%)其中以大腸直腸癌最多12人次(14.1%)其次以肺惡性腫瘤10人次(11.7%)。住院總天數為1103天，平均住院天數11.8±8.9天，其中以住院天數0-7天最多32人次(37.6%)，其次以8-14天29人次(34.1%)，超過21日以上有11人次(12.9%)，61位(71.8%)是院內死亡。收案期間共開立1052品項藥物，平均藥物品項12.4±8.1項，73人次(85.9%)需開立減緩疼痛管制麻醉性藥物，共開立172品項管制麻醉性藥物，平均藥物品項2.3±1.6項，處方以針劑劑型開立最多共128品項藥物，其次以口服劑型開立30品項藥物。有30人次(35.3%)需開立鎮靜安眠劑，共開立46品項藥物，平均藥物品項1.5±0.0項，口服劑型開立最多共40 (87.0%)品項藥物，其次以針劑劑型開立6(13.0%)品項藥物，51人次(58.8%)需借助緩瀉劑來改善便秘，48人次(56.5%)需借助PPI藥物來改善腸胃道。此期間住院病人處方判斷性服務共115筆，安寧療護病房判斷性服務有16筆(13.9%)。討論：29人(34.1%)是住院期間直接轉入安寧療護病房，用藥偏向支持性用藥，如減緩疼痛、安眠藥物等。大多數病人腸胃道狀況不佳，需開立便祕藥、潰瘍藥、消化劑等，有些病人需開立皮膚科、眼科等用藥。藥師提供判斷性服務有16筆，醫師接受建議並修改處方有15筆，藥師建議的接受度93.8%。
關鍵字： 用藥分析，安寧緩和醫療條例，安寧療護病房
壹、前言
衛生福利部自1996年起開始推動安寧療護，並於2000年立法通過「安寧緩和醫療條例」1。目前國內愈來愈多醫療院所開辦安寧療護服務，政府將安寧療護列入醫院評鑑重點項目並納入健保給付等，除了提升安寧療護服務品質外，因有健保給付讓民眾付擔得起安寧療護費用，而減輕民眾經濟負擔。經濟學人智庫（Economist Intelligence Unit，EIU）2015年10月的全球「臨終品質調查」（Quality of Death Index）報告，全球八十個國家評比中台灣排名第六、亞洲國家評比排名第一1。
但國人常將『安寧療護』與『安樂死』混為一談，誤認『安寧療護』就是放棄治療、等死；「安寧療護」是由專業醫療團隊照護病人到最後一刻，絕不以「加工」方式，如用藥物等方法讓病人提早結束生命，也不會用插管、電擊、接呼吸器等方法延長病人生命，會尊重病人意願下不給予積極治療、急救或撤除維生設備，僅協助解除病人疼痛、不適症狀，陪伴、安慰病人尊嚴走完人生最後一程；「安樂死」是藉用人工方式，提早結束病人生命1。
國人應對『死亡』要換位思考：『死亡』是圓滿生命意義重要的階段，而不是單單『人生』結束，如同黃勝堅總院長所言「死亡過程也是生命的一部份，它是需要被照顧的。」2 所以醫療人員可以提供專長給予病人「圓滿生命」人性化醫療。安寧療護是讓病人有自主權為自己的生命做出選擇，這是當今社會文化覺醒：病人個人價值及權益應被尊重、重視1。
臺北市某區域教學醫院在院內推廣「死亡識能」（Death Literacy），並將「死亡識能」落實於各臨床常規照護。黃勝堅總院長指出死亡識能對於民眾及醫學界是新的觀念，死亡識能與健康識能是一樣重要。「死亡」不再是禁忌、避諱不可談的話題，民眾可以在身心健康時就預先做好準備；對於醫療團隊重新思維、學習從身心靈層面照顧病人、正向面對死亡、讓末期病人善終的智慧。死亡識能有四大面向，包括如下：
1. 知識(Knowledge）：末期病人照護流程、健康維生系統、安寧療護介入、預立醫療照護諮商與預立醫療決策。
2. 技能(Skill）：依末期病人病情提供個別化照護、參與家屬、醫療委任代理人、或好友等人討論：關於生命末期相關議題(往生後事相關準備事宜、喪葬的儀式與遺體處理方式等)。
3. 經驗學習(Experiential learning）：「死亡」是生命的重要階段，生命末期照護是生命正常的過程，學習以感恩、感謝的心態對待周遭的人、事、物。
4. 社會行動(Social action）：可與他人分享生命末期照護經驗、協助病人完成符合自己心願的生命末期照護計畫3。
「死亡識能」對末期病人照護是重要，當提升民眾的死亡識能後，他們會更清楚病人當下病況與預後，避免不適當的認知與期許影響醫病關係與照護醫療品質。具備死亡識能的醫療團隊也能及早提供病人與家屬的需求，及轉介適合病人的其他專業相關團體（如：緩和醫療、安寧共照、安寧居家服務等），與病人、家屬共同與討論，協助病人與家屬在有限的資源下，讓病人、家屬做出醫療決策以獲得符合需求、合適病人的醫療照護，提高品質末期病人照護。
世界衛生組織（World Health Organization，WHO）1990年對安寧療護的定義：對目前醫療科技仍無法治癒的末期病人及其家屬，提供整體性的照護並透過疼痛控制，解除病人疼痛及其他不舒服的症狀，除了身體症狀照護外並涵蓋病人及其家屬之心理、社會和心靈層面照護，進而提昇病人及家屬的生活品質1,4。 本院安寧療護病房有安寧療護專業醫療團隊，包括醫師、護理師、藥師、營養師、復健師、社工師、心理治療師、宗教師及志工等，除了提供末期病人身、心、靈照顧外，並給予安寧緩和醫療五全照護模式：全人、全家、全程、全隊、全社區之照顧1,5,6。
貳、文獻查證
國外研究安寧療護報告指出癌末病人身體不適主要的症狀為疼痛、虛弱無力、便秘、噁心嘔吐、呼吸不順、沒有胃口及發燒等7。另一論文是蒐集2014年1月至2019年12月於PubMed、CINAHL、Cochrane、MEDLINE和EMBASE文章，進行結合鎮靜、安寧療護治療和前瞻性的系統評價和薈萃分析，結果：收納10篇前瞻性文章，收案個案主要是癌症病人。發現最常見的難治性症狀是譫妄delirium（41%~83%），疼痛pain（25%~65%）和呼吸困難dyspnea(16%~59%）8。
國內研究發現主要照顧者對於居家期間癌末病人需要醫療人員幫助的項目來說，以病人的「身體症狀」處理為最迫切需要協助。照顧者提出需求項目，依嚴重程度與需處理頻次數目如下：疼痛、食慾不佳吃不下、體乏疲倦、神識不清、噁心及便秘，其餘症狀控制以失眠、吃不下、呼吸困難、意識不清及疼痛較差9,10。
藥師在安寧團隊中可勝任工作，在「ASHP Statement on the Pharmacist's Role in Hospice and Palliative Care」11：藥師可以增加藥事服務品質並提供安寧團隊跨科服務，如對病人治療計畫可以隨時機動性客製化、合理性建議，適時給予符合病人病程狀況需求，特殊藥物提供病人與家屬簡明、適用衛教，藥物療效濃度監測及提供其他服務。相關文獻中建議藥師在安寧療護團隊可以參與內容，整理有7 項11,12：
1. 可以隨時配合病人症狀建議啟動、修改和終止用藥，以確保病人處方的及時性與合理性。
2. 隨時提供安寧療護團隊相關藥物諮詢與教育，制定跨專業的繼續教育計劃。
3. 確認病人、病人家屬、照護者與醫護人員都了解、藥物使用方法並可以安全、正確使用。
4. 可以提供特殊處方藥物配製。
5. 藥師可以參加或主持病人家庭會議，建立治療目標並教育病人與家屬關於藥 物治療的決定（例如停藥、無效或不必要的藥物）、依病人醫療保險與經濟能力提供合適的藥品選擇。藥師參與或領導關於安寧療護照護或安寧門診治療的適當性或轉診，協助病人由原醫院到下個單位(醫院、家庭、醫院之家等) 過渡期的藥物治療是無縫醫療。
6. 藥師透過寫作、演講或研究方式，將安寧療護的知識與同業分享、交流，並擔任藥學專業和其他相關健康領域的導師。安寧療護的知識培養、教育和經驗學習，可以藉由舉辦講座、工作輪換、定點學習、示範演練等。
7.疼痛包括合併症之症狀評估，藥師可選擇單一的或多維評估工具和篩選工具，確認管制藥品藥物供應管理與監督，並符合相關法規與規定。
參、材料與方法
一、研究對象
自2019年10月1日安寧療護病房開辦起至2020年12月31日入住病人，此期間住院病人共計85 人次。
二、資料處理
用回溯性方法，蒐集2019年10月1日至2020年12月31日入住安寧療護病房病人資料，分別評估病人的性別、年齡、入院診斷、住院天數、用藥品項等做相關分析。研究材料的保存、及處理方法：收案個案之名字與身份證字號會隱藏以編號代替。
肆、結果
本研究共收案85人次，男女比39：46，平均年齡71.0±18.1歲，以80-89年齡層最多有29人次(34.1%)，其次以70-79年齡層有18人次(21.2%) (表一)。
表一 收案個案資料
入院診斷以癌症最多53人次(62.4%)，其中以大腸直腸癌最多12人次(14.1%)其次以肺惡性腫瘤10人次(11.7%) (表二)。
表二 收案個案入院診斷
住院總天數1103天，平均天數11.8±8.9天，其中以住院天數0-7天項次最多有32人次(37.6%)，其次以8-14天項次有29人次(34.1%)，超過21日以上有12人次(14.1%)。 61位(71.8%)是院內死亡，男女比28：33，平均年齡74.8±13.4歲，以80-89年齡層最多有20人次(32.8%)，住院天數共641天，平均天數10.5±8.6天，其中以住院天數0-7天項次最多27人次(44.3%)、其次以8-14天項次有20人次(32.8%)，超過21日以上有7人次(11.5%) (表三)。
表三 收案個案住院天數
住院期間藥物共開立1052品項，平均藥物品項12.4±8.1項，73人次(85.9%)需開立減緩疼痛管制麻醉性藥物，共開立172品項藥物，平均藥物品項2.3±1.6項，處方以針劑劑型開立最多共128(74.4%)品項藥物，其次以口服給藥劑型開立30 (17.4%)品項藥物，其中又以口服液劑有14(8.1%)品項 (圖1) 。
圖1 管制麻醉性止痛藥物藥品明細
37人次(43.5%)需開立鎮靜安眠劑，其中30人次(35.3%)需開立管制鎮靜安眠劑，共開立46品項管制鎮靜安眠劑藥物，平均藥物品項1.5±0.0項，口服劑型開立最多共40(87.0%)品項藥物，其次以針劑劑型開立共6 (13.0%)品項藥物 (圖2) 。51人次(58.8%)需借助緩瀉劑來改善便秘，48人次(56.5%)需借助氫離子幫浦阻斷劑(Proton Pump Inhibitors，PPI)來改善腸胃道。
圖2 管制鎮靜安眠劑藥品明細
此期間藥師對住院病人處方提供判斷性服務共115筆，安寧療護病房判斷性服務有16筆(13.9%)。處方藥品治療問題以「病人肝腎功能不佳」最多有4筆(25.0%)，其次以「藥品劑型不適當」3筆(18.8%) (圖3)。藥師介入活動以「建議換用另一種藥品(非同成份) 」最多有5筆(25.0%)，其次是「建議改變用藥間隔」4筆(25.0%) (圖4)。藥師介入結果：以「換用另一種藥品(非同成份) 」有5筆(31.3%)，其次以「更改用藥間隔」有4筆(25.0%)，「停用某藥」3筆(18.8%) (圖5)。
圖3 藥品治療問題
圖4 藥師介入活動(給予醫師建議)
圖5 藥師介入結果
伍、討論
本院安寧療護病房病人住院平均天數11.8±8.9天與桃園友院參考值11.75 天相仿13 。文獻查證：國外研究報告指出癌末病人身體不適主要的症狀為疼痛、虛弱無力、便秘、噁心嘔吐、呼吸不順、沒有胃口及發燒等7。國內研究發現照顧者提出需求項目，依嚴重程度與需處理頻次數目如下：疼痛、食慾不佳吃不下、體乏疲倦、神智不清、噁心及便秘，其餘症狀控制以失眠、吃不下、呼吸困難、意識不清及疼痛較差9,10。所以疼痛是安寧療護病人最普遍會遇到問題，本研究有75人次(88.2%)用過止痛藥，其中有73人次(85.9%)需給予管制麻醉性藥物，又因嚴重程度等緣故病人處方以針劑劑型開立共128 (74.4%)品項。
37人次(43.5%)有開立鎮靜安眠劑，其中30人次(35.3%)需開立管制鎮靜安眠劑，共開立46品項管制鎮靜安眠劑藥物，平均藥物品項1.5±0.0項，口服劑型開立最多共40 (87.0%)項藥物。
29人(34.1%)是住院期間直接轉入安寧療護病房，病人用藥會偏向支持性用藥，減緩疼痛、安眠藥物。大多數腸胃道狀況不佳，需開立便祕藥、潰瘍藥、消化劑等，有些病人會開立皮膚科、眼科等用藥。
藥師對安寧療護病房病人處方作判斷性服務，藥品治療問題：因病人腎功能不佳需調整藥物劑量最多4筆(25.0%)，其次因病人有安置鼻胃管，需選用適宜管灌藥物，「藥品劑型不適當」有3筆(18.8%)。藥師給予醫師建議：因病人藥物過敏、藥物間交互作用、抗生素敏感性報告等原因，「建議換用另一種藥品(非同成份) 」最多5筆(25.0%)，其次因病人腎功能「建議更改用藥間隔」4筆(25.0%)，病人有使用鼻胃管，建議醫師改變藥物劑型3筆(18.8%)，因重複開立一樣(或同藥理作用)與用法藥物，建議醫師停用某藥3筆(18.8%)。藥師介入結果：有1案藥師建議「更改劑型」，因病人有安置鼻胃管而處方藥品為緩釋錠劑型，希望「更改劑型」是適合管灌藥物。照會後：經醫師確認仍依原處方調配藥品，醫師接受並修改判斷性服務有15筆，藥師建議的接受度93.8%。
Pharmacist role and drug use analysis in the hospice
Lin-Chu Chang1, Shao-En Weng1, Ying-Pi Yang3, Jiunn-Bey Pao2,4
1Department of Pharmacy, Zhongxing Branch,
Taipei City Hospital,
2Section of Clinical Pharmacy, Department of
Pharmacy, Taipei City Hospital
3Department of Pharmacy, Ten-Chan General
Hospital
4Department of Health Promotion and Health
Education, National Taiwan Normal University
Abstract
Background/Objectives: WHO standards of tranquillity and palliative medical care: Patients suffering from incurable diseases will be given comprehensive and active care. Palliative medical care is a process that regards death as a natural process. It will actively provide pain relief and relieve other urgent symptoms, and provide support systems to help patients improve their quality of life. The hospital established the hospice in October 2019 to treat patients. This study mainly explores the drug use of inpatients in the hospice to provide medical staff with information on the effectiveness and safety of related drugs.
Methods: The retrospective method was used to collect patient data in the hospice ward from October 1, 2019 to December 31, 2020, and to evaluate the gender, age, hospitalization diagnosis, hospitalization days, and drug items for relevant analysis.
Result: A total of 85cases were included, The average age was 71.0±18.1 years, 45.8% were male. Admission diagnosis: cancer was 53cases(62.4%) ,12cases (14.1%) colorectal cancer at most. Average length of stay was 11.8±8.9 days, 32 cases(37.6%) of hospitalization days 0-7days being the most. The average of medication12.4±8.1items .73cases(85.9%) need pain-relieving narcotic drugs. average medication 2.3±1.6items. 30cases(35.3%) need sedatives and sleeping pills, The average medication 1.5±0.0 items.51cases(58.8%)needed laxatives to improve constipation, and 48cases(56.5%)of gastrointestinal tract needed PPI to improve.
Conclusion: The medications used in the hospice ward will be towards supportive medications such as pain-relieving and sleeping medications. Most patients have poor gastrointestinal conditions and need to prescribe constipation drugs, ulcer drugs, digestive agents, etc. Pharmacists in the Palliative care team can provide medication integration evaluation, special dosage form medication guidance, provide advice, monitor efficacy and provide related services. Pharmacists can provide end-stage patients and their families with pain control narcotic drugs, guidance on the use of sleeping pills, medication consultation and guidance, etc.
參考資料：
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12. Christopher M. Herndon, Douglas Nee, Rabia S. Atayee, David S. Craig, et al: ASHP Guidelines on the Pharmacist's Role in Palliative and Hospice Care, Am J Health-Syst Pharm 2016;73:1351-67
13. 傅秀英、李佳琳、黃慈心、謝素英、王宏銘：桃園某地區醫院安寧病房住院病人的服務分析。長庚護理2014；25(4)：375-385。
通訊作者：鮑俊蓓／通訊地址：臺北市萬華區艋舺大道101號9樓
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