骨質疏鬆症之中醫療法
洪甄蔚、蔡盈億、戴俊典
嘉義長庚紀念醫院藥劑科藥師
摘要
骨質疏鬆症為全身性的骨骼疾病，被稱作為「無聲殺手」，好發於停經後婦女與老年人，主要臨床症狀為骨痛、骨折等。西醫的治療除了生活型態的調整外，以藥物治療為主。雖然西醫的藥物治療效果迅速，但也伴隨著輕重不等的副作用，可能影響患者長期治療的意願。本文由中醫的觀點切入，探討骨質疏鬆症的病因病機、辨證論治，根據中醫「腎主骨、腎生骨髓」的理論為基礎，利用適合的中藥方劑調理，藉以改善患者體質，標本兼顧，提升患者的生活品質。
關鍵字： 骨質疏鬆症、骨痿、中醫、辨證論治、Osteoporosis、Chinese Medical Treatment
壹、前言
骨質疏鬆症在台灣為高流行率的疾病，為常見慢性病的第四位，好發於停經後婦女及65歲以上之老人。此疾病可能會造成身體各部位之骨折，其中又以脊椎體及髖部骨折最為嚴重。依中央健康保險署統計，骨質疏鬆症所導致的髖部骨折，其一年內的死亡率可達15-22%，死因為長期臥床引發之感染為主，進而增加了家庭及社會沉重的經濟負擔，是人們需注意的社會醫療問題。
貳、骨質疏鬆症簡介
骨質疏鬆症（Osteoporosis）為一種因骨密度及骨骼品質降低，導致骨骼脆弱，並使骨折的發生率明顯增高的疾病1。
骨質疏鬆症可以分為原發型和次發型，而原發型的骨質疏鬆症又可再分為停經後骨質疏鬆症以及老年性骨質疏鬆症兩類，次發性骨質疏鬆症則是與相關疾病、藥物及營養攝取不足等有關2。
參、西醫診療方式
西醫在骨質疏鬆症的治療，除了生活型態的調整、適當的攝取鈣及維生素D3外，臨床上以藥物治療為主，嚴重骨折時可能需要手術治療。藥物作用機轉，可分為抗流失類藥物，促骨生成類藥物，以及混合型三類1。抗流失類藥物作用為抑制蝕骨細胞，減緩骨質流失速度，代表藥物有Bisphosphonates（雙磷酸鹽類）、Hormone（荷爾蒙）及RANKL Inhibitor（如Denosumab）等。促骨生成類藥物作用為刺激造骨細胞，促進骨質新生，代表藥物有parathyroid hormone（如Teriparatide）。混合型藥物同時抑制蝕骨細胞及刺激造骨細胞。如IgG2 monoclonal antibody，代表的藥物為Romosozumab。
以上所提及之藥物在治療過程中可能產生不同程度之副作用，例如長期使用雙磷酸鹽藥物要留意增加顎骨壞死及非典型骨折的風險；Teriparatide及Denosumab停藥後，骨密度將會加速流失，須接續其他抗骨吸收類藥物，避免多發性骨折風險的發生1。在長期治療患者上使用這些藥物時，都必須定期追蹤並監測其相關檢驗數值，以評估患者的身體狀況。
肆、中醫基礎理論
在歷史上，中醫並無「骨質疏鬆症」這一病名的記載，但對其臨床表現則有相關的認識，在古典醫籍中，有骨枯、骨痹、骨痿等與骨質疏鬆症相似的描述。最早在春秋戰國時期《素問‧痿論》提到骨痿是因腎氣熱所導致的腰脊不舉，進而造成的骨枯髓虛3，因此骨痿較接近骨質疏鬆症的臨床特點。
在中醫觀點中，骨質疏鬆症的發生主要與腎虛、脾虛、血瘀三者有關，其中又以腎虛為最主要原因2。《黃帝內經‧素問》描述：「腎藏精，主骨生髓，主水，主生長發育和生殖。」腎虛導致骨枯而髓減，與骨質疏鬆症息息相關，而腎虛又有腎陰虛、腎陽虛及陰陽兩虛的差別；另外，肝腎同源，肝主筋，腎主骨，腎陰虛通常導致肝陰虛，故肝腎陰虛時常同時進行4。《素問．太陰陽明論》提到：「四肢皆稟氣於胃而不得至經，必因於脾乃得稟也……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。」說明營養物質需由脾布達到身體各處及臟腑，若脾失運化，筋骨肌肉都得不到營養，四肢便喪失了正常功能。在血瘀方面，《素問‧調經論》提到：「血氣不和，百病乃變化而生。」，說明氣滯血瘀造成臟腑機能低下，不利於骨代謝的正常進行，而導致骨質疏鬆症的發生4。
綜合上述，可知多虛、多瘀是骨質疏鬆症的特點，而依據其病因病機，臨床表現也有些差別2。因此，治療此疾病應根據不同臨床證型來進行辨證論治，採用標本兼顧之原則，以求在臨床上達到更好的療效。
伍、中醫辨證論治
骨質疏鬆症可由三個理論為出發：腎主骨論、脾腎相關論、血瘀論4。骨質疏鬆症的病程長，需要長期治療，而治療的方向需把握「補虛化瘀」：補腎壯骨、健脾益氣、活血通絡，結合肝腎同源的基本準則。根據中醫的辨證理論，主要可將骨質疏鬆症區分為以下四個證型施治5。
一、肝腎陰虛型
徐祖健等調查此證型為停經後骨質疏鬆症中占比是最高的6。肝主疏泄，主藏血、主筋，肝虛則筋失所養，久則筋痿髓枯，痿廢不起7。臨床上的症狀常見腰背痠痛，腿膝無力，不能久立，伴隨目眩髮落，咽乾耳鳴，或五心煩熱，失眠多夢。
治療原則為滋補肝腎，益髓填精，常見方劑可用六味地黃丸、左歸丸8。六味地黃丸出自於《小兒藥證直訣》，組成為熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮，為「三補三瀉」的用藥組合。方中重用熟地，滋腎益精，以填真陰，為君藥；山茱萸補養肝腎，且能澀精斂汗；山藥補脾益陰，而且能固腎，共為臣藥；君臣三藥腎肝脾三陰並補，為「三補」。澤瀉和茯苓共瀉腎濁，牡丹皮清虛熱，均為佐藥，為「三瀉」。
依據現代研究顯示，在更年期後婦女的骨質疏鬆治療上，六味地黃丸合併使用alendronate，相較於單獨使用alendronate，前者在治療六個月後，改善股骨、髖部、腰椎的骨密度、疼痛及疲勞程度，皆有顯著的治療效果（p<0.05） 9。（表一）
表一 各部位骨密度（T值）治療前後比較 （對照組與研究組各40人）
二、脾腎陽虛型
脾主運化水穀精微，為氣血生化之源、後天之本，脾腎相互促進、互相依存，常有「脾腎同病」之說。若脾氣不足，肢體失養，可見倦怠乏力；脾不運化，則腎精乏源虧損，導致骨骼脆弱無力7。此證型主要的臨床症狀為腰髖冷痛，腰膝痠軟，四肢怕冷，小便不利。
治療原則為溫補脾腎，助陽祛寒，常見方劑為桂附地黃丸、右歸丸8。右歸丸出自於《景岳全書》，組成為製附子、肉桂、熟地、山茱萸、山藥、枸杞、杜仲、菟絲子、鹿角膠、當歸。其方義：腎為水火之臟，元氣所聚，為元陽之根本。腎陽不足，命門火衰不能溫煦，故治宜「益火之原，以培右腎之元陽」。方中的肉桂、附子、鹿角膠溫補腎中之元陽；配伍熟地、山茱萸、山藥、枸杞滋陰益腎，養肝補脾；當歸養血補虛，菟絲子、杜仲強腰益腎8。
經相關研究結果，使用右歸丸合併常規西藥（碳酸鈣、維他命D、alendronate）治療原發性的骨質疏鬆症，可明顯增加骨密度（表二）及降低治療後的脆性骨折（低衝擊下即發生骨折）的發生率（研究組與對照組各發生6例與23例，p<0.05）10。
表二 兩組治療前後骨密度（±s, g/cm2）水準比較（對照組與研究組各83人）
三、氣滯血瘀型
年老體力衰退，臟腑機能低下，氣血運行不力，肝腎精血空虛日久，氣虛疏洩無力，脈絡凝滯；又年老情志失調，肝失疏泄，氣機不調，則脈道閉阻，氣血壅滯，骨失血養，骨質疏稀。臨床表徵可見患者周身骨節疼痛，日輕夜重，彎腰駝背，活動受限，脈沉澀而弦7。
治療原則為行氣活血化瘀，通絡止痛，代表方劑為身痛逐瘀湯。身痛逐瘀湯出自於《醫林改錯》，組成為桃仁、紅花、當歸、川芎、秦艽、羌活、地龍、牛膝、沒藥、五靈脂、香附、甘草。此方以桃仁、紅花、當歸、川芎為基礎藥，以活血化瘀治療血瘀證。配以秦艽、羌活、地龍等祛風通絡，宣痹止痛之效力強，主要用於瘀阻經絡，周身痹痛，經久不癒的症狀8。
根據陳郭勳等人的相關研究，將身痛逐瘀湯配合碳酸鈣、維他命D應用於氣滯血瘀型患有糖尿病骨質疏鬆的患者，兩組皆有使用常規的降血糖藥品，研究組的血清鈣、磷水平及BMD（Bone Mineral Density、骨密度）皆優於只使用碳酸鈣及維他命D（表三），高於對照組（p < 0.05）11。
表三 治療前後血清鈣、磷水平及BMD比較（對照組與研究組各50人）
四、陰陽兩虛型
陰陽兩虛包含有前述腎陽虛及腎陰虛的特點，病因有先天不足的真元虛勞損傷，或是後天脾胃失養和疾病後失調導致的陰陽精氣俱虧，臨床表現常見頭暈目眩，腰膝痠軟，四肢冷，午後潮熱等7。
治療原則為滋陰填精，益氣壯陽，代表方劑為龜鹿二仙膠。其出處為《醫便》，組成為鹿角膠、龜板膠、枸杞子、人參。其方義鹿角膠善於補腎壯陽，龜板膠填精補髓，搭配枸杞子輔助龜、鹿二藥，而人參增強氣血生化的效果。
依尹恆等人的研究，使用龜鹿二仙膠在原發性骨質疏鬆症，對照組單獨使用Alfacalcidol（維他命D類似物），研究組單獨使用龜鹿二仙膠，在增加骨質密度有明顯的效果，由表四可知研究組的的總有效率達86.7%（p < 0.05） 12。而目前認為其治療骨質疏鬆症的作用為通過抑制炎症反應、調控成骨及破骨細胞分化、促進破骨細胞凋亡等途徑來調節骨代謝13。
表四 兩組療效之比較
表五 骨質疏鬆症之療法各證型及代表方劑統整
陸、結論
在臨床上，骨質疏鬆症患者一般會優先考慮使用西醫的藥物治療來緩解症狀。然而在藥物的選擇上，仍需考慮患者對西藥副作用的忍受程度等因素。近代許多臨床研究證實，經由中藥輔助西藥治療，或單獨使用中藥治療，針對不同的證型，施以適合的方劑，並視患者個人體質的不同加減配伍，能有更好的治療效果。綜論而言，除了西醫療法之外，中醫療法提供了骨質疏鬆症患者一項治療的新選擇。
Chinese Medical Treatment In Osteoporosis
Jen-Wei Hung, Ying-Yi Tsai, Jun-Dian Dai
Department of Pharmacy, Chiayi Chang Gung
Memorial Hospital
Abstract
Osteoporosis is a systemic bone disease. which called a "silent killer." It usually occurs in postmenopausal women and the elderly. The main clinical symptoms are bone pain and fractures. In addition to the adjustment of lifestyle, Western medicine treatment is mainly based on medication. Although the effect of western medicine treatment is rapid, it is also accompanied by side effects of varying severity, which may affect the willingness of patients to treat for a long time. This article starts from the viewpoint of Chinese medicine, discusses the etiology, pathogenesis, syndrome differentiation and treatment of osteoporosis. Based on the theory of “kidney governs bone, kidney generates bone marrow,” it uses suitable Chinese medicine and prescriptions to improve the patient’s quality of life.
參考資料：
1. 中華民國骨質疏鬆症學會：台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引。2020；5-12，31-2。
2. 陳旺全：骨質疏鬆症之中醫治療。傳統醫學雜誌，2015；26(1):13-31。
3. 中醫藥專家委員會：中醫藥防治原發性骨質疏鬆症專家共識。中國骨質疏鬆雜誌，2020；26(12):1717-25。
4. 林文彬：談中醫對骨質疏鬆症的認識。中國中醫臨床醫學雜誌，2003；9(3):65-77。
5. 絕經後骨質疏鬆症（骨痿）中醫藥診療指南。中國骨質疏鬆雜誌，2019；1-30。
6. 徐祖健：絕經後婦女原發性骨質疏鬆症中醫辨證分型與骨密度的相關性研究。瀘州醫學院學報，2008；31(4):390。
7. 張伯臾、董建華、周仲瑛：中醫內科學。台灣：知音出版社，2002；640-53。
8. 王綿之、許濟群：方劑學。台灣：知音出版社，2006； 269-74，，287-89，297-9，403。
9. 宋博：阿侖膦酸鈉聯合六味地黃丸口服治療女性絕經後骨質疏鬆癥的臨床研究。北方藥學，2019；16(02):125-126。
10. 熊自強：右歸丸聯合常規西藥治療原發性骨質疏鬆癥療效觀察。現代中西醫結合雜誌，2016；25(19):2096-98。
11. 陳郭勛、龐瑞明、王明潮et al：身痛逐瘀湯治療氣滯血瘀型糖尿病性骨質疏鬆癥療效分析。河北中醫，2018；40(11):1652-86。
12. 尹恒、王建偉、馬勇et al：龜鹿二仙膠治療原發性骨質疏鬆癥60例療效觀察。國醫論壇，2015；30(06):31-32。
13. 劉朋、楊鶇祥、於冬冬et al：基於網絡藥理學探討龜鹿二仙膠治療骨質疏鬆癥的作用機制。海南醫學院學報，2021；1-13。
通訊作者：洪甄蔚／通訊地址：嘉義縣朴子巿嘉朴路西段6號藥劑科
服務單位：嘉義長庚紀念醫院藥劑科／聯絡電話：(O) 05-3621000 ext 2347
