導入資訊化作業改善門診處方審核

葉啟楠、謝承穎、廖玲巧
台大醫院雲林分院藥劑部

摘要

藥師在調劑同時進行處方審核，容易分心造成調劑錯誤，若有疑慮需查詢病例或照會診間醫師，可能延誤調劑作業，此外切換不同作業系統的電腦讀取時間，無形中造成許多人力及時間的浪費。本院藥劑部於2020年4月起導入資訊化作業，整合雲端病歷與藥品資料，建置快速切換連結，設立專責審核藥師，透過資訊系統改善以往盲點，發現比以往更多的問題處方，增加審核效率同時提升病人用藥安全。

關鍵字： 處方審核、資訊化、用藥安全、prescription review、informatization、patient safety

壹、 前言

依據台灣病人安全通報系統資料顯示¹，從2005年以來，有造成傷害的藥物事件通報案件逐年增加，從2005年的63件上升到2019年2,088件。而在近五年通報的事件中，均以藥物事件為最大宗，每年均佔整體通報案件的30%以上，顯示藥物事件仍是守護病人安全面臨最大的挑戰。資料顯示醫院藥物事件發生階段以醫囑開立與輸入（60.5 件/百件）為最多，其次為給藥階段（22.1件/百件）、藥局調劑階段（15.2 件/百件）。

過去，在門診處方開立後，藥師需在調劑前先依藥袋資料評估處方合理性，必要時再透過資訊系統檢索病人檢驗數值、過往用藥紀錄、藥品資訊等相關資料，確認處方正確後再進行調劑作業。過程中如果藥師進行資料檢索時，需花費較多時間，容易造成調劑作業延宕；此外，在忙碌的情境下，藥師受限於時間壓力，也無法更仔細的搜尋相關資料進行處方評估。

有鑑於此，本院藥劑部於2020年4月導入資訊化系統，建立門診處方線上審核功能，透過資訊系統整合和作業流程的調整，以及建立系統自動檢核機制，改善藥師處方審核作業。

貳、 方法

一、 於2020年4月開始在醫療資訊系統上建置了門診線上審核的功能，當日門診醫師處方開立完成後，即時匯入到處方線上審核系統，處方以開立完成的先後順序，依序出現至藥師審核畫面中。藥師審核畫面由電腦系統依據領藥號排序，為避免資料量過大造成作業延宕，每次僅顯示3筆處方資料，待審核通過後，再顯示新的處方資料。

二、 處方審核過程中需查閱病患相關檢驗數值、雲端藥歷、目前用藥資料、當日其他科別藥物等資料，為提升作業效率，故將相關資料庫建立連結，使藥師能夠即時查閱，不須切換作業系統。

(一) 將病患基本資料(年齡、身高、體重、肝腎功能、電解質等資料)直接顯示於審核頁面。並建立lab data系統連結，供藥師查閱更多生理檢驗資料所需。

(二) 於處方審核頁面中自動匯入病患當日所有開立的藥物，以及雲端藥歷藥品資料(若病患簽署同意下載)；藥師可直接檢視藥歷，不須再逐一查詢。

(三) 為能便捷作業，釐清病患用藥情形，系統建置檢核系統，自動檢核該筆藥品是新開立藥品、延續先前用藥、或者是在原先用藥的基礎上進行劑量的調整，並以符號來提示藥師。

(四) 建立藥物資訊查檢系統，直接點選病患用藥紀錄藥品名稱，即可直接連結到該筆藥品資料頁面，可快速查閱藥品劑量、適應症、健保給付規定等資料；此外針對藥品肝腎功能劑量部分，也建置快速連結，可快速查閱藥品肝腎功能劑量建議。

三、建置審核作業警示系統，提醒藥師查閱相關資料進行確認：

(一) 過敏紀錄檢核：當醫師開立的藥品和病患過往藥物過敏史或者特殊疾病(如氣喘)有相關時，系統會跳出警示提醒藥師注意。

(二) 藥物劑量檢核：系統針對開立藥品的最大使用劑量、肝腎功能調整劑量進行檢核，若藥品超過目前肝腎功能下的建議劑量，會提醒藥師注意。

(三) 藥品之間交互作用檢核：提醒藥師注意藥品交互作用，以供衛教病患或照會醫師使用。

(四) 藥理機轉相同藥物重複用藥檢核，避免重複用藥的狀況。

四、 配置專責審核藥師，根據歷史資料顯示，門診醫師每日開立處方平均約1200張，比較忙碌的時間約每日開立約1500張處方，以每日看診時間11小時(白天門診及夜間門診)換算，相當於每小時需審核110-140筆處方，經評估業務及人力狀況後，配置一名專責審核藥師。

五、 審核藥師即時以電腦進行門診處方評估，發現問題處方可即時以電話照會診間醫師，若需和病患當面確認，則可在審核系統上註記問題，在發藥時跳出詢問視窗，再由發藥藥師詢問病人，確認無問題時則可發藥，若仍有問題，則照會醫師修改處方。

六、 所有處方設定狀態，區分為未審核、審核確認、上詢問記號、建議修改4種狀態；為避免處方未經審核被發出，未審核、建議修改的處方會被系統鎖定，無法執行發藥。

參、 結果

一、 2020年3月開始導入審核系統與專責審核藥師，當月審核發現問題處方比率為440 ppm，隨著資訊化作業的導入，作業流程的調整、各項資訊查看的便利性提升以及系統檢核的提醒 ，4月藥師審核發現問題處方的比率為1378 ppm，逐月上升，在7月時達到3352 ppm(圖一)。

圖一 兩院區問題處方變化趨勢圖

二、 導入審核系統前，原本問題處方類型以「鍵入錯誤」為最大宗(64.7%)(圖二)，導入審核系統後，以七月(圖三)來看，「鍵入錯誤」仍佔最多比率(44.6%)，但比率下降，「劑量錯誤」的比率從三月的29.4%，上升至七月的39.5%；比率第三多的「重複用藥」問題，則從三月的5.8%上升到七月的8.6%，表示除了發現問題處方的整體數量上升，「劑量錯誤」、「重複用藥」類型的問題處方透過資訊化審核系統的幫助能夠更容易被發現。

圖二 三月份之兩院區問題處方類型圓餅圖

圖三 七月份之兩院區問題處方類型圓餅圖

三、 三月在導入審核系統時，「不符健保規定」，「不良反應」，「藥品交互作用」比率較低，隨著資訊化審核系統導入，發現的比率與數量亦有增加(圖四)。

圖四 兩院區問題處方類型堆疊直條圖

肆、 討論

導入資訊化審核系統前，審核作業主要為藥師調劑時同時進行，以及確認處方調劑正確的前台藥師同時評估。研究²指出，每位藥事人員平均需要7分32秒到9分54秒完成一筆處方。但若同時調劑與評估處方，受限於時間壓力，容易造成專注度下降。藉由導入資訊化的審核系統與專責審核藥師，調劑與審核作業從單軌制轉為雙軌制，作業流程專業化及單純化，降低調劑藥師的調劑時間壓力，可增加病人衛教、諮詢等臨床服務的時間比重。

過去造成病人傷害的常見藥物事件有「重複用藥」、「劑量錯誤」、「鍵入錯誤」、「不良反應」。導入資訊化審核系統後，統計數據顯示問題處方的發現比率上升約7倍，指出資訊化改善後發現更多潛藏的藥物事件。此外相較以往作業模式，需要讀取病人雲端藥歷，才能察覺病人曾在其他醫療院所，開立相同或同機轉藥物，產生「重複用藥」的盲點，資訊化審核系統整合病人外院用藥歷史，比對當日門診開立處方，顯示重複用藥警示，審核藥師確認警示後，即時確認病人是否重複用藥，註記於審核系統，發藥端確認註記後詢問病人，確認醫師是否說明將轉換藥品，減少病人重複用藥的問題。同時，資訊化系統整合病人生理檢驗數值與藥劑部資料庫，建立病人腎功能與建議劑量自動檢核機制，使藥師更容易發現劑量上的跡近錯失。

審核系統同時整合了病人的過敏註記功能，若醫師開立病人有過敏註記的藥物，醫令開立端將跳出警示，同時藥師審核端跳出警示，資訊化審核系統藉由醫師藥師兩端雙重把關，多次審核出註記過敏史或不良反應的處方，包括過敏性休克等嚴重不良反應，減少可能傷害病人的藥物事件及後續醫療糾紛。

藉由資訊化的輔助，藥師審核問題處方更加深入且全面，然而涉及專業判斷的臨床問題，是否符合適應症或健保規範；或是處方藥物有交互作用，但因為病情考量而必須使用，需要依照病人狀況進行利弊權衡時，實務上仍需仰賴藥師的臨床經驗與專業進行判斷。

伍、 結論

導入資訊化作業改善後，藉由系統的輔助，提升藥師審核問題處方的能力，此外透過建置快速連結，整合病歷及藥品資料，減少藥師切換作業系統時間，同時減少以往用藥難以整合而出現的盲點，隨著AI時代的來臨，資訊化審核系統的輔助、應用與優化，勢必會成為未來各醫療院所發展的趨勢，若改善病安問題中比率最大的藥物事件，將顯著改善病人醫療品質。

Informatization to improve outpatient prescription review

Chi-Nan Yeh, Chen-Ying Hsieh, Lin-Chu Liao
Department of Pharmacy, National Taiwan University Hospital Yun-Lin Branch

Abstract

The prescription review was formerly performed by the pharmacist and meanwhile prescribed. Dispensing error could happen to distracted pharmacist more frequently. Once consultation with clinicians was required, procrastination of prescription occurred. Moreover, switching and loading between different information system caused invisible waste of effort and time. Therefore, informatization was introduced into outpatient prescription review in our hospital on April, 2020. By integrating NHI-PharmaCloud as well as drug information, building up hyperlink between information system, assigning dedicated pharmacist for prescription review, we optimized prescription review, prevented more potential harm resulted from medication error , and improved patient medication safety in efficient way.

參考資料：

1. 台灣病人安全通報系統2019年年報

2. 高雅慧(2007)。合理調劑量與藥事服務品質之探討之研究

3. Hickman L, Poole SG, Hopkins RE, et al. Comparing the accuracy of medication order verification between pharmacists and a tech check tech model: A prospective randomised observational study. Res Social Adm Pharm. 2018 Oct;14(10):931-935.

4. Barra ME, Culbreth SE, Sylvester KW, et al. Utilization of an Integrated Electronic Health Record in the Emergency Department to Increase Prospective Medication Order Review by Pharmacists. J Pharm Pract. 2018 Dec;31(6):636-641.

5. Dakwa DS, Marshall VD, Chaffee BW. The impact of drug order complexity on prospective medication order review and verification time. J Am Med Inform Assoc. 2020 Feb 1;27(2):284-293.

6. Natali BJ, Varkey AC, Garey KW, et al. Impact of a pharmacotherapy alerting system on medication errors. Am J Health Syst Pharm. 2013 Jan 1;70(1):48-52.

通訊作者：謝承穎／通訊地址：雲林縣斗六市雲林路二段579號

服務單位：台大醫院雲林分院藥劑部／聯絡電話：(O) 05-5323911 ext 5188