行百里者半九十－單軌制醫藥分業
吳秋宜1 、黃永成1、林麗真2、廖玲巧1,3、黃金舜4
1國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 藥劑部
2中華民國藥師公會全國聯合會藥學雜誌 顧問
3中華民國藥師公會全國聯合會常務理事暨藥學雜誌發行人
4總統府國策顧問暨中華民國藥師公會全國聯合會理事長
摘要
台灣自1997年實施醫藥分業迄今已經25年，面對醫界的強大阻力，在妥協下政府實施雙軌制醫藥分業。縱然，25年來政府和藥師公會持續推動「處方釋出」，藥界想要完成一項不可能的任務-單軌制，但成效不彰。2019年9月13日總統府國策顧問暨本會 (中華民國藥師公會全國聯合會)理事長黃金舜於榮任典禮時念茲在茲地列舉他的理想、抱負與決心，首要在任內推行單軌制，完成醫藥分業最後一塊拼圖，同時黃理事長提出大為振奮人心的前瞻規劃，要迎浪而上、堅持承擔，要突破各種困境。
本文回顧政府立場、醫師全聯會意見、藥界回應、藥師端省察精進、借鏡日本成功經驗，和前瞻規劃。我們期待台灣早日實施真正的單軌制醫藥分業。
關鍵字： 醫藥分業 Separation of Dispensing from Prescribing、處方釋出 Prescription Release、單軌制 Single-track System、雙軌制 Dual-track System、調劑 dispensing
壹、前言
古希臘時代醫學之父Hippocrates首創「醫藥分業」一詞，即專業分工，醫師開處方、藥師調劑，旨在監督、制衡(check and balance)，醫師開的處方經由藥師檢視，納入專業的判斷評估，如有劑量用法不當、重複用藥、交互作用、副作用等問題，則先釐清、排除，以防止醫療或投藥疏失，為民眾用藥安全把關，保彰民眾正確用藥權益。
為導正不合理的醫療環境，基於尊重醫藥分工的立場，早在1970年藥物藥商管理法(藥事法前身)立法過程中，即有藥師公會、立法委員等提議「醫藥分業」，但當時多數人咸認國內尚缺乏實施分業條件， 如驟然立法施行恐將衝擊社會， 幸而已建立「醫藥分業」理想與未來必要實施之初步共識1,2。
2019年9月13日本會黃金舜理事長於榮任典禮時念茲在茲地列舉他的理想、抱負與決心，首要在任內推行單軌制 完成醫藥分業最後一塊拼圖，並對藥價透明化、動物用人藥、中藥調劑等問題也有堅持與看法。大約自1997-2003年他擔任台北市藥師公會常務監事前後多年間，就積極參與推行醫藥分業政策的各項談判協商，並在藥師公會多次動員到行政院、立法院等政府主管單位去爭取實施醫藥分業的大規模街頭拚搏活動時擔任總指揮(圖一)奮不顧身地率領藥師，義無反顧承擔起此艱鉅任務讓政府在妥協下實施醫藥分業。可惜25年來醫藥分業成了現行的「雙軌制」，距離國際潮流的單軌制目標其實還有最後一塊拼圖亟待完成，還有最後一段艱難的路要走3-5。
圖一 爭取實施醫藥分業的大規模街頭拚搏活動黃金舜總指揮1
全民健保上路27年來財務已虧損多年，最近健保署擬調整急診、藥品、慢箋等部分負擔。其中慢箋部分負擔規劃民眾至醫學中心及區域醫院領取第二次後慢箋，每次多付100元。至地區醫院、基層診所、社區藥局免收。
醫學中心及區域醫院則表示，慢箋部分負擔調整，不應分層級收費。醫界也有人建議，慢箋部分負擔在醫學中心收費100元、區域醫院80元，地區醫院、基層診所、社區藥局60元，以達到杜絕藥品浪費目的。
總統府國策顧問暨藥師公會全國聯合會理事長黃金舜表示支持健保署所擬方案-社區藥局免收，不同意對守法到社區藥局領藥的慢性病人收費。全台有7000多家社區藥局，希望讓病人回歸到就近社區藥局領藥的便利性，不需舟車勞頓到醫學中心或區域醫院，社區藥師可以發揮衛教角色，減少民眾服用藥品、中藥、保健食品等的交互作用，把關用藥安全，同時期盼推動藥品獨立總額，落實醫藥分業。
大型醫院反對慢箋部分負擔分級收費，實際上是擔心領取慢箋患者減少，導致藥價差的利潤降低，往後恐無法「以藥養醫」。據統計每年醫院藥價差利潤高達650億元。台灣每年藥費占健保總額28.9%，對比韓國16.7%，日本16.2%、美國12.5%，我國已經太高了，這個問題「政府能眼睜睜的不管嗎？」，重點應該是補足醫院的診察費等過低的專業給付，而不是賺取不合理的藥價差，以藥養醫來貼補醫院收入2,6。
貳、政府立場
行政院自1990年起逐步推動、宣導醫藥分業，提升藥師與藥局能力。1997年3月8日公告「優良藥品調劑作業規範(GDP)」，以確保調劑作業品質，提供民眾合理安全的用藥環境。同時加強輔導社區藥局(要求藥師兩年內修完繼續教育48學分、面積6平方公尺、調劑設備 )，推動健保特約藥局。藥政處撥款補助藥師公會積極輔導社區藥局成為健保特約藥局，依「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」規定特約藥局負責的藥事人員，「應於特約期間三年內，接受72小時繼續教育，包括專業課程及實習課程」。
1996年省政府邀請3位日本醫藥界專家來台演講分享推動醫藥分業經驗，省衛生處要求各單位派員出席聽講並參與醫藥分業座談會，以增進醫藥雙方良性互動，增進共識。各縣市衛生局舉辦座談會，除了補助藥師公會辦理宣導活動外， 也製作小冊、單張分送各相關單位和辦理記者會，訓練醫院及衛生局種籽宣導員，藉此促使民眾和醫藥界都瞭解「醫藥分業精神是以病人為中心，不在於調劑權之歸屬，且在於病人能得到真正藥事照護」1,2。
健保局為獎勵醫藥分業，1997年起基層診所釋出處方箋每張可獲處方釋出費25點補助，藥師藥事服務費補助24點，因此，診所開設門前藥局(就在醫院、診所內或隔壁，聘請藥師駐店，看起來是處方箋釋出由藥師調劑，實際上還是醫師在賺藥費錢)則可獲得補助49點回流診所，乃助長醫師投資開設門前藥局，形成診所和門前藥局間之「醫藥分贓」，結果健保局每月還得多支付近3億元。健保局直到2006年才全面刪除基層診所處方釋出費25元，並訂定門前藥局的合理調劑量為每日100人次1,7。
醫藥分業(如單軌制)時，依法醫院可設立藥局聘請藥師調劑，基層診所不可設立藥局，處方箋完全釋出。但國內之醫院、診所皆可設立藥局聘請藥師調劑，或對外釋出處方箋，即是雙軌制。雙軌制不啻違背醫藥分業讓民眾到就近社區藥局領藥的自由選擇權和便利性，也阻礙民眾接受社區藥師提供藥事照護服務的美意7。
「醫藥分業」，在消費者保護機制的基本面上，其核心價值從關注醫藥雙方轉變為關注病人，要讓病人有知藥的權力以提升病人用藥安全。政府在推動醫藥分業政策第二個十年裡，要從病人的需求及用藥安全與品質為出發點，提升病人用藥的權利義務，強化健康知能，創造醫療體系優勢競爭環境並達到營造醫藥雙方分工合作機會1。
參、醫師全聯會意見
醫藥分業實施6年後，2003年11月8日醫師全聯會提議暫緩實施醫藥分業，並提出醫藥分業後的幾大缺失，如一、對老弱婦孺病人不方便。二、部分藥師無能力調劑、對處方箋解釋錯誤、溝通不良、加深醫藥界裂痕。 三、部分健保藥局不接受處方箋、或不依處方箋給藥，擅自更改，增加醫病間摩擦。四、藥師不配合診所，聘不起或聘不到藥師。 五、藥局休息或請假，導致無人服務。
醫界又主張在健保支付制度下恢復醫師有「無償調劑權」(有支付藥品費、無支付調劑費) ，已聘藥師之診所若藥師請假，可由醫師自行調劑， 健保局應給付藥費，但不給付藥事服務費。若藥師離職，可暫由醫師調劑，不給付藥事服務費，但每年累計以一個月為限1。
肆、藥界回應
1997年台灣依法實施醫藥分業後的10年間， 實際上90%以上的處方箋仍留在醫療院所調劑，社區藥局的處方調劑量一直無法提升。一般社區藥師都認為健保特約藥局即使努力達成健保局的要求，診所依然不願釋出處方箋，藥師雖有專業及設備，卻無發揮餘地。
藥師公會對於醫師全聯會過去指證的諸大缺失，研議提供各種藥師支援服務網路平台因應，提出「送藥到家」提高可近性服務，推動家庭廢棄藥物檢收制度，同時舉辦各類繼續教育訓練和宣導課程(包括健康照護、守護生命與健康、維護健康的好鄰居、居家訪視、居家藥事照護、用藥問題、用藥五不原則、社區戒菸諮詢站、防疫、定點回收過期藥、廢藥過期檢收、關懷青蘋果、毒品愛滋減害、社區藥局專業的柑仔店等)，加強提升藥師專業知能與熱心關懷和尊重的互動服務態度、提升調劑服務病人的效率，提供藥歷管理及用藥指導、用藥諮詢、慢性病用藥指導、病人居家用藥和保健食品指導等1,2,7。
伍、藥師端省察精進
2003年11月8日醫師全聯會所提出的醫藥分業後五大缺失，如今已不復存在。現況都已改善，如: 一、對老弱婦孺病人頗為方便。二、社區藥師有能力調劑、無溝通不良，無加深醫藥界裂痕。 三、絕大部分健保藥局接受處方箋或依處方箋給藥，無擅自更改，無增加醫病間摩擦。四、藥師配合診所受聘。 五、藥局休息或請假，公會設有網路平台協助藥師支援服務。
至於醫界主張，在健保支付制度下恢復醫師有「無償調劑權」(支付藥品費、無支付調劑費) ，已聘藥師之診所若藥師請假，可由醫師自行調劑， 健保局應給付藥費，但不給付藥事服務費。若藥師離職，可暫由醫師調劑，不給付藥事服務費，但每年累計以一個月為限。醫界此違逆國際潮流的主張，藥界尚難認同2,7。
一、借鏡日本醫藥分業處方釋出
(一) 日本增加處方的釋出
日本早期的醫療模式與臺灣相同，病人看病後於醫院診所內直接領藥。日本努力 了四、五十年的時間，處方釋出率幾達100%，主要的方法是：
1. 醫師、藥師和政府間良性互動及藥師公會努力運作。
2. 藥師團隊按部就班努力推展提昇會員的服務形象。
3. 加強促進專業間合作，透過與醫師團體合作和政府的支持、長期辦理各種健康教育宣導累積民眾的認同。
(二) 日本解決門前藥局的方法
1. 透過政策協定保險給付的差別利益及合理調劑量的設定(註:2006年台灣健保局已訂門前藥局的合理調劑量為每天100張)，不同的給付制度，使門前藥局無利可圖而日益萎縮。
2. 違反醫藥分業精神者，由衛生行政單位輔導改善，否則醫師、藥師遭停業一至數年。
3. 合理調劑量的限制及藥價差的壓縮，以差異性給付方式等合理行政介入讓醫師調劑處方無利可圖。
4. 提升健保特約藥局或示範藥局之經營與服務理念
處處為病人便利、需要及安心)設想的信念，例如：調劑室寬敞、空間明亮、充實資訊化、超市化等軟硬體設備。最重要的是藥師專業服務態度、關懷和尊重的互動和有效率為病人調劑服務，提供藥歷管理及用藥指導、用藥諮詢、慢性病用藥指導、病人居家用藥指導等。每家藥局盡力讓病人滿足需求贏取信任，吸引病人8。
二、 我國藥師公會應突破現況，積極介入及研擬推動新方案，以達100%的處方釋出
（一）加強服務會員，推動標準示範藥局、提昇藥師各項知能(包括非慢箋之一般處方箋備藥技巧) 的繼續教育，持續辦理全國性醫藥分業處方釋出之宣導活動。
（二）鼓勵大型醫院、財團法人醫院及診所等釋出處方。亟待藥師公會團隊、醫師公會團隊、政府等介入協調與合作。
（三）e化雲端化各面向醫藥合作，推進完全「處方釋出」之單軌制醫藥分業。
陸、前瞻規劃
黃金舜榮任藥師全聯會理事長後，為讓藥價差更透明、公開，已成立藥品獨立總額推動小組(含公衛等學者專家)，並向蔡英文總統建議，期盼每年兩千多億元的藥品費用由藥師管理，讓藥價差利潤降低650億元，讓整體藥費降低至1300多億元。整個制度改革無法一步到位，希望慢慢來做、逐步進行，降低外界對藥師管理藥品總額的疑慮。
第一階段預計是在慢箋部分負擔調整上路後，今年年底前有機會與19家醫學中心共同研議，針對醫學中心每年約一百多億元的慢箋藥費，由藥師公會負責。若一切順利，一年後再擴大至區域醫院、地區醫院、基層診所。邁出第一步後，相關規劃及做法要讓政府、民眾安心，讓醫療回歸常態，讓健保永續發展。
至於，醫學中心慢箋藥品及藥師調劑費用可能減少，對策是可比照國外設置臨床藥師，主要職責是和醫師一起巡房，了解和增進患者用藥合理與安全。實際上國內某些醫院已有相關職位，會定期依藥師專業績效計算，核發績效獎金(非屬固定薪資)，往後要如何給予報酬都可加以討論，將儘可能不影響醫院藥師的工作權3,6。
柒、結語
藥事法第102條明訂「醫師以診療為目的，並具有本法規定之調劑設備者，得依自開處方，親自為藥品之調劑。 全民健康保險實施二年後，前項規定以在中央或直轄市衛生主管機關公告無藥事人員執業之偏遠地區或醫療急迫情形為限。」9
雖然「醫藥分業」已實施25年，政府和藥師公會持續推動「處方釋出」，但在醫師端仍存在著誓死捍衛調劑權的鉅大阻抗力。藥界面對醫界的強大勢力，想要完成醫藥分業最後一塊拼圖-單軌制，實在是近乎不可能的任務，除了需要虎膽妙算、智勇雙全做決策與高瞻遠矚、堅持承擔的領導外、還需要全體藥師萬眾一心，不畏醫界強權，堅決勇往直前永不退縮，才能達成保彰民眾「知其所服用藥品」與「自由選擇藥品調劑處所的權利」、防止藥品濫用與誤用，確保民眾用藥品質與安全1,2,7。
由於「全民健康保險」實施後病人就醫便利、自付費用少，加上健保未落實分級醫療與轉診制度因而容易養成病人遊走多家醫療院所重複就醫開藥的壞習慣。在不同醫療院所看診開藥後，民眾如能持處方箋選擇到自家附近信任的健保特約藥局去調劑領藥則更便利，更可由社區藥局藥師提供專業服務、建立完整藥歷檔，避免持有不同院所處方之同一病人遭受重複用藥、交互作用或副作用等風險。
值得注意的是法界另有說法: 「國內並未實施醫藥分業，藥師的調劑業務常常由非藥事人員執行，此為侵犯藥師業務的舉動」。特別警惕我們的是，藥師是否確實符合法規要求親自執行調劑作業和藥事照護？
病人端最重視的是藥師專業和服務態度，我們應時時自省對病人的服務態度是否具有熱誠與關懷，並謹慎處理和因應可能的疑似問題處方，維持良好的醫、病、藥、護互動關係。藥師必需再接再厲才能贏得病人的信賴(如同病人代代相傳對醫師的信賴)，如果病人樂意到健保特約藥局領藥，處方箋自然就釋出，真正的「醫藥分業」最後一塊拼圖-單軌制就自然落實了8。
Traveling Ninety Miles Is Halfway of A Hundred-Mile - The Single-track System of Separation of Dispensing from Prescribing
Chiu-Yi Wu1, Yung-Cheng Huang1, Lie-Jane Lin2,
Ling-Chiao Liao3,
Chin-Shun (Jine) Huang4
1Department of Pharmacy, National Taiwan
University Hospital Yun-Lin Branch
2Advisor of the Journal of Taiwan Pharmacy of
Federation of Taiwan Pharmacist Association
3Publisher of the Journal of Taiwan Pharmacy of
Federation of Taiwan Pharmacist Association and
Executive Director of Federation of Taiwan
Pharmacist Association,
Department of Pharmacy, National Taiwan
University Hospital Yun-Lin Branch
4National Policy Advisor to Taiwan Presidential
Palace and the President of Federation of
Taiwan Pharmacist Association
Abstract
It has been 25 years since 1997, in the face of strong resistance from Taiwan Medical Association (TMA) and Taiwan Physician groups, Taiwan implemented the policy of a Dual-track System of Separation of Dispensing from Prescribing under compromise. However, For 25 years, Taiwan government and Federation of Taiwan Pharmacist Association (FTPA) have continued to promote Prescription Release at the meantime, but with little success. The Pharmacist Communities wanted to accomplish an impossible mission- The Single-track System of real Separation of Dispensing from Prescribing. On September 13 2019, the National Policy Advisor to Taiwan Presidential Palace who is simultaneous the President of Federation of FTPA, Chin-Shun(Jine) Huang, hereby enumerated his ideals and aspirations when he spoke at the FTPA Honorary Ceremony that with determination, he will firstably struggle for implementing the Single-track System during his tenure to complete the last piece of the puzzle in the Separation of the Dispensing from Prescribing. Meanwhile, President Huang, insisting on commitment, proposed a Forward-looking Plan that is very exciting. This article reviewed the government's position, the opinions of the TMA, the responses of Taiwan Pharmacist groups, the pharmacist self-inspection and progresses, the successful experiences of Japan, as well as the Forward-looking Plan. We are looking forward to early implementing the real Single-track System of Separation of Dispensing from Prescribing in Taiwan.
參考資料：
1. 周佩錦: 醫藥分業。行政院衛生署食品藥物管理局編輯委員會: 藥政簡史，台北 行政院衛生署食品藥物管理局 2011:1-83
2. 林麗真 李蜀平: 我國實施醫藥分業為何變雙軌制? 藥學雜誌2014;30:2-5
3. 嚴云岑: 專訪中華民國藥師公會全國聯合會黃金舜理事長，ETtoday新聞雲 2018/09/13 https//health.ettoday.net>news
4. 台北市藥師公會: 一甲子歷史回顧與展望 1946-2006， 台北， 2006 台北市藥師公會
5. 台北市藥師公會: 藥師節紀念專刊 1957-2016， 台北， 2010 台北市藥師公會
6. 沈能元: 慢箋部分負擔爭議 藥界拋「藥品總額」由藥師管理 聯合報 台北即時報導 2022-02-27
7. 中華民國藥師公會全國聯合會: 醫藥分業20年紀念專刊 1997-2017， 2017， 台北，中華民國藥師公會全國聯合會
8. 陳素蜜: 公部門醫院藥師談台灣醫藥分業。.藥學雜誌2015;31:8-127
9. 全國法規資料庫: 藥事法 第 102條 https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=L0030001=藥事法
通訊作者：黃永成／通訊地址：雲林縣斗六市雲林路二段579號
服務單位：台大醫院雲林分院藥劑部／聯絡電話：(O) 05-5323911 ext 5189
