急性心肌梗塞合併左心室血栓之治療
李俊緯1、雷青熒1、蔡慈貞1,2
1林口長庚紀念醫院臨床藥學科、2新生醫護管理專科學校長期照護科
摘要
左心室血栓(left ventricular thrombus, LV thrombus, LV thrombi)是左心室內因血流紊亂產生，為局部凝血異常產生的一種疾病，發生在急性心肌梗塞之後，尤其在大範圍左心室前壁ST段上升，心肌梗塞更容易發生。左心室血栓臨床上沒有明顯症狀，一般人難以察覺，因有可能導致中風或其他動脈栓塞問題，應儘早治療。左心室血栓的藥物治療以抗凝劑為主(anticoagulants)，這類病人因心肌梗塞需要同時服用抗血小板藥物治療，兩者併用會提高病人出血的風險。抗血小板藥物如何與抗凝劑併用及治療期間長短，需衡量病人栓塞與出血的風險，選擇對病人最有利的治療方式及療程。
關鍵字： 左心室血栓、抗凝劑、抗血小板藥物、left ventricular thrombus、anticoagulants、antiplatelets
壹、 前言
急性心肌梗塞(acute myocardial infarction, AMI)發生後，左心室可能會形成血栓(thrombus)，尤其是大範圍左心室前壁ST段上升心肌梗塞(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)發生後，更容易增加血栓發生的機會，但若能及時給予再灌流療法(reperfusion therapy)治療，如經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)或血栓溶解劑治療(thrombolytic therapy)，皆可顯著地降低左心室血栓形成的風險。左心室血栓形成後可能導致各種嚴重的動脈栓塞問題，如腦中風等併發症等。因此建議已有左心室血栓或有左心室血栓風險的病人須接受抗凝血劑的治療，以避免相關的併發症發生。急性心肌梗塞發生後並接受經皮冠狀動脈介入治療的病人，術後使用雙重抗血小板療法(dual antiplatelet therapy, DAPT)是標準的治療方式，若併發左心室血栓時就須加上抗凝劑的治療，而雙重抗血小板療法與抗凝劑併用時會提高病人出血的風險。因此抗血栓藥物的選擇及治療時間的長短即成為重要的議題。
貳、 血栓形成的病理生理學
左心室血栓最常發生在大範圍左心室前壁ST段上升心肌梗塞，且併有前壁心尖處瘤(anteroapical aneurysm)的案例。大多數案例中的心肌梗塞發生於左冠狀動脈前降支(left anterior descending coronary artery, LAD)，因此依靠這條動脈的左心室前壁及心尖處心肌血液供應會受到影響，使得這兩處心肌收縮力減弱，導致左心室內靠近心尖處的血液，較其他部位流動遲緩甚至停滯，此區塊容易形成血栓的環境，因而形成左心室血栓1。急性心肌梗塞期間導致的高凝血狀態(hypercoagulability)與心內膜下心肌損傷的發炎狀態(inflammatory changes of subendocardial myocardial injury)都是產生左心室血栓的因素之一2。此外血液與左心室瘤(left ventricular aneurysm)上纖維化組織的接觸亦會激發血栓的形成。
參、 形成左心室血栓的高風險病人
臨床上遇到以下狀況之病人須特別注意是否有左心室血栓發生：
(一) 心電圖診斷為前壁ST段上升之心肌梗塞病人。
(二) 近端左冠狀動脈前降支梗塞(proximal left anterior descending coronary artery infarct)。
(三) 左心室射出分率(left ventricular ejection fraction, LVEF)小於30%的病人，代表發生大範圍心肌梗塞，有可能併發左心室瘤。
(四) 心肌梗塞症狀發生至接受再灌流療法的時間若超過4～6小時以上，由於梗塞範圍可能擴大，導致收縮不全，產生左心室瘤的風險增加。
肆、 左心室血栓治療的目的
新診斷的左心室血栓經過一段時間可能會完全消除、部分消除或血栓內皮化(endothelialization)，但在血栓消除前的這段期間有可能發生栓塞(embolization)，栓塞最常發生在左心室血栓形成初期三到四個月。一項觀察性的研究顯示，給予抗凝劑治療後有76%病人血栓的面積減少，62%完全消除。左心室射出分率大於35%及接受抗凝劑治療三個月兩者為獨立因子，這兩個因子都有較低主要不良心血管事件的發生率3。因此及早接受抗凝劑治療可以降低病人產生栓塞的風險。
伍、 抗凝劑治療的選擇
較早的觀察性研究顯示，心肌梗塞後證實有左心室血栓的病人建議需給予抗凝劑的治療，且應在心肌梗塞之後儘早治療至少3個月，因為栓塞最常發生在血栓形成初期三到四個月這段期間。如果左心室無血栓形成，但存在心尖部(apical)或心室下壁底部(basal inferior)收縮不良或反向運動(akinesis/dyskinesis)並伴隨心室瘤，則可考慮是否給予抗凝劑的治療。但如果心肌梗塞後無法從影像學檢查中找出心肌收縮不良、心室瘤或血栓形成的證據，則不建議給予抗凝劑治療或預防性給藥。目前心肌梗塞後合併左心室血栓，指引建議使用口服維他命K拮抗劑 (vitamin K Antagonist, VKA)治療3-6個月4。但有一些系列病例報告顯示，直接口服抗凝血劑 (Direct oral anticoagulant, DOAC)的使用與血栓溶解有關5, 6, 7, 8, 9，還有一篇病例報告則指出DOAC較warfarin有效10。2021年一篇系統性回顧的研究指出使用新型口服抗凝劑來治療左心室血栓可以有效降低病人中風的機會(OR: 0.63, P= 0.03)，而出血事件並無明顯增加(OR: 0.72, P= 0.07)11。DOAC使用上具備方便性及快速抗凝血效果，因此除了機械瓣膜置換術或腎功能不佳病人仍須使用warfarin外，對於心肌梗塞後合併左心室血栓之病人可以給予DOAC的治療。但有一篇回溯性世代研究有不同的結果，此研究是關於病人以超音波檢查偵測到左心室血栓後，接續比較warfarin及DOAC的效益，結果顯示使用DOAC治療左心室血栓具有高度中風及全身性栓塞風險12，基於此研究結果，建議經過DOAC治療2-4周後以超音波檢測血栓，若血栓沒有消融則須考慮換成warfarin的治療較為妥當。
陸、 雙重抗血小板藥物治療下抗凝劑的選擇及療程
急性心肌梗塞後接受經皮冠狀動脈介入治療的病人，術後使用雙重抗血小板治療是標準的治療方式。歐洲心臟學會(European Society of Cardiology, ESC)建議除了具有其他出血風險的病人以外，施行支架置入術的病人自手術後，開始使用一年的雙重抗血小板療法，可顯著降低血栓風險13。使用雙重抗血小板療法時併用抗凝劑的情形，稱為三重抗血栓療法(triple oral antithrombotic therapy or triple therapy)，此療法雖可降低心臟缺血事件的風險，但相對的會增加出血風險14，治療前須先評估血栓風險及出血風險，目前證據顯示大多數病人只需初期短暫使用三重抗血栓療法治療，例如使用aspirin大約一周的時間，之後改用口服抗凝劑加上P2Y12 (purinergic receptor P2Y, G-protein coupled,12)抑制劑之雙重抗血栓治療。若高栓塞風險但低出血風險的病人，Aspirin可使用至一個月。以病人未來發生栓塞及出血事件的風險高低，決定三重抗血栓療法的療程長短。
柒、 案例討論
一名66歲男性病人，於2021年11月因突然感到左半身肌肉無力至附近醫療院所就診，經腦部磁振造影檢查(MRI)後發現雙側多處血管梗塞，抽血檢測troponin-I為0.285 ng/mL，心臟超音波發現左心室有血栓形成，因此轉診至北部醫學中心急診做進一步治療。急診心臟超音波檢查發現左心室心尖處有一塊3.2*1.6公分大小之血栓，左心室射出分率42%，會診神經內科及心臟內科後，病人無緊急心臟手術之需求且腦中風狀況穩定，因此開立皮下注射enoxaparin 60mg 1# Q12H治療並收治住院。因心電圖顯示近期心臟前壁心肌梗塞(圖一)，懷疑左心室血栓與冠狀動脈阻塞造成心肌梗塞有關，心導管檢查發現左冠狀動脈前降支梗塞，因此進行經皮冠狀動脈介入治療及支架置放，術後開立口服雙重抗血小板藥物aspirin 100mg 1# QD及clopidogrel 75mg 1# QD使用。入院後第二次追蹤心臟超音波，左心室血栓大小為3.8*1.38公分(圖二A)，Enoxaparin皮下注射治療一周後，超音波追蹤顯示左心室血栓縮小至1.1*0.7公分(圖二B)。將Enoxaparin針劑改為口服rivaroxaban 15mg 1# QD，住院觀察至病情穩定後安排出院，出院時開立口服藥品aspirin 100mg 1# QD，clopidogrel 75mg 1# QD，rivaroxaban 15mg 1# QD，第一次回診時aspirin已使用一周，因此停用。一個月後回診，心臟超音波檢查發現血栓已完全消失(圖二C)，clopidogrel及rivaroxaban繼續治療，依照指引建議至少需持續治療至滿三個月。案例病情改善與藥物關係如表一。
圖一 2021/11/07心電圖顯示近期心臟前壁心肌梗塞
圖二 使用DOAC治療左心室血栓追蹤情形
表一 住院期間用藥清單及血栓大小記錄
捌、 結論
左心室血栓最常發生在大範圍左心室前壁ST段上升，心肌梗塞併有前壁心尖處瘤的案例，此情境下的案例後續發生栓塞事件的機率非常高，因此歐洲及美國心臟學會建議在心肌梗塞後，若確認有左心室血栓病人應接受抗凝劑的治療，但隨著DOAC的上市，近年的文獻中顯示其安全性及有效性並不亞於傳統抗凝血藥物，且在使用上比傳統抗凝血藥物方便許多，因此除了機械瓣膜置換術或腎功能不佳病人仍須使用warfarin外，對於心肌梗塞後合併左心室血栓之病人可以給予DOAC治療。由於此類病人治療上常常遇到因心肌梗塞治療而需要併用抗血小板藥物的情形，謹慎評估栓塞風險與出血風險，選擇適當的抗血栓藥物及最適的治療期間，以增加藥物療效與安全性。
Therapy of Left Ventricular Thrombus with Acute Myocardial Infarction Abstract:
Chun-Wei Li1, Chin-Ying Ray1, Tzu-Cheng Tsai1,2
1Department of Pharmacy, Chang Gung Memorial
Hospital, Linkou
2Department of Long Term Care, Hsin Sheng
College of Medical Care and Management
Abstract
Left ventricular thrombus is a kind of thrombus developed due to blood flow stasis or hypercoagulability in the left ventricle after acute myocardial infarction, especially occur in patients with large, anterior ST-elevation myocardial infarction. Left ventricular thrombus has no obvious symptoms, so that was difficult to diagnosis in clinical evaluation. Thus, it should be treated due to risk of stroke and other embolism complications. The standard treatment of left ventricular thrombus is anticoagulants. The treatment of left ventricular thrombus often encounters situations that require the combination of antiplatelet therapy for myocardial infarction, which could leads to high risk for bleeding events. Therefore, duration of antithrombotic therapy should be considered according to the patient's risk of embolism and bleeding.
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