癌症病人抗憂鬱藥物的選擇
余政穎、劉金茹、黃子毓、鐘堂嘉
高雄醫學大學附設中和紀念醫院藥劑部
摘要
癌症病人的憂鬱症狀是一個極須重視的課題，診斷與治療上的難度頗高，但是其症狀的改善對於癌症的治療上有顯著的助益。依據患者的病史、癌症預後和憂鬱症狀的嚴重程度制定合適的治療方案極為重要，如重度憂鬱症患者建議採取藥物治療，而輕度至中度患者則優先建議接受心理治療。本文主要介紹癌症病人使用抗憂鬱藥物的原則，以提供臨床上用藥選擇的參考，有神經性疼痛及憂鬱的病人，可以考慮使用duloxetine或venlafaxine；若病人有失眠或厭食可以考慮使用mirtazapine；當病人本身已經使用多種藥物，則citalopram、escitalopram或mirtazapine是不錯的選擇；如有預後的情形不佳，則可以考慮興奮劑的使用，像是methylphenidate。一旦開始接受藥物治療，需密切監測不良反應及療效，劑量的增減要緩慢。當病人的憂鬱症狀獲得改善時，其生活品質與治療效果會有提升，對於病人的康復將有所助益。
關鍵字： 癌症患者、憂鬱症、焦慮
壹、前言
憂鬱和焦慮是所有癌症類型患者最常遇到的兩個心理問題，尤其是住院及癌症晚期患者的憂鬱症狀的盛行率極高(23.4%)1，但卻沒有獲得充分的治療。癌症病人的治療上應該將憂鬱症狀視為治療方案的一部分，加強對癌症憂鬱症及焦慮症的臨床關注和治療是必須的2。由於癌症的持續症狀及化療用藥的複雜性，使其在憂鬱症的診斷和治療方面極具挑戰性。
貳、癌症與憂鬱症的關係
癌症病人的社會心理壓力3會促進炎症反應及與生理上持續的氧化/亞硝化壓力造成慢性炎症、免疫監測降低及自主神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary
adrenal axis, HPA)功能失調(圖一)，這些與憂鬱症狀發展相關的多種相互交織的生物行為機制產生活化，會對癌症進展產生不利影響。在癌症患者中迅速發現並治療憂鬱症，像是改善不健康的飲食和生活方式、疲勞、認知功能障礙和睡眠功能障礙等，可以連帶改善與癌症相關的症狀。
圖一 慢性壓力可能活化與憂鬱症狀發展相關的多種行為機制，對癌症進展產生不利影響3
癌症病人憂鬱症的主要危險因子4主要分為個人因素(家族史、本身病史)、人際及社會經濟因素(孤獨感、社交孤立、低社經地位、缺乏社會支持等)及生物學因素(癌症的類型、晚期或轉移、發炎因子、治療相關因素等)。癌症的類型像是肺癌、胰臟癌、頭頸癌及腦癌等，治療相關因素像是使用interferon-α、類固醇、methyldopa、β-blockers、抗生素、clonidine、ACEI、pheytoin、levetriacetam、及可能具有精神相關副作用的化療藥物(vinblastine、vincristine、procarbazine或cyproterone)都是可能的危險因子。
健康相關生活品質(health-related quality of life, HRQoL)
在癌症倖存者的憂鬱與普通人群相似，家庭收入、主觀健康狀況和就業狀況是主要因素5。
參、 癌症病人的憂鬱症診斷
癌症患者與憂鬱症患者皆有疲勞、悲傷、憂慮和疼痛等症狀，尤其末期癌症有食慾不振、疲倦和入睡困難的症狀，這些與憂鬱症狀相同，使得診斷上有很大的難度2。問一個簡單的問題：“你沮喪嗎？”
幫助患者感到被聆聽和重視，對發現癌症患者是否有憂鬱症的部分具有可接受的敏感性和特異性。
Endicott的替代標準(Endicott's substitutive criteria,
ESC)
主要有四個評估點：眼淚或外表沮喪、社交退縮、沉思、不能振作起來，可以更準確地識別癌症的憂鬱症狀6，在評估癌症患者時具有更高的特異性。
肆、 癌症病人使用抗憂鬱藥物的原則
沒有一種特定的藥物被證明在療效方面具有優勢，藥物的選擇主要是依據對於患者症狀的評估、詢問患者病史、過去是否曾經使用過抗憂鬱藥、潛在的藥物相互作用和不良副作用。抗憂鬱藥的劑量具有高度個別化，一旦開始藥物治療，就應密切監測不良反應和可能需要緩慢的劑量增加2。以下就各類抗憂鬱藥物做介紹：
一、三環抗憂鬱藥(Tricyclic antidepressant, TCA)：最早期對於憂鬱症及內科病人有效的藥物，也被核准輔助神經性的麻醉及慢性下背疼痛。對比其他種類的抗憂鬱藥物，其抗膽鹼的副作用更大、老年人容易產生混亂及幻覺及引起瞻妄及QTc延長，服用過量易致死的特性，藥品的耐受性極差的特性，所以已經很少使用。
二、單胺氧化酶抑制劑(Monoamine oxidase inhibitors, MAOIs)：鑒於它與其他藥物的諸多交互作用，用以治療癌症病人其實不大理想，除非病人本身對此藥治療憂鬱有良好的反應。
三、選擇性血清素回收抑制劑 (Selective serotonin reuptake
inhibitors, SSRI)(表一) 2：最主要的抗憂鬱藥物，也最常被使用，使用上要由低劑量開始慢慢增加劑量以減少可能副作用的產生。因為有低血鈉的風險，需注意盡量避免使用於老年人，若使用於老年人，起始劑量應該為成人的一半劑量；fluoxetine及paroxetine合併tamoxifen是禁忌；血小板受損的病人也避免使用。由於接近70%的患者會感到噁心，因此應避免使用SSRI加劇化療引起的噁心和嘔吐6。Citalopram與escitalopram是第一首選藥物，因為不會抑制CYP450
2D6且交互作用最少，可以與tamoxifen併用。除了半衰期最長的fluoxetine之外，其他藥物若要停用必須慢慢調降劑量以避免戒斷症狀產生。Sertraline使用於正在化療的癌症病人可以減少疲倦、抑制食慾、快感不足及自殺的想法7。
四、血清素正腎上腺素回收抑制劑 (Serotonin and norepinephrine
reuptake inhibitors, SNRI)(表一)：對癌症病人是有用的抗憂鬱藥物；對於處理神經性疼痛、血管收縮不穩定或是明顯焦慮的憂鬱症是有效的。Velafaxine對癌症病人的耐受性佳是因為其蛋白質鍵結較少，對於CYP450系統(CYP2D6)沒有活性8，所以是使用tamoxifen的癌症病人之首選藥物，可以減少因使用tamoxifen造成熱潮紅或更年期。但要注意高劑量velafaxine可能造成血壓增加的情形。Duloxetine是被核准使用於焦慮、糖尿病引起之神經病變及慢性肌肉骨骼疼痛的SNRI藥物，使用於癌症病人憂鬱症有明顯的療效9。
表一、治療憂鬱症的藥物SSRI與SNRI的特徵2
五、其他種類抗憂鬱藥物(表二)：bupropion用於癌症病人可以減少疲倦及憂鬱症狀10，但是會增加癲癇的風險，所以禁用於中樞神經疾病類的癌症患者。Trazodone雖然是有效的抗憂鬱藥物，因明顯的鎮靜作用故在使用上受到限制，所以通常做為其他抗憂鬱藥物的輔助睡眠用藥。Nefazodone因造成肝衰竭在許多國家已經撤銷此藥之藥證，不建議使用。Mirtazapine雖然有鎮靜的作用，但是對於改善疼痛的狀況是有效的，連帶改善晚期癌症的憂鬱及生活品質11，低劑量mirtazapine的使用(15
mg/d)可以改善食慾及失眠，也具有鎮靜的作用。
六、興奮劑(Psychostimulant)
(表二)：經過幾週的療程後，抗憂鬱藥物對於某些癌症病人可能並無效果，此時興奮劑就可以有所幫助。與抗憂鬱藥物相比，興奮劑24-48小時之內就開始發生作用，可以改善注意力、集中力且神經系統的整體表現佳，也同時改善情緒、欲望及幸福感。其副作用有激動、噁心、厭食及失眠(尤其睡前6-8小時服用時)、焦慮及震顫，應避免使用於瞻妄的病人且須注意心臟疾病的病人。在臨床上興奮劑建議單獨治療或是合併抗憂鬱藥物加強作用12，Modafinial比起安非他命有較少的擬交感神經作用，對於老年人是較佳的選擇。
表二、其他種類治療憂鬱症的藥物特徵2
伍、結論
癌症病人的憂鬱症狀是一個極須重視的課題，診斷與治療上難度頗高，但是其病症的改善對於癌症的治療有顯著的助益。故臨床醫師應該將癌症病人之憂鬱症狀視為治療方案的一部分，依據患者的病史、癌症預後和憂鬱症狀的嚴重程度，制定合適的治療方案2。藥物治療是建議用於重度憂鬱症患者，而輕度至中度患者則建議優先接受心理治療1。如果病人有神經性疼痛及憂鬱，可以考慮使用duloxetine或venlafaxine；若病人有失眠或厭食可以考慮使用mirtazapine；當病人本身已經使用多種藥物，則citalopram、escitalopram或mirtazapine是不錯的選擇；若預後的情形不佳，則可以考慮興奮劑的使用，像是methylphenidate。一旦開始接受藥物治療，需密切監測不良反應及療效，劑量的增減要緩慢。當病人的憂鬱症狀獲得改善時，其生活品質與治療效果會有提升，對於病人的康復將有所助益。
Antidepressant in cancer
patients: How to choose therapy
Cheng-Ying Yu, Jing-Ru Liou, Tz-Yu
Huang, Tang-Chia Chung
Department of Pharmacy, Kaohsiung Medical
University Hospital,
Kaohsiung Medical University, Kaohsiung, Taiwan
Abstract
Depressive symptom in cancer patient is an
extremely importance issue. The difficulty of
its diagnosis and treatment exhibit quite high.
However, the symptom improvement shows
significant benefit in cancer therapy.
Therefore, it is very important that according
to patient’s history, cancer prognosis and the
severity of depressive symptom to make an
appropriate treatment strategy. Such as
medication treatment is suggested that patient
with severe depression, and mild to moderate
depression patient was advised the
psychotherapy. This article aims to introduce
the principle of antidepressant in cancer
patient and further provide the guidance of
clinical medication. If patient have neuropathic
pain, combined with depression, duloxetine or
venlafaxine could be considered use. Mirtazapine
can apply while patient with insomnia or
anorexia. Patient who have multiple medications,
such as citalopram, escitalopram or mirtazapine
would be the alternative treatment. Stimulant,
like methylphenidate, would be chosen when
patient who has the poor prognosis. Once the
medication is beginning, side effect and
therapeutic efficacy should be closely
monitored. Also, the dose adjustment must be
slowly changed. Therefore, the improvement of
depressive symptom in patient, both life quality
and outcomes will increase. This can give
patient a great benefit.
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通訊作者：鐘堂嘉／通訊地址：高雄市三民區自由一路100號
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