慢性腎臟病藥師門診照護之成效分析

張佑如¹、陳達隆²、林易生²、鍾慧¹、官玫秀¹

¹臺北市立聯合醫院忠孝院區藥劑科、²腎臟內科

摘要

目的：台灣慢性腎臟病盛行率高，控制不佳易導致嚴重併發症及高死亡率，並會耗費龐大的醫療資源。慢性腎臟病患者常有多重用藥情形，需要藥師的介入與照護。因此本研究欲分析某區域教學醫院，試辦腎臟專科藥師門診介入照護末期腎臟病前期病人之成效。

方法：納入分析資料的時間為109年6月至110年3月，個案為末期腎臟病分期3b、4、5或是尿蛋白/尿液肌酸酐> 1gm/gm的病人，介入措施分析項目包含介入前後病人用藥配合度改善狀況、用藥整合與處方適當性評估、用藥指導。

結果：72人納入分析，其中男性為49人(68.1%)、女性23人(31.9%)，平均年齡為75.5±12.0歲。衛教成效方面，有配合度問題者之前測平均為15.30±2.21分，後測平均13.47±1.64分(p < 0.001)。經藥師介入後，約有72.3%個案後測分數進步。處方適當性評估建議共15筆，其中5筆為處方整合，醫師接受度達93.3%。

結論：藥師提供慢性腎臟病病患藥事照護服務，能提升病人用藥配合度，減緩慢性腎病之惡化。清楚病人所有用藥，包括非處方用藥、中草藥及保健食品，避免腎病惡化。利用用藥整合，進行處方判斷性整合，避免藥物治療問題及不良反應發生，並降低健保用藥醫療支出。

關鍵字： 慢性腎臟病、用藥配合度、藥師門診、chronic kidney disease, medication adherence, pharmacist-managed clinics

一、 前言

根據民國96年國民健康署統計，臺灣慢性腎臟病盛行率高達11.3%，而2020台灣腎病年報資料顯示，民國107年臺灣每百萬人口中有3,587人為透析患者^1,2。依據衛生福利部109年國人十大死因統計³，腎炎腎病症候群及腎病變位居第九名，而其他與慢性腎臟疾病相關的疾病還包含高血壓、糖尿病及貧血等，也會增加心血管事件發生風險及死亡率，顯示慢性腎臟病的防治及預防，對於延緩腎功能惡化、降低死亡率及提升病人生活品質的影響，是我國重要的公共衛生課題。

慢性腎臟病病人常伴隨著多項共病症和併發症，多科看診及多重用藥是常見的問題⁴。腎臟是人體重要的排泄器官，腎功能不全會使藥物清除率下降，延長藥物半衰期，進而增加藥物副作用發生⁵，因此藥品的劑量及選用須特別謹慎。慢性腎臟病病患因用藥品項多且複雜，容易導致藥物治療相關問題，如藥品選擇不適當、劑量不恰當、藥物交互作用、藥物不良反應發生及病人用藥順從性不佳等⁴。

過去一些前瞻性、前後測設計之研究^6,7顯示，藥師提供慢性腎臟病患者用藥指導，能增進病人對疾病及藥物的認知、增加服藥順從度、改善生活品質。另一項探討慢性腎臟病住院病患藥事照護成效的前瞻性平行對照組試驗⁸，受試者收納條件為大於18歲、入院前三個月肌酸酐清除率(creatinine clearance) <60 mL/min/1.73 m²且正在使用至少一種腎毒性藥品之住院病人，比較藥師介入對病患入院前後腎功能的影響，結果顯示藥師介入能改善病人之腎功能，並能降低不適當的腎毒性藥品之使用。而在門診病患照護方面，一項隨機分派試驗⁹納入慢性腎臟病並具有至少一項心血管疾病危險因子(如高血壓、血脂異常、糖尿病及有抽菸)之病人，探討藥師提供藥事照護之成效，結果顯示藥師參與照護對於改善血壓、血脂、血糖的控制及增加戒菸比率有助益，進而降低心血管疾病風險。

健保署自民國95年開始實施「末期腎臟病前期（Pre-ESRD）之病人照護與衛教計畫」，針對末期腎臟病前期病人，提供醫師、衛教護理師及營養師跨領域團隊照護，而藥師預計於民國110年底起納入此計畫，因此本研究欲分析某區域教學醫院，試辦腎臟專科藥師門診介入照護末期腎臟病前期病人之成效。

二、 材料與方法

本研究納入分析時間為109年6月至110年3月，納入個案為腎臟內科門診就診病人，因被診斷為末期腎臟病前期或蛋白尿，而被「末期腎臟病前期（Pre-ESRD）之病人照護與衛教計畫」收案的病人，末期腎臟病前期定義為CKD stage 3B、4、5，而蛋白尿定義為尿蛋白與尿液肌酸酐比值(Urine Protein and Creatinine Ratio，UPCR)> 1gm/gm。收案病人轉介藥師的標準為符合以下三項條件之一之病人：(1)具有兩項以上共病症(包含糖尿病、高血壓、痛風、高血脂、鬱血性心衰竭、缺血性心臟病、腦血管病變、貧血、慢性肝疾病、惡性腫瘤、結核病、視網膜病變、神經病變、自體免疫疾病等)、(2)用藥品項大於十項、(3)使用非類固醇消炎止痛藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)。初次納入藥師門診照護的病人，藥師會以一對一方式進行訪談，蒐集病人基本資料包含疾病史、檢驗報告、用藥情形(包含成藥、止痛藥、中草藥及保健食品)、就醫習慣及生活型態等，並查詢雲端藥歷進行用藥整合。

藥師介入措施可分為三項，第一項為用藥配合度，初診時會執行評估作為前測，三個月後回診會重新評估進行後測，利用前後測結果比較藥師介入前後病患服藥順從性的狀況。用藥配合度評量表採用12題的ARMS(Adherence to Refills and Medications Scale)¹⁰，每題分為四個級別，配分分別為1-4分，總分最低為12分，最高為48分，分數愈大表配合度愈差。第二項為用藥整合與處方適當性評估，執行方法為查詢雲端藥歷，審視病人於各醫療院所、不同科別及本院的用藥，進行用藥整合，如發現用藥問題，照會醫師提出用藥建議。第三項為提供用藥指導，包含藥品衛教、影響腎功能惡化的因素、止痛藥的正確使用觀念、三高控制的重要性及增加服藥配合度的方法等。本研究蒐集分析資料包含ARMS量表評估介入前後的分數、處方適當性評估之用藥建議類別及醫師接受率及用藥指導的項目，其中介入前後的分數的差異統計以Paired-T test進行檢定。

三、 結果

共收案72人，男49人、女23人，平均年齡為75.5±12.0。病人慢性腎臟病(CKD)分期分別為stage 2且蛋白尿8人(11.1%)、stage 3a合併有蛋白尿7人(9.7%)、stage 3b有23人(31.9%)、stage 4有25人(34.7%)及stage 5有9人(12.5%)。收案條件符合兩項以上共病症共71人(98.6%)、用藥品項>10有43人(59.7%)、使用NSAIDs有 20人(27.8%)。收案個案平均有3.3項共病症，以高血壓64人(88.9%)、糖尿病40人(55.6%)及高血脂40人(55.6%)為最多。平均看診醫師數為3.0±1.3位、平均用藥品項數為12.2±4.5項。有4人(5.6%)有使用成藥、29人(40.3%)使用保健食品、7人(9.7%)使用中草藥(表一)。

表一、收案者基本資料

用藥配合度分析，前測中配合度良好者(前測總分為12分)有25人(34.7%)，有配合度問題者(前測>12分)有47人(65.3%)。其中有20人(27.8%)有忘記服藥的問題、24人(33.3%)容易因疏忽而錯過服藥時間、22人(30.6%)會自行決定不要服藥、11人(15.3%)會自行調整藥物劑量。進一步分析導致服藥順從性不佳的原因，17人(23.6%)因不清楚藥品用途而不吃藥、擔心副作用或覺得吃太多藥不好有5人(6.9%)、不了解治療目標有1人(1.4%)。
衛教成效方面，分析有配合度問題者(n=47)之前測平均為15.30±2.21分，後測平均13.47±1.64分(p < 0.001)。經藥師介入後，有34人(72.3%)後測分數進步、12人(25.5%)無差異、1人(2.1%)則退步。其中以自行決定不要服藥、因疏忽錯過服藥時間、看醫生前常少服一劑藥及忘記服藥這幾項改善最多(表二)。

表二、有配合度問題者藥師介入前後ARMS量表評分分析

用藥指導方面，指導項目類別前五名分別為認識藥品(包含用途、用法及注意事項等)(100%)、藥品副作用與處理(97.2%)、止痛藥的正確用藥觀念(62.5%)、三高控制的重要性(37.5%)及影響腎功能惡化的因子(26.4%)(圖一)。

圖一 用藥指導項目統計(百分比)


藥師建議共15筆，其中以藥歷整合發現之重複用藥問題為最多(5筆，33.3%)，其次依序為建議更適當用藥(3筆，20%)、藥物用法不適當(2筆，13.3%)、疑似藥物不良反應(2筆，13.3%)及其他(3筆，20%)。醫師接受度為93.3%(表三)。

表三、判斷性服務類別

四、 結論與討論

結果顯示，藥師透過藥師門診提供慢性腎臟病病患用藥衛教服務，並藉由用藥整合、處方評估和提供醫師用藥建議，結合跨領域團隊合作模式，共同照護病人，能降低藥物治療問題發生，有助於提升用藥安全，而介入後ARMS量表分數顯著降低，顯示藥事照護能協助改善病人用藥配合度。

本研究收案對象以≧65歲老年人佔多數(58人，80.6%)，部分個案為獨自就醫、有的為外籍看護或非同住家人陪同就醫，衛教時，可能會因老年人聽力、認知及記憶力較為退化；或陪同就診者不了解病患服藥情形，進而影響衛教成效。一篇探討老年人服藥順從性之文獻¹¹指出，影響老年人服藥順從性之因素包含疾病、藥物、個人因素、經濟及社會支持度等。疾病生理因素可能導致認知障礙；處方之複雜度及藥物副作用亦可能影響服藥配合度；個人因素則包括認知能力、智力、記憶力、溝通能力、組織執行能力及健康適能等；而社會支持度方面，如獨居或無照顧者之老年人通常具有較差的服藥遵從性。此文獻中提到增進服藥配合度之方法如下：簡化醫師處方以減少服藥次數及數量；採一對一訪談方式，以開放式問題瞭解病患的用藥習慣及藥品實際用法，並找出服藥順從性差之原因；提供個別化用藥指導，衛教藥品用途及服藥之重要性，並協助將衛教重點以簡單易讀之文字記錄於紙上，以增加衛教的效果；對於容易忘記服藥、獨居或無照顧者之老年人，可藉由藥盒之使用或家人協助提醒等方式改善服藥配合度。

本文研究限制為收案人數少、藥師介入次數不足及追蹤時間短。約27.7%個案之用藥配合度後測相較於前測為無差異或退步，探討原因可能為本研究僅提供一次用藥指導服務，介入次數可能不足。參照一篇前瞻性及前後測設計、探討藥師介入腎臟科門診病人成效之研究⁶，該研究追蹤時間為三個月，除初次收案時藥師會提供評估與衛教外，並於每個月以電話追蹤。相較之下，本研究介入次數稍顯不足，顯示需要增加衛教次數的必要性。建議改善方案為病患每次回診時皆給予用藥衛教，以增進衛教成效。

此外，本研究發現，因多數個案為多科看診(64人，88.9%)，易導致重複用藥情形(5人，6.9%)發生。然而，跨科建議有執行上的困難，因不同科別看診日可能非同一天，如有用藥問題時，無法及時照會。未來藥師除了以電話照會外，可規劃於醫療資訊系統內建置藥事照會系統，並與醫令系統連結，醫師看診時能同時看到藥師建議內容，以提升團隊溝通的有效性。

Effectiveness of pharmacist-managed clinics for patients with chronic kidney disease

Yeo-Loo Chang¹, Da-Lung Chen² , Yi-Sheng Lin² , Huei Chung¹, Mei-Hsiouh Guan¹

¹Department of Pharmacy, Taipei City Hospital Zhongxiao Branch

²Department of Nephrology, Taipei City Hospital, Zhongxiao Branch

Abstract

Objective: The prevalence of chronic kidney disease (CKD) in Taiwan is high. CKD is associated with increased risk of complications, increased mortality and high health-care expenditures. Polypharmacy is common in patients with CKD, which may require pharmacist intervention. The primary objective of the study is to evaluate effectiveness of pharmaceutical care for patients with chronic kidney disease.

Methods: Patients with CKD stage 3b-5 or urine protein-creatinine ratio > 1gm/gm, who visited the nephrology out-patient clinic from June 2020 to March 2021 were enrolled. We provided clinical pharmaceutical care service which consists of evaluation of appropriateness of prescription, medication reconciliation and patient education. Medication adherence scores and the rate of acceptance of the pharmacists’ recommendations were analyzed.

Results: A total of 72 patients were enrolled, including 49 males (68.1%) and 23 females (31.9%). The mean age of the patients was 75.5±12.0. Among patients who were not adherent to medications, the mean adherence scores changed from 15.30±2.21 to 13.47±1.64 after the intervention (p-value < 0.001). Improvement in medication compliance was found in 72.3% of the patients after intervention. Pharmacists made 15 recommendations, with acceptance rates up to 93.3%.

Conclusion: In this study, we demonstrate that pharmaceutical care intervention can enhance medication adherence, which may help slow the progression of kidney disease. Medication reconciliation and cognitive service provided by pharmacists reduce drug related problems, potential adverse drug events and healthcare costs.


參考資料：

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2. 許志成、吳麥斯、黃尚志等：2020台灣腎病年報
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