疑口服Vancomycin引起Vancomycin
flushing syndrome之案例
王宇琳、郭芷彣、林廷澔
東元醫療社團法人東元綜合醫院藥劑部
摘要
Vancomycin(VAN，萬古黴素)是種糖肽類抗生素，為親水性大分子，很難穿過腸壁絨毛細的胞細胞膜，故一般建議以靜脈注射投予1。然而，當發生困難梭狀桿菌相關的腹瀉(Clostridium
difficile-associated diarrhea，CDAD)時，可透過口服VAN到達感染部位1。VAN潮紅症候群(vancomycin
flushing syndrome，VFS)2，舊稱紅人症(red man
syndrome，RMS)，最常發生在靜脈注射VAN，但也罕見發生在口服或腹內給予VAN3,4,5,6，其症狀為產生皮膚發紅、搔癢(常發生於上半身，例如：臉、頸部)等類似過敏的症狀，嚴重者會有呼吸困難、低血壓等情形。本案為50歲女性發生困難梭狀桿菌感染之腹瀉，經給予口服VAN後發現紅疹，停用該藥並給予抗組織胺後症狀才緩解，疑似VAN引起的不良反應。希望藉由此案例的討論來提醒醫護人員，儘管口服VAN幾乎不吸收，但在患者有腹瀉或腸胃道發炎的狀況下，依然可能出現VAN吸收增加的可能7，甚至產生VFS，高風險患者須加以警惕甚至監測8，以保障病人用藥安全。
關鍵字： Vancomycin(VAN)、口服、萬古黴素潮紅症候群(vancomycin
flushing syndrome，VFS)
壹、前言
困難梭狀桿菌(Clostridium difficile，簡稱C. difficile)是一種革蘭氏陽性菌會形成孢子與毒素的厭氧性桿菌，雖屬人體腸道內的正常菌叢，但當患者長期使用抗生素、較年長或接受胃酸抑制劑治療時，C.
difficile容易因腸道菌相失衡而過度增生，使其分泌的毒素累積，引起困難梭狀桿菌感染(C.
difficile infection，CDI)，讓腸黏膜發炎與受損，進而發生困難梭狀桿菌相關腹瀉(C.
difficile-associated diarrhea，CDAD)，症狀從腹瀉、腹絞痛、發燒，到麻痺性腸阻塞(paralytic
ileus)、偽膜性大腸炎(pseudomembranous
colitis)、結腸擴張(dilated colon)，甚至毒性巨結腸症(toxic
megacolon)都有可能。
根據美國感染症醫學會(Infectious Diseases Society of
America；IDSA)與美國健康照護流行病學會(Society for Healthcare
Epidemiology of America；SHEA)在2017年更新的困難梭狀桿菌感染治療指引，在治療成人CDI時，應盡快停止使用刺激性抗生素藥物治療，再根據疾病病程選用口服Vancomycin(VAN)或口服Fidaxomicin(FDX)進行治療。
本案為疑似口服VAN引起萬古黴素潮紅症候群的案例。
貳、病例描述
本案為一位50歲女性，患有高血壓心臟疾病、第二型糖尿病與慢性腎臟病第三期，於02/19因跌倒進急診後發現敗血症、心臟衰竭合併水腫而入院。住院期間腎功能持續惡化，且對利尿劑反應不佳，最後與家屬討論後同意洗腎。
在入院約兩週後，病人開始出現腹瀉狀況(03/05)，由於期間持續使用廣效性抗生素，因此懷疑與困難梭狀桿菌感染有關，在收集糞便檢體檢測是否有感染後，即先給予口服Metronidazole
250mg TID，隨後追蹤糞便檢測報告，確認為困難梭狀桿菌感染。故03/12開始口服VAN
125 mg Q6H與Metronidazole併用。
兩天後，發現病人雙頰、後頸部、胸部、鼠蹊部、腿部皮膚出現零星紅疹，但病人表示並不會癢或疼痛，經評估用藥(表一)與審視檢驗數值(表二)後，懷疑該症狀可能與VAN有關，因此03/14立即停止使用VAN，並且給予抗組織胺。幾天後，紅疹情況明顯改善，而腹瀉在單獨使用Metronidazole後，亦持續改善。
表一、病人於03/01至03/20期間的用藥
表二、病人於03/01至03/20期間的檢驗數值
此案經Naranjo
score評估為7分(表三)，極有可能是VAN引起的不良反應，懷疑是萬古黴素潮紅症候群。
表三、病人此次不良反應的 Naranjo score
參、討論
VAN可引起兩種類型的超敏反應(hypersensitivity
reactions)，即萬古黴素潮紅症候群(VFS)和過敏性反應(anaphylaxis)，其中VFS被認為是一種與VAN輸注速率相關的類過敏反應(anaphylactoid
reaction)1,9，當VAN引發肥大細胞與嗜鹼性白血球脫粒(degranulation)，便會使其大量釋放組織胺，導致臉部、頸部和上半部軀幹出現紅疹，甚至低血壓，而近年來口服或腹膜內給藥後造成VFS的案例也時有所聞。
因一般認為VAN無法通透腸胃道，故大多使用靜脈投予，但也利用其在健康個體無法經腸吸收的特性，困難梭狀桿菌感染治療指引將口服VAN列為困難梭狀桿菌相關的腹瀉首選治療之一。
然而，偶有口服VAN後依然在血液中發現VAN濃度，甚至出現VFS的個案，因此Natasha N.
Pettit等學者於2015發表了一篇針對口服VAN治療困難梭菌感染後，出現血液中VAN濃度的危險因素，歸納出的危險因子包括：入住ICU、VAN
劑量 > 500 mg/day、嚴重困難梭菌感染、使用VAN灌腸、腎功能障礙或胃腸道發炎9；此外，2019年也有研究指出，口服VAN後於全身蓄積的危險因素包括腎臟損害、多重用藥、嚴重的CDAD、其他腸道併發炎症等，並與患者疾病的複雜性有關8。
目前VFS無法事先預測，但可透過在使用VAN前給予口服或注射的抗組織胺藥物，作為治療前(pretreatment)預防VFS中組織胺介導(histamine-mediated)症狀的方法1,11。
本文案例在入住ICU後腎功能明顯下降，並發生嚴重困難梭狀桿菌感染，引發腸胃道發炎進而腹瀉，符合上述口服VAN後可能導致全身性吸收的危險因子，屬於高風險族群。雖然口服VAN
後出現VFS症狀的風險因子目前未知，但或許可以藉由加強患者衛教、醫療人員多加觀察，甚至治療前予抗組織胺，以避免VFS產生重大危害。
肆、結論
目前在臺灣尚無口服VAN引發VFS的案例報告，在完全了解口服VAN引起全身性吸收的機轉與毒性之前，高風險個案在口服VAN期間應考慮進行密切觀察，甚至藥物血中濃度監測，對VAN可能引起之不良反應提高警覺，或許可以避免進一步傷害發生；建議對預期可能出現VAN血中濃度較高的幾種高風險情況進行治療藥物監測。
Vancomycin flushing syndrome with
oral vancomycin: a case report.
Yu Lin Wang, Chi Hwen Kuo, Ting Hao Lin
Department of Pharmacy, Ton-Yen General Hospital
Abstract
Introduction
Vancomycin(VAN) is a glycopeptide antibiotic. It
used intravenously as the treatment for
Gram-positive pathogens’ infection and the
common adverse effects were vancomycin flushing
syndrome (VFS) and anaphylaxis. Clostridioides
difficile infection (CDI) is one of the most
common hospital-acquired infections. It is an
increasingly frequent cause of morbidity and
mortality among older hospitalized patients.
Recently, orally VAN was placed as first-line
therapy for Clostridium difficile-associated
diarrhea(CDAD).
Case presentation
A 50-year-old female with CDAD developed skin
erythema after administered oral VAN. After
reviewing her drug profile, suspecting
vancomycin flushing syndrome. Therefore,
vancomycin was stopped and antihistamine was
given. The skin rash subsided after a few days.
Conclusion
Administration of oral VAN may pose a risk of
systemic side effects such as VFS. Risk factors
for systemic vancomycin absorption include renal
insufficiency, severe intestinal inflammation,
admission to intensive care unit, severe CDI and
high vancomycin dose and duration. For this
reason, clinicians should be aware that the
enteral vancomycin can cause serious
hypersensitivity reaction.
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通訊作者：王宇琳／通訊地址：新竹縣竹北市縣政二路69號
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