藥師參與門診整合照護用藥評估之成效
陳佳君、蔡貞美、許益彰
天主教仁慈醫療財團法人仁慈醫院藥劑科
摘要
目的：老年病患常藉尋求多科別的醫師來解決身體複雜多重的症狀與不適，因此發生藥品交互作用與潛在性不適當用藥的可能性也會大幅增加。本研究收集某地區醫院「醫院以病人為中心門診整合照護計畫」藥師執行之多重用藥評估進行分析，以探討多重慢性病病患用藥中可能發生的各項問題。
方法：以回溯性觀察研究收集某地區醫院民國108年9月至109年8月加入「醫院以病人為中心門診整合照護計畫」個案的多重用藥評估表分析病患基本資料、是否發生藥物交互作用、是否開立潛在性不適當用藥及後續醫師回饋結果。
結果：共計289人次納入分析，個案中就診3個科別以上者佔30.8%；服用大於5種以上藥物者佔82.0%。有55.7%病患用藥中有1組嚴重度Moderate以上藥物交互作用，發生藥物交互作用與否與藥物使用品項數相關(p<0.05)。另有31.1%處方顯示開立老年潛在性不適當用藥，最多被開立的不適當用藥類別則為Benzodiazepines(BZD)。9.3%醫師回饋依建議調整用藥。
結論：研究結果顯示多重慢性病患處方容易有藥物交互作用或潛在性不適當用藥的問題，藥師執行之多重用藥評估表可提供醫師個案更完整的用藥資訊與建議，並提供個案管理師正確衛教病患加強監測可能發生的藥物不良反應以提升病患用藥安全。我們將進一步優化評估表書寫標準，規劃作業電子化以提供更有效率及品質的用藥建議。
關鍵字： 門診整合照護計畫、多重用藥、藥物交互作用、潛在性不適當用藥、用藥安全
壹、前言
臺灣已於1993年邁入高齡化社會（老年人口占總人口比率超過7%），並於2018年成為高齡社會（超過14%），預計將於2025年成為超高齡社會（超過20%）1，隨著人口高齡化的趨勢，台灣高齡者多重用藥(polypharmacy)
(≧5種藥物)的盛行率由2000年的22.9%增加到2013年的32.1%，過度多重用藥(≧10種藥物)也由2.9%增加至5.8%2。高齡族群出現多重用藥除了容易發生藥物與藥物交互作用外，也會有重複處方、藥物對其他共病產生不良反應等諸多影響3。老年人由於生理機能的變化，身體對藥物的感受度可能更敏感而容易產生典型或非典型的副作用，因此多重用藥往往隱含潛在性不適當用藥(potentially
inappropriate medication,PIM)，研究指出多重用藥會導致老年人反復跌倒的可能性高1.5至2倍，特別是使用抗抑鬱藥、鎮靜安眠藥或抗癲癇藥的老年人比非使用者更容易出現跌倒的情況4。高齡族群由於照護複雜度增加與照護需求提高，因此定期以周全性評估的方式來審視可能的用藥問題，可更完整評估用藥的適當並給予最適當的介入5-6。中央健保署推動的「醫院以病人為中心門診整合照護計畫」第二階段，便要求以周全性評估提供多重慢性病人適當的醫療服務，來減少不當治療用藥或處置。因此本院藥師於病患就診前進行多重用藥評估提供看診醫師檢視收案病患可能的藥物問題，或提供建議由個案管理師加強相關用藥衛教。
貳、研究方法
以回溯性觀察研究（Retrospective observation
study）收集某地區教學醫院民國108年9月至109年8月加入「醫院以病人為中心門診整合照護計畫」個案，由藥師評估後書寫的多重用藥評估表，評估表內容包含：基本資料、近3個月本院看診診別、是否簽署雲端藥歷查詢同意書、目前門診用藥履歷、是否產生藥物交互作用、是否發生重複或同藥理重複用藥、是否有老年潛在不適當用藥及其他用藥問題。評估表照會收案醫師及交由個案管理師依評估表內容加強病患的衛教。
藥師評估內容包含個案近3個月用藥履歷，藥物交互作用評估時採用UpToDate® (lexicomp®
Drug Interactions)與MICROMEDEX®
Healthcare資料庫。評估病患是否有潛在性不適當用藥則使用AGS Beers
Criteria 2019作為篩選準則。
分析方法採用描述性統計分析病患基本資料(年齡、性別、門診診次、藥物使用品項數)、是否發生藥物交互作用(交互作用藥物組合、來源、嚴重度)、是否開立潛在性不適當用藥(類型)、醫師回饋結果等。再運用二元邏輯回歸(Binary
Logistic Regression
Analysis)分析年齡、性別、門診診次、藥物使用品項數與是否發生藥物交互作用、是否開立潛在性不適當用藥間之相關性。
本研究分析採用Microsoft Excel 2007中文版與IBM第20版SPSS統計軟體。本研究已通過人體試驗委員會審核(案件編號：20MMHIS414e)。
參、研究結果
一、病患基本資料
「醫院以病人為中心門診整合照護計畫」個案共計289人。個案基本資料與是否發生藥物交互作用、潛在性不適當用藥結果見表一，其中男性為159人(占比55.0%)，女性為130人(占比45.0%)。個案的年齡層占比最高為介於75歲-84歲，多數於本院就診2種門診科別、30.8%個案就診3種以上門診科別，並有82.0%的個案服用大於5種以上的處方藥物，屬於多重用藥(polypharmacy)的範疇。收案病患中有200人(69.2%)發生藥物交互作用或PIM，161人(55.7%)發生1組以上的藥物交互作用，90人(31.1%)有PIM，51人(17.6%)同時發生藥物交互作用及PIM。
表一、病患基本資料(n=289)
二、藥物交互作用結果分析
本研究資料統計有232組交互作用建議。藥物交互作用嚴重度與文獻證據等級結果比例見表二。其中嚴重度為Major以上的藥物交互作用為113組，占比達48.7%。藥物交互作用的來源科別與次數見圖一。其中新陳代謝科、心臟內科、腎臟科、家醫科、神經內科、胸腔科等科別用藥容易發生藥物交互作用。影響藥物交互作用因子以二元邏輯回歸分析統計結果：Omnibus測試(p<0.001)，迴歸模型顯著具預測能力。各因子與藥物交互作用是否有直接關係結果見表三。結果顯示藥物使用品項數與是否發生藥物交互作用具統計相關性(p<0.05)，年齡則與是否發生藥物交互作用呈現負相關(p<0.05)。
表二、發生藥物交互作用類別(n=232)
表三、影響藥物交互作用因子回歸分析結果
圖一 藥物交互作用來源科別與次數
三、潛在性不適當用藥(PIM)結果分析
收案病患用藥中有90人(占比31.1%)處方中開立PIM，被記錄之PIM計有116項次。其中多數為Benzodiazepines類藥物共有76項次，占所有PIM項次的65.5%。影響是否開立PIM因子以二元邏輯回歸分析統計結果：Omnibus測試(p<0.05)，迴歸模型顯著具預測能力。各因子與PIM是否有直接關係結果見表四。結果顯示性別與PIM具統計相關性(p<0.05)，其中女性病患較易被開立PIM。年齡因子與PIM(p=0.052)則不具統計相關性，若進一步以用藥品項數≧5之多重用藥個案進行分析，年齡與PIM(p=0.045)則具統計相關性。另藥物使用品項數與是否同時發生藥物交互作用及PIM(p<0.05)、與是否有發生藥物交互作用或PIM(p<0.05)均具統計相關性。
表四、影響潛在性不適當用藥因子回歸分析結果
四、醫師回饋
289份用藥評估表中共有286份醫師有勾選回饋意見，回饋率為98.9%。其中勾選依建議調整用藥有27份(9.3%)；依評估內容提供衛教有64份(22.1%)；經評估仍有需求有187份(64.7%)；其他有8份(2.8%)，進一步追蹤後顯示共24人次醫師有進行後續用藥調整，包含15位刪除PIM或發生交互作用藥物；5位更換發生交互作用藥物至其他治療相關用藥；3位降低發生交互作用藥物劑量；1位刪除重複開立的同類藥品。接受藥師建議並調整用藥之個案總用藥品項數由243項降至227項，下降6.5%(16/243)。
肆、討論
本研究個案因收集自「醫院以病人為中心門診整合照護計畫」，因此個案年齡多大於65歲且於本院就診2種以上科別，所以多重用藥的比例達82.0%；過度多重用藥比例則有23.5%，大於台灣2000至2013年多重用藥與過度多重用藥的整體盛行率2。研究顯示老人年紀越大且使用藥物項數愈多，發生藥物交互作用的機率愈大7。本研究結果也顯示病患中有55.7%發生1組嚴重度Moderate以上的藥物交互作用，藥物使用的品項數與藥物交互作用發生與否顯著相關，但年齡與是否發生藥物交互作用呈現負相關(p<0.05)，這可能是因為收案量較少及收案對象中年齡與用藥品項數無顯著相關性(p=0.173)的結果。本次研究收集的資料中發生1組嚴重度為Contraindication的藥物交互作用，其組合為sulpiride與levodopa
+ benserazide併用，禁忌主因為sulpiride為dopamine強力拮抗劑，因此會抵銷levodopa的抗巴金森氏症的效果。病患服用這2種藥物分別由胸腔科與神經內科開立，收案醫師經審視藥師介入的用藥評估報告後，同意依建議調整個案用藥並刪除sulpiride。此案例顯示藥師介入整合照護計畫確實能降低病患可能發生的用藥風險。
交互作用嚴重度為Major以上共113筆，其中多個交互作用組合與可能產生出血或血栓風險相關，常見的有服用外骨科開立的NSAIDs後與泌尿科、神經內科、身心科開立Tricyclic
Antidepressants、Selective Serotonin Reuptake
Inhibitors(SSRI)、Ginkgo等藥物併用，此時可能導致發生出血的風險增加；而clopidogrel與amlodipine、tramadol/acetaminophen併用後會降低clopidogrel的效力，導致發生栓塞的風險增加。上述記錄到的交互作用組合多發生在老年病患因多種疾病而至不同科就診時產生。另外胸腔科病患會服用erythromycin用來作為免疫調節與抗發炎的作用，但其為CYP3A4與P-glycoprotein的抑制劑，因此會增加colchicine、theophylline、atorvastatin、pitavastatin等臨床常用藥物的不良反應，需要進行劑量的調整。新陳代謝科的藥物交互作用則多數與影響降血糖用藥相關如Sulfonylureas
與 Dipeptidyl Peptidase-IV
Inhibitors合併使用可能會增加低血糖的效應。
收案病患中有潛在性不適當用藥者佔31.1%，其中女性病患較易被開立潛在性不適當用藥，若進一步以用藥品項數≧5之個案進行分析，年齡與PIM(p=0.045)則具統計相關性。相關研究則討論到國內普遍PIM盛行率介於27.5%至82.6%之間8，多個文獻資料也顯示PIM的影響因子會因研究群體規模、型態與使用不同PIM準則呈現不同的分析結果9,10,11。本研究中女性病患處方有較多PIM與Hsu
KC等人的研究結果相同11，國內家醫科門診及高診次藥事居家照護的PIM相關研究均顯示BZD是發生PIM主要藥物之一10,11，本研究記錄最多的PIM亦為BZD，這個結果或許可以呼應到女性病患用藥較容易發生PIM的結論，因為多個地區顯示女性使用BZD的盛行率高於男性12。準則中將BZD列為會與老年人本身疾病相互作用而不適合使用的藥物，因為會增加認知障礙、譫妄、跌倒、骨折的風險。但目前台灣臨床上BZD仍被廣泛的應用於改善老年人失眠、焦慮等症狀，因此評估長期使用此類藥物的效益與風險，是另一個值得探討的議題。其他被記錄開立的PIM包含非苯二氮平類鎮靜安眠藥物(Non-benzodiazepine
hypnotics)有8筆；三環抗憂鬱劑(Tricyclic
antidepressants,TCA)有6筆；非類固醇消炎止痛藥（Non-steroidal
anti-inflammatory drug,NSAID)、周邊型α-1受體阻斷劑(peripheral
α-1 blockers)、長效型磺醯尿素類降血糖藥物(Sulfonylureas,long
duration)等。
由醫師回饋結果顯示有24人次醫師回饋有調整用藥。例如：tramadol/acetaminophen與BZD併用會增加CNS抑制的風險，醫師接受後刪除tramadol/acetaminophen；diltiazem併用atorvastatin會增加atorvastatin肌肉毒性風險，醫師接受後降低atorvastatin劑量並監測CPK等。但仍有65.4%的醫師回饋選擇經評估仍有需求，多數並未因處方發生藥物交互作用或潛在不適當用藥就改變用藥，原因可能是文獻雖然有提供藥物交互作用或不適當用藥相關的警示，但建議多為監測不良反應是否產生；或病患已長期使用具風險的藥物，但臨床觀察並無不良反應產生之跡象。例如交互作用中降血糖藥物Sulfonylureas
與 Dipeptidyl Peptidase-IV
Inhibitors合併使用可能會增加低血糖的效應，需進行監測或降低藥物劑量，但是併用個案可能長期使用藥物且血糖控制良好，因此醫師回饋時選擇知悉並維持原本用藥。除此之外初期的評估表提供藥物交互作用的資訊不夠詳細；嚴重度、證據等級及臨床建議未能完整提供，導致醫師未接收完整的警示也是可能原因之一，如何讓醫師能更快更精確的判斷病患用藥風險，是我們接下來著手改善的方向。
本研究的限制包含僅以回溯性研究探討某地區醫院藥師參與門診整合照護計畫後，多科看診病患在用藥時可能發生的藥物交互作用與PIM型態，對照護計畫中藥物相關指標如：照護對象每人門診藥品品項數及PIM數是否降低並未進行後續評估，因此藥師介入照護的具體效益需進一步研究。
伍、結論
本研究結果顯示多重用藥病患仍潛藏許多跨科別導致的藥物交互作用或使用潛在性不適當用藥的問題，因此藥師參與門診整合照護計畫進行用藥評估，可提供醫師更完整的用藥資訊與用藥建議。本研究分析的結果也提供藥劑科作為優化多重用藥評估表書寫格式的基礎，我們將著手改善：藥物交互作用書寫標準化，加強嚴重度與文獻等級資訊的顯示、標準化書寫的條列式項目，以提供更完整的用藥評估資訊、加強提供個管師衛教病患注意是否發生藥物不良反應的資訊等。我們也規劃將評估作業電子化，於醫令系統中建置藥事服務子系統，減少藥師來回於雲端、處方、檢驗等各系統之間切換頁面查詢與輸入的時間，提供醫師及個管師更完整即時的用藥評估回覆，以進一步提升病患的用藥安全。
The Effectiveness for Pharmacists
Participate in the Integrated Hospital
Out-patient Program Survey
Chia-Chun Chen, Chen-Mei Tsai, Yi-Zhang Xu
Catholic Mercy Hospital, Catholic Mercy Medical
Foundation
Abstract
Purpose
Elderly patients often seek for
multi-disciplinary to solve their complex and
multiple symptoms and discomforts; therefore,
the possibility of drug interactions and
inappropriate medications will also increase
significantly. This study collected and analyzed
the polypharmacy evaluation form performed by
pharmacists of “Patient-centered Integrated
Hospital Out-patient Program” in a regional
hospital to explore various issues that may
occur in the medication of patients with
multiple chronic diseases.
Method
A retrospective study was used to collect data
of polypharmacy evaluation form from patients
who participated the " Patient-centered
Integrated Hospital Out-patient Program " from
September 2019 to August 2020 in a regional
hospital, which analyzed basic patient
information, whether drug interactions occurred,
the prescribing potentially inappropriate
medications and follow-up feedback results of
physician in evaluation form.
Result
A total of 289 patients were included in the
analysis, in which 30.8% of the cases visited
more than 3 outpatient departments, and more
than 82.0% took more than 5 prescription drugs.
Among them, 55.7% of the patients had a group of
drug interactions with a severity of Moderate or
higher. The occurrence of drug interactions was
related to the number of drugs used (p<0.05).
And 31.1% of prescriptions indicated that
prescribing potentially inappropriate
medications for the elderly, the most prescribed
inappropriate medication category was
Benzodiazepines (BZD). In the evaluation form
9.3% of physicians reported that there were
follow-up adjustments in medication.
Conclusion
The results of the study show that prescriptions
for patients with multiple chronic diseases are
likely to cause issues with drug interactions or
potentially inappropriate medications.
The polypharmacy evaluation form performed by
pharmacists can provide doctors with more
integrated information on the medication of a
case, and at the same time provide the case
manager to strengthen monitoring of possible
adverse drug reactions and improve patient
medication safety.
參考資料：
1. 國家發展委員會：中華民國人口推估2020至2070年。台北：國家發展委員會，2020。
2. Lai SW, Liao KF, Lin CL, et al: Longitudinal
data of multimorbidity and polypharmacy in older
adults in Taiwan from 2000 to 2013. BioMedicine
2020;10(2):1.
3. Guthrie B, Makubate B, Hernandez-Santiago V,
et al: The rising tide of polypharmacy and
drug-drug interactions: population database
analysis 1995–2010. BMC medicine
2015;13(1):1-10.
4. Ming Yu, Aleksandra Zecevic: Medications &
polypharmacy influence on recurrent fallers in
community: a systematic review. Canadian
Geriatrics Journal 2018;21(1):14.
5. 張家銘、蔡智能：老年人之周全性評估。台灣醫學2003；7(3)：364-374。
6.
杜彗寧、張家銘、周玟觀等：老年人之用藥問題。台灣老年醫學暨老年學雜誌2017；12(1)：1-19。
7. Patel PS, Rana DA, Suthar JV, et al. A study
of potential adverse drug-drug interactions
among prescribed drugs in medicine outpatient
department of a tertiary care teaching hospital.
Journal of basic and clinical pharmacy
2014;5(2):44.
8. 刑志彬、連嘉豪、李仁愛等：長期照顧機構中中風住民潛在不適當的藥物使用：使用Beers
標準觀察的個案。台灣公共衛生雜誌2021；40(4)：429-440。
9.
劉祥得、曹志彬、吳宗霖等：連江地區老人潛在不適當用藥之因果模式分析。北市醫學雜誌2020；17(3)：303-315。
10.
陳志銜、李惠超、許凱倫等：家醫科門診老年病患之潛在性不適當處方危險因子。台灣老年醫學暨老年學會雜誌2021；16(2)：104-117。
11. Hsu KC, Lu HL, Kuan CM et al: Potentially
Inappropriate Medication among Older Patients
Who Are Frequent Users of Outpatient Services.
International Journal of Environmental Research
and Public Health 2021;18(3):985。
12. Brett J, Maust DT, Bouck Z et al:
Benzodiazepine use in older adults in the United
States, Ontario, and Australia from 2010 to
2016. Journal of the American Geriatrics Society
2018;66(6): 1180-1185.
通訊作者：陳佳君／通訊地址：新竹縣湖口鄉忠孝路29號
服務單位：天主教仁慈醫療財團法人仁慈醫院藥劑科／聯絡電話：(O) 03-5993500 ext
2021
