安寧緩和醫療藥事照護與訓練
鍾慧、楊瑛碧、官玫秀
臺北市立聯合醫院忠孝院區藥劑科
摘要
近年來，面對急速上升的長照需求，及新冠疫情的考驗，各國推動緩和醫療的速度遠遠落後於需求。臺灣的安寧療護從80年代就已開始，但至今藥師的服務範疇及教育訓練認證，仍未被納入健保署相關的安寧療護計畫內，有鑑於此，本文將藉由回顧國內外文獻，討論藥師在安寧緩和照顧領域的角色，以及臺灣藥學教育與訓練認證的因應。
關鍵字： 緩和醫療、安寧照護、藥事照護、palliative care、hospice
care、pharmaceutical care
壹、 前言
根據世界衛生組織(World Health Organization,
WHO)的定義，緩和醫療(palliative
care)指的是對於「面臨危及生命疾病相關問題的病人及其家人改善生活質量的一種方法」，也被多國視為基本人權的一部分。1臺灣面對人口迅速老化，從政府到醫療服務端，近年來也針對如何提供適切的緩和醫療服務，以因應急速上升的長照需求，有更多討論及服務推展。2019年起肆虐全球的新冠肺炎疫情，讓緩和醫療的重要性更被凸顯，有鑑於多數國家在緩和醫療的供給仍趕不上需求，因此世界衛生組織也於2021年10月9日世界安寧日(World
Hospice and Palliative Care
Day)前夕，針對如何提升緩和醫療品質及制定相關指標釋出指引，期望能加速各國推進的速度。2
臺灣的安寧療護推動從80年代開始，陸續通過「安寧緩和醫療條例」及「病人自主權利法」，衛生福利部也與民間單位合作，持續提升安寧共同照護相關方案的質與量。英國經濟學人智庫(Economist
Intelligence Unit)於2015年公布臨終病人死亡品質(Quality of
Death)調查，臺灣在全球80個國家中排名第6，亞洲排名第1。3然而，根據國家衛生研究院於2019年公告的「臺灣安寧緩和療護政策白皮書」4指出，服務利用率偏低，資源量寡且不均是目前臺灣的問題，2017年統計數據顯示，癌症與八大非癌病人死亡前一年使用安寧資源者僅25.2%。此外，白皮書也提到，安寧緩和療護發展基石有四項，包含政策、教育、執行與藥物，其中在藥物的部分，藥師責無旁貸應發揮專業。
以日本的一個全國性線上問卷調查結果5為例，受測者為負責照顧「接受緩和治療且常規使用≧六種藥物癌症病人」的藥師，共發出2,618份問卷，雖然回收率僅為13.7%，但在結果部分顯示，222位(61.8%)藥師具有緩和照顧或腫瘤學專科藥師認證，以0(沒信心)到10分(充滿信心)表示對於執行緩和醫療照顧的信心，有269位(74.9%)藥師自評分數為≧6分；在常見不適當處方(inappropriate
prescriptions)照會理由，229位(63.8%)藥師回答「長期使用無適應症理由的藥物(long-term
administration of irresponsible or aimless
medications)」，86位(24.0%)回答「因為藥物引起的不良反應(adverse
drug reactions caused by
medications)」。雖然目前在臺灣並沒有緩和或腫瘤學相關專科藥師認證制度，藥師介入安寧緩和照顧的相關研究也較缺乏，但面對高齡化社會伴隨而來的緩和照顧需求，藥師不可能置身事外。
貳、 安寧緩和照顧藥師的臨床職務角色
根據美國醫療機構藥師學會(American society of Health-System
pharmacists, ASHP)於2016年發表的指引6，執行緩和及安寧照顧(palliative
and hospice care, PHC)的藥師，除了一般通則用於所有病人的藥事照護知能外，在不同場域執業發展過程中，也被賦予不同臨床服務的內涵，因此指引也歸類整理出PHC藥師四項必要的臨床職務角色：
一、 直接執行病人照護(direct patient care)：
(1) 作為跨醫療專業團隊(interdisciplinary
team)中的一員，提供基於實證(evidence-based)及以病患為中心的藥物治療(patient-centered
medication therapy)建議，優化症狀管理(symptom
management)和緩和照顧(palliative care)的治療成果。
(2) 成為症狀管理與緩和照顧中最佳藥物選項的可靠資訊來源(authoritative
resource)。
(3) 針對疼痛和症狀治療，在建議、開始、修改或停止藥物時，能預期伴隨所需的轉銜照護
(transitions of care)。
二、 用藥整合與持續性照護(medication order review and
reconciliation)
在所屬機構內，管理並改進藥物使用相關的流程。
三、 用藥教育與諮詢(medication education and counseling)
為病人、照顧者及家屬提供完善的藥物諮詢。
四、 行政職務(administrative roles)
(1) 確保安全使用藥物治療疼痛和症狀。
(2) 藥物供應鏈的管理。
然而時至今日，儘管藥師在藥物管理及藥事照護的專業，已經在很多場域中被認證，但在安寧緩和照顧領域之角色卻仍不明確，以Edwards
et al.7等人於2021年發表，針對英國成人安寧養護機構(hospice)藥事服務現況的調查結果，共有162個單位中有藥師服務，82個(50.6%)單位藥師回覆問卷，其中超過八成單位為一位藥師服務，且多為當地國家健康保險(NHS
trust)聘請的兼任藥師，照顧床數平均為16.7床，每周藥事服務平均時間為16.2小時，病人使用的藥品的來源大多為院外單位，如醫院或社區藥局，單位內藥師的工作主要為提供醫療人員藥物資訊，其次為用藥整合(medication
reconciliation)、提供出院帶藥(discharge medicines
supply)以及藥品採購(medicines
sourcing)；在教育訓練的部分，僅36%藥師表示有受過相關訓練，47%表示對於安寧緩和相關訓練有需求。從此篇研究結果可看出，在英國盡管超過3/4的安寧養護機構有藥師服務，但多數為兼任，因此每周服務時間差異很大，臨床職務角色也不明確，這篇文獻也缺乏藥事照護成效更進一步的分析，例如藥師執行用藥整合對於藥物治療問題的改善情況，另外針對藥師提供安寧緩和教育訓練也缺乏規劃，皆與臺灣目前的現況類似。
參、 臺灣與英美安寧緩和的藥事教育與訓練
臺灣的全民健康保險自民國85年起開始試辦安寧居家療護試辦計畫，89年開始試辦安寧住院療護計畫，並於98年起納入常態性支付，其中對於執行安寧居家療護的醫事人員，在教育訓練資格分為甲、乙兩類：甲類人員需受過安寧療護教育訓練80小時(含40小時病房見習)以上，繼續教育時數為每年20小時；乙類人員需接受安寧療護教育訓練13小時及臨床見習8小時(其中至少於安寧病房見習二小時)，每年繼續教育時數為四小時。依照目前的條文，主要涵蓋的醫事人員以醫師、護理師、社工師及心理師為主，藥師的服務範疇及教育訓練認證，並未納入相關條文內，而教育訓練與認證方式的不足，也可能阻礙有意願的藥師投入這個領域的服務。8
一篇研究9曾以關鍵字，在Pubmed上搜尋有關緩和醫療教育的研究數量，截至2018年12月，有關醫師職類的文章，有將近900篇同儕審查文章發表，護理師有超過400篇發表，社工師則為將近50篇，但藥師職類只有21篇。
在進階訓練及在職教育的部分，以安寧療護學術教育知名的倫敦國王學院桑德絲機構(King's
College, Cicely Saunders Institute)為例，該所2021年的課程10包含五個專題學程(module)
(如表一)供學生選修，完成後可取得學分，在依據相應學程(module)、專科證照(certificate)、專科文憑(diploma)、碩士(Msc)學位或持續教育學分的規定可取得認證；每個專題學程為期10天，課後需完成指定的報告或筆試，才能取的學分，在教學內容上包括臨床專業、研究、服務及政策面，供各領域從事安寧療護的專業人士修習。在藥學教育上，2012年的疼痛與緩和照顧策略規劃峰會(Strategic
Planning Summit for Pain and Palliative
Care)，共識出對於美國PharmD教育課程改革建議，擬定了300分鐘課程主題規劃與時間分配(如表二)，且針對每個主題制定課程大綱。11不過依據2018年美國國家緩和醫療登錄(National
Palliative Care Registry)統計12，僅8.6%(36個)的成人緩和照護團隊登記有藥師服務，而在兒童緩和照護團隊中則為7.4%
(4個)，顯示美國藥師在參與緩和照護的程度也仍有提升的空間。
表一、2021年倫敦國王學院桑德絲研究所專題學程10
表二、2012年疼痛與緩和照顧策略規劃峰會共識之美國PharmD課程改革建議11
肆、 結論
全世界面對緩和醫療照護供給，都面對供給不足的情況，在新冠肺炎的疫情衝擊下變得更為吃緊。目前在臺灣，健保署相關安寧療護計畫還未將藥師納入給付與認證，但實務上已經有越來越多的醫院及社區藥師投入這個領域的服務。13,
14未來在高齡少子化的趨勢持續下，提供緩和專科藥事服務，勢必變成長照整合服務下重要的一環，藥師除了執行藥物治療評估及藥品調劑配製外，更期待未來臺灣藥學領域相關單位，能積極建構適用於臺灣緩和安寧專科的藥事照護模式，並提升在相關教育領域資源的投入。
Pharmaceutical Care and Training
in Palliative and Hospice Care
Huei Chung, Ying-Pi Yang, Mei-Hsing Guan
Taipei City Hospital, Zhong-Xiao Branch Pharmacy
Abstract
In recent years, in the face of the rapidly
growing long-term care needs and the challenges
of the COVID-19 pandemic, the speed of countries
in promoting palliative and hospice care has
lagged far behind the growth in demand. The
development of hospice care in Taiwan began in
the 1980s, but so far, pharmaceutical care
provision and related training certificates have
not been included in the hospice care programme
covered by Taiwan’s National Health Insurance.
In view of this, this article aimed to review
relevant literature on the role of pharmacists
in the field of palliative and hospice care and
the need for pharmacy training programme and
certification system in Taiwan.
參考資料：
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Assessed on 01/25/2022.
2. WHO takes steps to address glaring shortage
of quality palliative care services.; Available
from: https://www.who.int/news/item/05-10-2021-who-takes-steps-to-address-glaring-shortage-of-quality-palliative-care-servicesWHO
takes steps to address glaring shortage of
quality palliative care services. Assessed on
01/25/2022.
3. 104年衛生福利部新聞：臨終病人死亡品質調查：台灣亞洲第一，躍升全球第六。.
Available from: https://www.mohw.gov.tw/cp-2649-19932-1.html.
Assessed on 01/25/2022.
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from: https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=BC4B6B42238D5D7A&topn=5FE8C9FEAE863B46.
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Am J Pharm Educ, 2019. 83(5): p. 7410.
10. King’s College, Cicely Saunders Institute:
Palliative Care MSc calendar for 2021.;
Available from: https://www.kcl.ac.uk/cicelysaunders/attachments/timetable-2021-6.docx.
Assessed on 01/25/2022.
11. Herndon, C.M., et al., Consensus
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12. Center to Advance Palliative Care：How to
Include a Pharmacist in the Palliative Care
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Assessed on 01/25/2022.
13. 林宛萱、李佳利, 藥師在安寧療護團隊中的角色. 北市醫學雜誌. 14(1): p.
123-127.
14. 翁瑞萱、徐愫萱、施至遠、黃勝堅, 臺灣社區安寧居家療護之現在與未來. 護理雜誌.
62(2): p. 18-24.
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