功能性消化不良的治療
吳書能、蔡憶萱、黃信璋、楊璦瑜
高雄醫學大學附設中和紀念醫院藥學部
摘要
功能性消化不良是一種常見的功能性胃腸道疾患，常見上腹痛症狀及與進餐相關的症狀，並且沒有結構上的異常。治療上應先進行幽門螺旋桿菌檢測與根除治療，其次是使用氫離子幫浦抑制劑。如果治療無反應，依序使用三環抗憂鬱劑、促進胃腸蠕動劑和心理治療。本文將論述功能性消化不良的診斷標準、風險因子、病理生理學、治療方法。以提供醫療團隊更多臨床選擇，以改善病人症狀及生活質量。
關鍵字： 功能性消化不良、餐後不適症候群、上腹疼痛症候群
壹、前言
消化不良（dyspepsia）泛指胃腸道與胃十二指腸區域相關的一系列症狀。包括上腹痛或上腹灼熱感、餐後腹脹或過早飽足1。消化不良的盛行率會因各國對於疾病定義不同而有所差異，平均約為20%2。若症狀存在超過6個月，且經由內視鏡檢查後無結構異常，則稱之為功能性消化不良（functional
dyspepsia，FD）1。
功能性消化不良依據羅馬準則（Rome IV
criteria）分為兩個亞型：餐後不適症候群（post-prandial distress
syndrome，PDS）、上腹疼痛症候群（epigastric pain
syndrome，EPS）3。功能性消化不良是無法治癒的慢性疾病，會影響病人生活品質與增加社會經濟成本1。
藥物治療可分為周邊與中樞作用，周邊作用為調節運動、分泌、腸道感覺功能，例如：胃酸抑制療法（acid
suppression therapy）、促進胃腸蠕動劑（prokinetic
agents）；而中樞作用為調節腸胃道的輸入神經元與受體的反應，例如：中樞神經調節劑（central
neuromodulators）1,4。本文將綜述功能性消化不良的診斷標準、風險因子、病理生理學、治療方法，以提供臨床醫療人員相關的資訊與藥物選擇。
貳、 診斷標準1,3
功能性消化不良的診斷是依據2016年羅馬基金會召集專家共識。病人症狀為診斷前6個月已發生，且近3個月內仍持續存在，嚴重到足以影響日常活動，且至少符合以下任意一種情形：餐後飽脹感（post-prandial
fullness）、過早飽足感（early
satiation）、上腹部疼痛（epigastric
pain）、上腹部灼熱（epigastric
burning）。經檢查後（包含內視鏡檢查）無器質性病變的問題。
依據主要症狀再分為兩類，詳見表11,3。PDS與EPS共通的補充標準包括：
表1 功能性消化不良的診斷標準1,3
一、 若有嘔吐症狀，要考慮其他疾病。
二、 其他消化道症狀，例如：胃食道逆流或腸躁症可能與PDS或EPS共存。
三、 若可經由排便或排氣後緩解的症狀，不應視為消化不良。
四、 胃灼熱不是消化不良的症狀，但可能經常併存。
參、 風險因子
統合分析的研究顯示女性、吸菸者、使用非類固醇消炎止痛藥及幽門螺旋桿菌感染者，發生消化不良的比率更高2。過去研究顯示與功能性消化不良相關的風險因子如下1-2,
5：
一、
種族、社會因子：馬來西亞的研究指出印度與馬來人FD患病率高於中國人。義大利與澳洲的研究顯示低社經地位者，FD發生率也較低。
二、 生理因素：高的身體質量指數（Body Mass
Index）是獨立預測因子。急性腸胃炎也可能增加FD的發生率，稱為感染後功能性消化不良。
三、 飲食習慣：與高碳水化合物相比，高脂肪食物可能產生腹脹與過早飽足。
四、
心理因素：瑞典的研究顯示，焦慮症者發生FD的機率是一般人的8倍。另外澳洲的研究也指出FD的病人更容易焦慮及憂鬱。
肆、病理生理學1, 6
功能性消化不良的症狀是由食物、壓力和社會心理共病等因素觸發，具有多因性與高異質性，潛在病理生理學目前仍不清楚。症狀的產生與胃腸動力異常、內臟超敏反應和社會心理壓力等因素相關。
一、 胃腸道感覺和運動功能障礙（gastrointestinal sensory and
motor
dysfunction）：包括胃對進餐後的調節受損導致胃竇超負荷；胃排空延遲導致噁心、餐後飽脹感；胃脹的超敏反應則會引起餐後飽脹、腹脹、打嗝。
二、 免疫功能障礙（immune
dysfunction）：研究發現FD病人的十二指腸上皮屏障功能受損，因而影響嗜酸性細胞去顆粒化，釋放出細胞激素與趨化因子。免疫系統失調干擾胃腸道運動與內臟敏感性，因而影響胃腸道功能。
三、 胃腸道微生物群的改變（alterations in gastrointestinal
microbiota）：小腸微生物菌叢是另一個潛在影響因子，十二指腸黏膜細菌負荷增加與症狀加劇相關。而小腸發炎可能導致微生物組成的改變，導致促炎細菌過度生長並誘導炎症，導致上皮屏障功能障礙。
四、 腸－腦軸線功能障礙（gut–brain axis
dysfunction）：病人的磁振造影顯示負責內臟傳導信息的大腦結構連接異常，影響神經介質的分泌。再者壓力也會影響嗜酸性細胞釋放
P 物質、促腎上腺皮質激素釋放，導致肥大細胞活化，造成十二指腸上皮屏障功能障礙。
伍、藥物治療
功能性消化不良的管理包括確認病人沒有器質性原因1，而症狀緩解是主要治療目標5。圖一為美國胃腸科醫學會（American
College of Gastroenterology，ACG）與加拿大消化醫學會（Canadian
Association of Gastroenterology，CAG）的FD治療流程建議7。
圖一 功能性消化不良的治療流程圖7
PPIs: proton pump inhibitors; TCAs: tricyclic
antidepressants
一、 根除幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）：FD的病人應先接受幽門螺旋桿菌的檢測。在感染幽門螺旋桿菌並患有FD的病人中，根除治療的效果雖不明顯，不過仍具有效益。例如：通過改變胃酸分泌、改變腸道微生物群，來改善消化不良症狀6。
二、 胃酸抑制療法（acid suppression therapy）：FD的病人有十二指腸胃酸清除損傷及十二指腸對胃酸超敏現象，使用胃酸抑制療法是建議的治療方法。
1. 目前沒有臨床證據支持使用制酸劑、鉍鹽（bismuth）及sucralfate來改善症狀1。
2. 2017年Cochrane
database的系統性評價，比較使用氫離子幫浦抑制劑（Proton pump
inhibitors，PPIs）、H2受體拮抗劑（H2 receptor
antagonists，H2RAs）、促進胃腸蠕動劑或安慰劑對消化不良症狀與生活品質改善的影響。結果顯示PPIs對FD患者的緩解優於安慰劑（risk
ratio = 0.88，95% confidence interval [CI] = 0.82
- 0.94），與H2RAs無差異（risk ratio = 0.88，95% CI =
0.74-1.04），可能比促進胃腸蠕動劑更有效（risk ratio = 0.89，95%
CI = 0.81-0.99）8。
3. 低劑量和標準劑量的PPIs具有相似的效果，1天2次與1天1次的療效相似。使用PPIs治療6-12個月應停用，以減少長期治療的風險6。
4. 多數研究顯示PPIs效果優於H2RAs，且對EPS相關症狀的改善更顯著，因此ACG/CAG建議使用PPIs作為FD的第一線治療用藥7。
三、 中樞神經調節劑（central neuromodulators）：抗憂鬱劑在慢性難治型的胃腸道症狀（包括FD）作為神經調節劑具有療效，可用於調節周邊腸道的神經信號傳導。主要可以改善FD的感知症狀，包括腹痛、飽脹感、噁心。
1. ACG/CAG建議FD的病人在PPIs治療8週或幽門螺旋桿菌治療後，症狀沒有改善的病人使用三環抗憂鬱劑（tricyclic
antidepressants，TCAs）；對PPIs有部分反應的病人，可併用TCAs治療；使用PPIs無改善的病人，應停用
PPIs並改用TCAs7。
2. TCAs建議從低劑量開始使用（amitriptyline 10 mg或desipramine
25
mg），每2週增加一次劑量，較高劑量不一定更有效，且會有較明顯的日間鎮靜與抗膽鹼的副作用。使用8-12週，再判斷治療效果。若有效則繼續使用6個月之後再考慮減量。若症狀復發，可再次使用TCAs6。
3. 美國多中心的Functional Dyspepsia Treatment Trial比較amitriptyline、escitalopram及安慰劑在FD的療效。結果顯示amitriptyline與安慰劑相比，完全改善症狀的比例達統計差異（p
= 0.07，odds ratio [OR] = 1.1）；而escitalopram的效果與安慰劑相當（p=0.65）9。
四、 促進胃腸蠕動劑（prokinetic
agents）：部分FD病人會有胃排空延遲、胃底調節異常，使用增強蠕動與調節能力的藥物可能帶來潛在益處，尤其可以改善PDS的飽脹感1,
4。
1. 過去cisapride是最常用的藥物，但由於會造成QT間隔延長，於2000年退出市場4
2. Metoclopramide由於會有錐體外症狀（extrapyramidal
symptoms）的副作用，不適合長期使用，美國食品藥物管理局（Food and Drug
Administration，FDA）建議治療時間應少於12 週4。
3. Domperidone與metoclopramide，目前缺乏臨床證據支持使用於FD4,
6。
4. 由於促進胃腸蠕動劑的研究，證據質量低、研究偏倚風險大，以及藥物不良反應風險高。因此ACG/CAG建議病人在幽門螺旋桿菌根除、使用PPIs或TCAs無效後才使用促進胃腸蠕動劑治療7。
五、心理治療（psychological
therapies）：病人心理憂鬱或焦慮與FD密切相關，而FD症狀嚴重程度與生活壓力相關10。ACG/CAG建議在對藥物治療無反應的FD病人可考慮提供心理治療。因各研究使用不同形式的心理治療、證據質量低、研究偏倚風險大、研究間存在無法解釋的異質性。該療法耗時、相對昂貴，需要病人積極參與治療過程，治療前須與病人充分討論7。
六、其他療法（作用有限或臨床證據尚不明確）：
1. 胃底鬆弛藥（Fundic relaxant
drugs）：放鬆胃底可能改善過早飽足感、餐後飽脹感6。Buspirone是5-hydroxytryptamine
1A receptor
agonist，可放鬆胃底。小型的隨機對照試驗顯示，治療四周後，與安慰劑相比buspirone可顯著改善整體症狀、增加胃調節能力11。
2. Antinociceptive agents：此類藥品（例如carbamazepine、tramadol及pregabalin）可能影響疼痛的控制中心，因而降低FD的內臟超敏反應。目前療效不明確，其中tramadol具潛在成癮性，不建議作為常規用藥6。
3. 補充或替代用藥（Complementary and alternative
medicine）：雖然有許多療法（例如草藥、針灸、homeopathy）進行隨機試驗，但方法過於多樣性，數據差異難以評估是否具臨床意義。ACG/CAG建議不要使用補充或替代用藥作為常規治療7。
4. 飲食調整：雖然沒有前瞻性研究顯示改變生活方式和飲食對症狀的效益。然而考量高脂肪膳食在 FD
病人會引起更強烈的噁心和不適，而吸菸也與FD診斷有相關聯，因而2021年日本胃腸道學會（Japanese
Society of
Gastroenterology）建議生活型態與飲食調整對於FD是有效的治療5。
陸、結語
功能性消化不良是一個慢性疾病，症狀會隨著時間而改變。明確的病理生理學尚不清楚，與多種潛在的機轉相關。需先確認病人沒有器質性原因，並排除其他病因以確立診斷。而臨床症狀緩解是主要的治療目標。
依據ACG/CAG的治療指引，建議優先檢測是否有幽門螺旋桿菌感染，有感染者進行根除治療，治療無反應或無感染者，建議使用PPIs、TCAs、促進胃腸蠕動劑、心理治療（前者治療無反應時，依序選擇）。與病人共同討論疾病影響因素與生活潛在壓力，依據症狀嚴重程度使用藥物、非藥物治療，並佐以飲食調整，以提升治療成功率與改善病人生活品質。
Management of
Functional Dyspepsia
AI-YU YANG, Shu Neng Wu, Yi-Hsuan Tsai,
Shin-Chung Huang
Department of Pharmacy, Kaohsiung Medical
University Hospital
Abstract
Functional dyspepsia is a common functional
gastrointestinal disorder, frequently in the
presence of epigastric pain and meal-related
symptoms, and without structural abnormality.
Primarily, Helicobacter pylori test and
eradication approach should be taken in
treatment, followed by using proton pump
inhibitors. If it is absence of therapeutic
response, it should take the sequence of
tricyclic antidepressant, prokinetic agent and
psychological therapy. This article discusses
the diagnostic criteria, risk factors,
pathophysiology , treatment of functional
dyspepsia. In order to provide more clinical
options to medical health team, and improve the
symptoms and quality of patients' life.
參考資料：
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通訊作者：楊璦瑜／通訊地址：高雄市三民區自由一路100號
服務單位：高雄醫學大學附設中和紀念醫院藥學部／聯絡電話：(O) 07-3121101 ext
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