淺談恙蟲病

王詩涵

財團法人天主教耕莘醫院安康院區藥劑部

摘要

恙蟲病是由立克次體所引起的疾病，臺灣全年皆有病例發生，流行季節主要為夏季。此病在世界地理上的分布呈現三角形的區域，從日本北部至澳大利亞北部以及巴基斯坦等地所構成，稱為「tsutsugamushi triangle」，甚至喜馬拉雅山脈也有恙蟲病的報告¹。

對人的傳染途徑為帶有恙蟲東方體的恙蟎幼蟲叮咬人的皮膚部位時，其含有恙蟲東方體的唾液進入人體而傳染。其發病潛伏期平均為9至12天。恙蟲病至目前為止並無人對人傳染的報告²。

關鍵字： 恙蟲病、立克次體、焦痂、Scrub typhus、叢林型斑疹傷寒

壹、前言

古時候的人居住環境多草叢，容易被恙蟲叮咬，因此常相互問候：「無恙」。恙蟲病（Tsutsugamushi disease，tsutsu是惡疾之意，而mushi是指恙蟲）又名叢林型斑疹傷寒（Scrub typhus）³。

恙蟲病是由立克次體引起的急性傳染病，可經由感染立克次體的恙蟎叮咬傳播。症狀包括發燒、惡寒、頭痛、背痛及肌肉痛、淋巴結腫大、出疹等，通常在恙蟎叮咬的部位，會形成特有的洞穿式皮膚潰瘍型焦痂。

發燒1週後，軀幹出現暗紅色的丘疹，並擴散至四肢，於數天後消失。通常伴隨咳嗽和X光可偵測到的肺炎。若不用抗生素治療，發燒約可持續 14 天，嚴重者可能會發生器官衰竭和出血，且依其地區、立克次體株和曾否暴露於疾病等情形，致死率為1%～60%不等⁴。

貳、恙蟲病簡介

一、致病機轉

恙蟲病病原是由立克次體科/恙蟲東方體（Orientia tsutsugamushi），有時簡稱為恙蟲立克次體，為細胞內寄生之革蘭氏陰性球桿菌，且只能在感染細胞的細胞質內發育增生²。

病媒是恙蟲/恙蟎，屬於蛛形綱，幼蟲很小，肉眼幾乎看不見⁴。雌性成蟲於羽化後2週內開始產卵，每天產1～7粒，產於土中，經7～10天卵殼破裂，出現包圍在薄膜內之幼蟲稱為次卵，再經5～7天，破膜而出現活躍的六足幼蟲，幼蟲爬行於土面或爬至地面附近之植物上等待適當的宿主，在寄主體上吸食一兩天後掉落地面而進入靜止狀態，經一週成為前稚期，再經過一週蛻化成八足的次稚蟲，其外觀與成蟲無異，只是個體較小以及無性徵，以土中之小形節肢動物之幼蟲及卵為食，經20～26天進入另一個靜止狀態，再過2～3天發育為三稚蟲，約10~12天後蛻變為成蟲⁵。

恙蟎幼蟲爬行於土面，也喜歡停留在雜草之尖端，伺機落入經過之動物或人類身上，因此行走於雜草中容易感染恙蟲病。感染恙蟲東方體的恙蟎，會經由垂直傳染傳染給後代，並於其每個發育期中，如卵、幼蟲、若蟲、成蟲各階段均有恙蟲東方體，成為永久性感染²。

臺灣的病媒主要是地里恙蟎（Leptotrombidium deliense），疾病分類屬第四類法定傳染病，通報期限於1週內進行通報⁴。

恙蟎的動物宿主有囓齒類、哺乳類（羊、豬、狗、貓）、鳥類等，其中以囓齒類鼠類為主，並可長期保菌和傳播恙蟲病立克次體⁶。

二、感染過程⁴

（一）傳染方式

被具傳染性的恙蟎叮咬，經其唾液使宿主感染立克次體。

（二）潛伏期

6～21天或約1～3週，通常為9～12天。

（三）可傳染期

不會經由人傳染給人。

（四）感受性及抵抗力

感染後對同一型別的立克次體，有長期的保護力；但對不同型別，此保護力僅短暫存。對於生活在流行地區的人，有可能第二次甚至第三次遭受感染，不過症狀通常較輕微。

三、流行病學³

（一）世界流行概況

恙蟲病在世界的地理分布相當廣泛，流行區域呈現三角區域，該區域的三個頂點分別為：日本北部、澳洲北部、巴基斯坦及阿富汗，此三個頂點連線所畫出的範圍，為恙蟲病流行之區域。此區域涵蓋熱帶及溫帶地區，甚至海拔3000多公尺高度之喜馬拉雅山上都有此病的分布。

此病為亞洲臨太平洋區域，包含韓國、中國、日本、臺灣、菲律賓等常見的地方性流行傳染病，多數病例發生在東南亞、印尼、中國、日本、印度和澳大利亞北部的農村地區。

（二）臺灣流行概況

恙蟲病為第四類法定傳染病，全年皆有恙蟲病病例發生，歷年通報數自4至5月開始呈現上升，6至7月達高峰，9至10月出現第二波流行，花東及離島地區病例數較多。

四、臨床診斷⁵

（一）病史詢問

去過流行地區、草叢。

（二）理學檢查

焦痂（一定要全身都檢查）、紅疹。

（三）實驗室檢查

肝功能、乳酸去氫酶LDH異常、鈉鉀偏低、白血球正常。

（四）胸部X光

雙側下葉浸潤。

（五）腹部超音波

肝脾腫大。

（六）治療試驗

給予四環黴素，2日退燒。

五、檢驗條件³

符合下列檢驗結果之任一項者，定義為檢驗結果陽性：

（一）臨床檢體

血液或皮膚傷口分離並鑑定出恙蟲病立克次體。

（二）臨床檢體分子生物學核酸檢測

陽性。

（三）以間接免疫螢光染色法

檢測急性期或初次採檢血清，IgM抗體≧1：80且IgG抗體≧1：320。

（四）以間接免疫螢光染色法

檢測成對恢復期及急性期血清，恙蟲病立克次體特異性IgG抗體力價達4倍以上上升。

六、臨床表徵

（一）症狀⁶

1. 發燒：猝發且持續性高燒、惡寒、盜汗、頭痛、背痛、淋巴結腫大。

2. 出疹：發燒4～5天起皮膚出現紅色斑狀丘疹，由軀幹上部擴至四肢，不出現於臉、手掌及腳掌，第9～10病日消退。

3. 焦痂：約50～80%的患者，可在叮咬處發現潰瘍性焦痂，大多為無痛性。

4. 有時會併發肺炎或肝功能異常。

參、治療方式

在沒有經過適當治療的病患中，死亡率可高達60%⁶。

一、治療照護⁷

對病人、接觸者及周圍環境之處理：

（一）病例通報

依據傳染病防治法規定，恙蟲病屬於第四類法定傳染病，應於1週內通報。

（二）隔離

不需要。

（三）消毒

不需要。

（四）檢疫留驗

非例行性檢疫項目。

（五）接觸者處理

不需要。

（六）接觸者及感染源的調查

調查確定病例的確實感染地點，與前往該地點的目的；並調查暴露於相同感染源之接觸者，是否有疑似症狀。

（七）治療方法

四環黴素類，需遵從醫囑使用。

二、治療藥物²

恙蟲病患者接受治療之後大部分48小時內會退燒，由這樣的治療反應也可推斷感染恙蟲病的可能性極高；反之若治療超過48小時仍舊發燒，則病人罹患恙蟲病的可能性就較低。

目前恙蟲病可選擇的藥物有tetracycline，doxycycline，minocycline，rifampicin，azithromycin，chlorqmphenicol。

首選的治療藥物為四環黴素類藥物如tetracycline及doxycycline，需注意此類藥物對幼兒可能造成牙齒染色變黑，故不適合使用在小於8 歲的孩童。

根據兩個臨床隨機試驗，分別是Brown等人在1978年在馬來西亞及Song等人在1995年在韓國所做的試驗，tetracycline每六小時500mg使用7天與doxycycline每日200mg單一劑量或使用3天用於治療恙蟲病，在退燒時間及治癒率上並沒有顯著的差異。

Kim YS等人在2004年於韓國試驗，比較單一劑量azithromycin 500mg和每日doxycycline 200mg治療7天，發現兩者同樣可有效治療恙蟲病；Kim YS又於2006年針對相關文獻研究，發現已報告8個罹患恙蟲病的孕婦，單一劑量azithromycin 500mg皆可有效治癒，且對胎兒無後遺症。根據以上結果，azithromycin可作為doxycycline的替代藥物來治療恙蟲病，且可用於懷孕患者。rifampicin可用在某些懷疑對四環黴素有抗藥性的恙蟲病患者。Watt等人在 2000年針對泰國北部恙蟲病患進行臨床試驗，發現rifampicin每日600mg或每日900mg治療7天較doxycycline每日200mg治療7天效果更好。因此懷疑感染了對一般藥物有抗藥性的恙蟲東方體時，可考慮使用rifampicin。

肆、預防與防治

一、藥物預防²

可每周一次口服doxycycline 200mg，直到離開恙蟲病盛行區域10天後才能停用。對於在恙蟲病盛行區的旅遊者或常需要在當地叢林活動的職業如軍人建議使用藥物預防。

二、衛教宣導³

（一）避免恙蟎叮咬

1. 避免暴露於恙蟎孳生的草叢環境。
2. 於衣物及皮膚裸露部位，塗抹或噴灑衛生署核可之蚊蟲忌避劑。
3. 離開草叢地區後，應儘快沐浴更衣，換洗全部衣物，並檢查是否被叮咬。

（二）改善環境

1. 剷除雜草，以消除恙蟎孳生地；尤其在住宅附近、道路兩旁，以及田埂等草叢區域剷除的雜草及垃圾，應焚燒或掩埋。
2. 除草時，須做好個人防護措施。
3. 如情況容許，可用焚燒法，以減低恙蟎密度。
4. 進行滅鼠工作，避免鼠類孳生，以降低感染恙蟲病的機會。

（三）居家防鼠，三不政策

1. 不讓鼠來：封住屋子周圍之鼠洞及空隙，以防止老鼠進入屋內。
2. 不讓鼠吃喝：食物及水收藏於適當的封閉容器內，以免引來老鼠覓食。
3. 不讓鼠住：居家環境保持清潔，勿堆積雜物，以免供給老鼠躲藏與築巢的處所。

（四）及早診斷治療

若出現恙蟲病疑似症狀時，儘速就醫。
伍、結論
由於恙蟲病的臨床表現常常沒有特異性，其特殊表現如皮膚焦痂也非每個患者都有，診斷上還是要靠詳細的詢問旅遊史和平時活動情況才能及早診斷。一旦懷疑恙蟲病感染，應儘快投藥，以免進展到嚴重的併發症。若有需要至盛行區旅遊或工作，要注意衣著上的保護，可考慮使用預防性投藥²。

Discussion on Scrub Typhus

WANG,SHIH-HAN

Pharmacy Department, Cardinal Tien Hospital

Abstract

Scrub typhus is a disease caused by Rickettsia. Cases occur throughout the year in Taiwan, and the epidemic season is mainly in summer. The geographical distribution of the disease in the world presents a triangular area, from northern Japan to northern Australia and Pakistan, which is called the tsutsugamushi triangle. Even the Himalayas have reports of scrub typhus.
The route of infection to humans is that when chigger larvae carrying Orientia tsutsugamushi bite the skin of humans, their saliva containing Orientia tsutsugamushi enters the human body and infects. The average incubation period for onset is 9 to 12 days. So far, no human-to-human transmission of scrub typhus has been reported.
 

參考資料：

1. 衛生福利部疾病管制署：傳染病介紹。臺北：疾病管制署，2007。
2. 陳昭仁、林育正、李倩瑜、陳鵬升等：家庭醫學與基層醫療。第一版。臺北：臺灣家庭醫學醫學會，2010；25：108 - 114。
3. 衛生福利部疾病管制署：恙蟲病核心教材。臺北：疾病管制署，2019。
4. 衛生福利部疾病管制署：恙蟲病防治工作手冊。臺北：疾病管制署，2021。
5. 金門縣衛生局：金門縣恙蟲病防治經驗分享。金門：衛生局，2013。
6. 衛生福利部疾病管制署：疾病介紹。臺北：疾病管制署，2018。
7. 衛生福利部疾病管制署：治療照護。臺北：疾病管制署，2017。


通訊作者：王詩涵／電子信箱：tmvyfn123@gmail.com