人生得「痔」大不幸－淺談痔瘡
陳貴福、劉佩如、陳琦華、陳玉瑩
長庚醫療財團法人行政中心藥事管理部
摘要
在現代緊張忙碌的生活中，由於飲食習慣改變、壓力、年齡、排便不順等原因，而造成肛門附近組織中動、靜脈叢的擴張和充血，加上結締組織的退化，就形成了痔瘡。
痔瘡在男性和女性發生率相同，痔瘡好發於45至65歲，50歲以上的人幾乎有一半以上有痔瘡發作的經驗。痔瘡依位置區分為三種，內痔(internal
hemorrhoid)、外痔(external hemorrhoid)及混合痔(mixed
hemorrhoid)。一般大約有40%的痔瘡患者沒有症狀，有症狀的表現主要是便血（約60%）、搔癢（約55%）、肛門周圍不適（約20%）、糞便滲漏現象（約10%）。
痔瘡的治療是以保守為主，以緩解症狀為目標，方法包括日常生活方式調整、坐浴、使用局部或口服藥物，保守治療失敗的內痔患者常見的處置方法包含橡皮筋結紮法(rubber
band ligation)、硬化療法(sclerotherapy)、紅外線療法(infrared
coagulation)，而外痔、混合痣或是嚴重的內痔患者則需要手術切除治療。
關鍵字： 痔瘡、便血、肛門搔癢、blood in stool、anal
tickling、Hemorrhoids
壹、 前言
痔瘡在Google搜索詞中，已是屬於健康主題的熱搜排行榜。雖然痔瘡通常不是嚴重的病症，但痛起來要人命，不僅給患者的身體健康帶來威脅，更影響到日常生活的品質與工作，這個造成很多人煩惱的隱疾，有什麼樣的症狀與治療方式呢？
貳、 痔瘡
一、 軟墊的構造
痔瘡是個軟墊的構造，屬於肛門直腸解剖結構的正常部分，由黏膜下層、纖維血管、動靜脈竇集合組成1。主要的三個肛門軟墊(anal
cushions)，位於肛管的右前、右後及左側2，但也可能出現在其他位置3。軟墊結構具有生理上的功用，可協助肛門閉合，也可幫助保護肛門括約肌免受排便時的損傷2、預防咳嗽、避免用力或是打噴嚏時排泄物的漏出3。
圖一 肛門軟墊常見的三個位置2
二、形成的原因4-5
一般而言，痔瘡是指肛門軟墊出現腫大或是異常的向下滑動移位。痔瘡是身體組織的一部份，是由結締組織、平滑肌、動脈和靜脈血管所形成，並非額外生長出來。有許多原因會導致肛門軟墊發生病理變化，包括便秘、低纖維飲食、排便不順、懷孕、年紀增長等，這些因素會使黏膜下的動、靜脈叢內的壓力增加，最後導致肛門軟墊腫脹、支撐的結締組織鬆弛退化，而逐漸脫垂出來，形成了所謂的痔瘡。
三、痔瘡的分類
痔瘡依位置區分為三種，內痔(internal hemorrhoid)、外痔(external
hemorrhoid)及混合痔(mixed
hemorrhoid)。肛門與直腸之間有個清楚的分界，稱為齒狀線(dentate
line)，是區分內痔及外痔的界線1。內痔位置在齒狀線上方(近端)，齒狀線上方的組織是由內臟神經支配，因而對於觸摸、疼痛或溫度不甚敏感，所以內痔手術可以不用麻醉或少量麻醉的方式下進行6。內痔依照組織脫垂的程度，可再細分為四個等級：
(一) 第一級：痔瘡明顯的腫脹、沒有脫垂，於肛門鏡檢查時可見。
(二) 第二級：排便或用力時，痔瘡有脫垂現象，但會自行復位。
(三) 第三級：排便或用力時，痔瘡會脫垂超過齒狀線，需要用手復位。
(四) 第四級：痔瘡有明顯的脫垂現象且無法復位，有慢性發炎的現象(如潰瘍)。
外痔則位於齒狀線下方(遠端)，齒狀線下方組織受體神經支配，因此較齒狀線上方組織對疼痛和刺激更敏感，所以保守治療無效的症狀性外痔，一般需要在麻醉的情況下進行手術6。混合痔則是橫跨齒狀線，上下方皆有痔瘡。
四、流行病學
(一)
盛行率：1990年美國的流行病學研究顯示盛行率為4.4%，而韓國及奧地利的研究指出，成人盛行率為14.4%及38.9%1,4,7，痔瘡的盛行率因研究而異，可能是由於研究對象的年齡、性別和種族以及痔瘡的定義和診斷方法不同所致。在美國，每年痔瘡的門診就診紀錄約有220
萬人次9。痔瘡在男性和女性發生率相同。痔瘡好發年齡層為45至65歲，而50歲以上的族群，一半的人有經歷過痔瘡發作的不適感5,8。
(二) 危險因子1,3：升高的靜脈壓和靜脈引流改變(如腹水肝硬化、懷孕、頻繁用力或長時間站立或蹲下)、腸胃功能異常（如腹瀉或便秘）、低膳食纖維飲食，以及久坐不動的人。有人認為攝入辛辣食物會加重痔瘡症狀，但一項隨機研究說明，痔瘡患者食用辛辣食物(紅辣椒)後症狀並未加重。
參、 臨床症狀
大約有40%的痔瘡患者沒有症狀。症狀性痔瘡的臨床表現隨疾病進展的程度而異。有接受診斷和治療的患者，陳述的症狀有便血（約60%）、搔癢（約55%）、肛門周圍不適（約20%）、糞便滲漏現象（約10%）3。
痔瘡的出血通常是無痛的，通常在排便時或排便後立即發生。血液通常呈鮮紅色，糞便的表面、擦拭的衛生紙、馬桶水中可能會發現血跡3,4,6。
無併發症的內痔或外痔患者很少會出現劇烈疼痛，出現劇烈疼痛則需要考慮其他疾病的可能性，包括肛裂、直腸周圍或陰道周圍感染、膿腫和其他發炎病症3,4。
肆、 評估與診斷4,6
對於自述有鮮紅色血便、肛門有搔癢症狀、急性肛門周圍疼痛的患者，應該懷疑為有症狀的痔瘡。對患者要做仔細的理學檢查及詢問過去病史(如胃腸道出血、發炎性腸炎、癌症病史)，而有出血現象但無法用指診觸摸到痔瘡的患者則可以考慮使用肛門鏡檢，同時也可以利用肛門鏡檢排除其他肛門直腸疾病。
痔瘡症狀雖然很常見，但排除其他疾病引起的類似症狀也是相當重要的。如發現由直腸排出的鮮血，除痔瘡外，也有可能是肛裂、息肉、直腸潰瘍、結腸直腸癌、直腸炎等；肛門搔癢現象，除痔瘡外，皮膚病、肛門廔管、肛裂、肛門感染等也會引起搔癢症狀。排便的頻率、大便的大小或是黏稠度有改變的話，則需要聯想到是否有結腸直腸惡性腫瘤的可能性。
伍、 治療
對大多數新發生的患者來說，一開始的治療是以保守治療為主，以緩解症狀為目標，方法包括日常生活方式調整、使用局部或口服藥物1。一般外痔是不需治療的，除非有急性血栓形成或是引起病人不適，否則通常不需要特殊治療4。
一、 日常生活方式調整
(一)
便秘、大便乾硬會加重與痔瘡脫垂相關的症狀。均衡飲食、攝入足夠的纖維和水分能夠讓糞便軟硬程度改變，可以改善痔瘡輕度至中度脫垂和出血的症狀8,9。建議每日攝取的纖維量為20~30克，並且多喝水，每日飲水量1.5~2公升1。食物膳食纖維含量舉例說明如表一。
表一 食物膳食纖維參考表
(一) 調整不良的如廁習慣，如在馬桶上坐太久(如閱讀、滑手機)、過度用力排便。
(二)
規律的運動：規律運動的目的是為促進正常的排便、改善循環及強化骨盆及下背部的肌肉強度，建議的運動包括有氧運動(如走路、游泳)及瑜珈10。
(三) 避免使用會引起便秘或腹瀉的藥品1,6 (如表二)。
表二 引起便秘或腹瀉之藥品類別1
二、 坐浴8,13
溫水坐浴是一種傳統且經常推薦的療法（溫度不超過40~42℃，持續 3
分鐘），也有其他研究建議一天兩次每次10分鐘。坐浴可以放鬆括約肌、緩解肛門括約肌的刺激及搔癢症狀。如果坐浴不方便進行的話，坐在溫水袋上也是另一種選擇的方式。
三、 藥物治療
(一) 局部用藥
1. 市面上外用藥膏或栓劑大部分為複方組成，常見的成分如局部麻醉劑(如Lidocaine、Cinchocaine、Benzocaine)、類固醇(如Prednisolone、Hydrocortisone)、保護劑(Zinc
oxide)、抗組織胺(Diphenhydramine)、血管收縮劑(Ephedrine、Phenylephrine)
、組織修復劑(Allantoin)、促進血液循環劑(Tocopherol
Acetate)、殺菌劑(Chlorhexidine)等，依不同成分有不同的功效，如改善搔癢、疼痛、出血等症狀。類固醇製劑應避免長期使用，使用天數不超過7天，以避免肛門周圍及肛門黏膜可能會變薄增加受傷的風險性1。
2. 解痙藥品：曾有一項小型研究表示使用Nitroglycerin
軟膏(0.2%,Rectogestic®)後，可以緩解肛門括約肌痙攣，使肛門疼痛、出血、搔癢、刺激、排便困難的症狀明顯減緩。但此藥品在國內並未上市。
(二) 口服用藥
Phlebotonics(靜脈張力調節劑)：包含植物萃取物質(如類黃酮flavonoids)及合成物質(如calcium
dobesilate)1。真正的作用機轉尚未明確了解，但Phlebotonics與強化血管壁、增加靜脈張力和淋巴引流及使毛細血管通透性正常化有關9。2012
年Cochrane review中12，Phlebotonics與對照組相比，對於痔瘡的相關症狀，包括出血
(OR = 0.12 (95% CI, 0.04–0.37); p =
0.0002)、搔癢(OR = 0.23 (95% CI, 0.07–0.79); p =
0.02)，具有統計學顯著的影響，而對於疼痛則無顯著意義(OR = 0.11 (95% CI,
0.01–1.11); p = 0.06)。在國內，類黃酮有MPFF(Micronised
purified flavonoid fraction)及diosmin兩種藥品(如表三)，而calcium
dobesilate則未在台灣上市。
表三 類黃酮藥品13,14,15
四、 門診處置4,6
通常用於保守治療失敗的內痔患者，如橡皮筋結紮法(rubber band ligation)、硬化療法(sclerotherapy)、紅外線療法(infrared
coagulation)、冷凍療法(cryotherapy)、雷射治療(laser
therapy)等，而外痔、混合痣或是嚴重的內痔患者則需要手術切除治療。常見的門診處置方法如表四。
表四 門診非手術療法1,3,8
陸、 結論
痔瘡是難以啟齒的隱疾，症狀多樣性，嚴重程度也不同，治療重點主要是先從個人飲食與排便習慣著手。每個人或多或少都會發生這個疾病。坊間謠傳「十人九痔，無需去治」，其實是錯誤的觀念，沒有表現出症狀的痔瘡才無需治療，一旦有了出血、脫出、疼痛等症狀，如果拖延不治，只會愈發嚴重，加重痛苦。
It's a Misfortune
to Have "Hemorrhoids"- Introduction to
Hemorrhoids
Kuei-Fu Chen, Pei-Ju Liu, Chi-Hua Chen, Yuk-Ying
Chan
Department of Pharmaceutical
Administration,Administration Center,
Chang Gung Medical Foundation
Abstract
Due to changes in eating habits, stress, age,
and irregular bowel movements in the busy modern
life, the expansion and congestion of the
arterial and venous plexuses in the tissues near
the anus, associated with the degeneration of
connective tissue induce the forming of
hemorrhoids.
Hemorrhoids have the same incidence rate in men
and women. Hemorrhoids are prone to occur
between 45 and 65 years old. Almost half of
people over 50 years old have experience of
hemorrhoids. Hemorrhoids are divided into three
types according to location, internal
hemorrhoids, external hemorrhoids and mixed
hemorrhoids. Generally, about 40% of hemorrhoid
patients have no symptoms, and the symptoms are
mainly blood in the stool (about 60%), itching
(about 55%), discomfort around the anus (about
20%), and fecal leakage (about 10%).
The treatment of hemorrhoids remains
conservative, with the goal of relieving
symptoms. The treatment methods include
adjustment of daily life, sit bath, and the use
of local or oral drugs. The common treatment
methods for patients with internal hemorrhoids
who fail conservative treatment include rubber
band ligation, sclerotherapy, infrared
coagulation, and patients with external
hemorrhoids, mixed moles or severe internal
hemorrhoids require surgical resection.
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on Dec,2022)
通訊作者：陳貴福／電子信箱：chen0903@cgmh.org.tw
