腦性麻痺之中西醫治療

林曉莉¹、陳佳亮¹、陳怡樺¹、張子瑜²

¹基隆長庚紀念醫院藥劑科、²基隆長庚紀念醫院中醫科

摘要

腦性麻痺（又稱腦癱）為一種中樞神經系統損傷疾病，會影響發育孩童的生理活動，對照顧家庭而言，是極大生心理與經濟負擔。腦性麻痺的治療以西醫為主，中醫藥治療為輔，隨著醫療方式的進展，已大幅提升病童更好的治療及生活品質。本文針對腦性麻痺統合中醫與西醫復健治療，讓醫療同仁對此疾病能有更全面的治療照護觀念。

關鍵字： 腦性麻痺、腦癱、中醫藥、cerebral palsy, spasticity, gross motor function
 

壹、前言

正常的孩童是擁有健康的學習、語言動作、社交活動、感覺情緒及年齡中特有的獨立行為表現。腦性麻痺(cerebral palsy, CP)是一種影響孩童肢體活動及學習能力的病症，在發育階段造成行為與感知能力的失衡，是無法治癒的。除了西醫的傳統治療外，從中醫的觀點探討腦性麻痺發生的成因與治療經驗，並整合治療方針以達到生活品質改善的目標。

貳、腦性麻痺的發生率及成因

根據研究結果顯示，每1,000名孩童中有2-2.5位發生腦性麻痺的比率¹，多數是在母體妊娠32週前，某些因素造成胎兒未成熟的腦部永久性的損害，特別在中樞系統白質的部分，是造成發展遲緩的主因²；不論在生產前(prenatal)、生產中(perinatal)及生產後(postnatal)若發生缺氧窒息、發炎感染或遺傳因素，皆會造成神經性的損傷而導致日後的生理障礙^1,2。此病症是一種持續性、非進行性的腦部病變，剛出生的胎兒不會發現骨骼肌肉異常，但隨著生長發育開始就會產生脊椎側彎(scoliosis)、臀髖部錯位(dislocation of the hip)與肢體攣縮(fixed contractures)的表徵，發生的比率隨著早產兒或多胞胎的出生而提升³。

參、腦性麻痺的臨床表徵及診斷

非進行性的運動障礙是腦性麻痺診斷的重點，在運動方面典型的表現是肌張力不全(dystonia)、手足徐動症(athetosis)、共濟失調(ataxia)、僵硬(rigidity)及肢體痙攣(spasticity)¹。通常有85%的病童具有痙攣及綜合性運動障礙³。在運動型態異常上，具不對稱及不正常的鬆軟肌肉來阻礙身體的移動¹，分類成：半身不遂(hemiplegia)、兩側偏癱(diplegia)、三肢麻痺(triplegia)及四肢麻痹(tetraplegia)，如表一¹。除了利用神經學檢查(CT；MRI)可發現腦性麻痺的特徵，亦可利用整體動作功能(gross motor function)評估方式作為診斷，來區分嚴重程度，共分成5個等級，等級越高代表自主移動的能力越差，如表二¹。歐洲國家也對CP作不同程度的分類（表三）¹。通常四肢麻痺的病童已經是無法行走，並需要輔助的工具；骨骼扭曲、膝關節退化、痙攣導致身體失去平衡皆會影響行走能力³。

表一 腦性麻痺的病態分類¹

表二 兒童腦性麻痺的整體動作功能(gross motor function classification system)評估¹

表三 歐洲國家腦性麻痺的分類1

肆、腦性麻痺的臨床治療

痙攣(spasticity)是嚴重影響病童的主要徵狀，臨床上抗痙攣(antispasticity)是必要的治療方式，目的在降低肌肉痙攣的疼痛、加強支撐物的使用、減輕攣縮、預防骨骼變形、改善姿勢、增強行走能力的靈活度⁴。治療首重復健治療，如物理治療、職能治療、語言治療及感覺統合，外科手術也可以幫助嚴重的病童矯正局部畸形，更能預防此症所造成的二度傷害¹。在藥物的使用上，口服藥包括benzodiazepines、baclofen、tizanidine；肌肉注射肉毒桿菌毒素A與神經阻斷劑phenol、alcohol；脊髓注射baclofen (ITB)。口服藥物跟ITB用在緩解全身性痙攣，神經肌肉阻斷劑則是用在局部性或節段性的痙攣⁴。治療方法整理如表四⁴。

表四 CP的治療方法⁴

肉毒桿菌毒素A(botulinum toxin A, BTX-A) (Botox^® and Dysport^®)是一種由Clostridium botulinum製造的神經毒素，機轉是經由與運動神經末梢的受體結合，進入神經末梢以抑制acetylcholine的釋放來阻斷神經肌肉的傳導，使肌肉產生局部去神經化作用，導致局部肌肉麻痺與降低張力去達到抗痙攣的效果，是可逆的作用³。研究指出BTX-A對於腦性麻痺造成的中樞上部運動神經正向症狀(upper motor neurone syndrome, UMN)，有很好的治療效果³。BTX-A對病童改善上肢活動功能的顯著療效會在12-16週產生，在統合分析報告提到其副作用低⁵。而使用選擇性背部脊神經切斷術(selective dorsal rhizotomy, SDR)治療下半身痙攣也是另一種治療方式³。

伍、腦性麻痺的中醫觀點及治療現況

行政院衛生署於2009年發行由周彥廷等人員著作之研究成果，對發展遲緩兒的中醫典籍分析及腦性麻痺治療的實證運用，作了完整的闡述⁶。中醫提到「行遲」即是發展遲緩的最初表徵。《醫宗精鑑》有「五遲」、「五軟」、「五硬」等發展遲緩的描述，《太平聖惠方．至小兒行遲諸方》及《幼科類萃．行遲證治》也提及腦性麻痺的症狀。臨床特徵與相對應的中醫名詞，如表五⁶。本書整理治療的分類，包含體針（四肢及軀幹）、頭針、舌針、耳針、電針、穴位注射、灸、推拿按摩、穴位按壓、內服中藥、外用中藥（薰蒸或浸洗）、注射中藥等治法；整合資料庫以針刺治療的文獻最多，也說明中醫師使用頭部穴位的成效最好。在辨證上，認為和骨髓、氣、血、肝、腎、脾胃有關，肝受風邪、陽氣不榮、不足或虛症皆是病因。《幼幼集成》及《幼科發揮》也敘述六味地黃丸治療五軟或五硬。書中整理常用的內服中藥，如表六⁶。學者後續藉由2005年健保資料庫分析中醫治療方式，複方運用以黃耆五物湯最多，單味藥以雞血藤最多，以溫經活血祛風行氣除痹為主⁷。Zhang Y.等發表的隨機試驗系統性回顧統合分析證明在傳統西醫療法之下，加上中醫針刺對改善病童的日常活動能力比單用西醫顯著，平均偏差6.38, 95% CI: 5.15-7.61 (p<0.00001, n=160)；其中包括：結合針刺併用推拿及口服中草藥對改善整體生理、情緒統合、語言及獨立展現的效果比單用西醫更佳；注射黃耆或利用體針、頭針加上注射神經生長因子(NGF)至足三里穴，明顯提高病童的整體活動及社會適應力，平均偏差14.60, 95% CI: 11.47-17.73 (p<0.00001)⁸。健保局2006年實施「小兒腦性麻痺中醫優質門診照護試辦計畫」，收案138位12歲以下腦性麻痺病童，除了西醫復健外，接受每週一次的中醫綜合治療共9個月，其中包括：口服中藥以四君子湯、六味地黃丸與玉屏風散加減為主；針灸以頭皮靳三針加體針半刺；中藥藥浴以四物湯加減活血通絡藥為主；推拿手法分成頭面、四肢、腹部、背部執行；艾灸包括督脈灸加神闕灸；音樂治療用中國五音音樂。療程中每三個月進行量表評估，並由長庚醫院桃園分院執行2006/05-2008/03資料回溯，在治療前、後第3、6、9個月進行「粗動作功能評估量表（ Gross Motor Function Measure, GMFM）」與「中華兒童發展量表（Chinese Child Developmental Inventory, CCDI）」的統計，發現中醫綜合治療配合復健，即病童的動作與認知功能之各項分數在治療後的第3個月就有進步，GMFM總分由治療前107.25±73.57至第9個月139.29±75.38有統計意義(p<0.05)，其中以坐姿總分進步最多，差距達11.96分；CCDI量表以概念理解項目總分進步最多，差距5.17分，精細動作、溝通表達、環境理解、一般發展的進步差距也落在4到5分間；尤其105位重度的個案，在第9個月GMFM進步分數有統計意義(p<0.05)，並在表達行為與人際社會的展現上均達到理想的成果⁹。

表五 腦性麻痺臨床特徵與相對應的中醫名詞⁶

表六 腦性麻痺常用的內服中藥⁶

近年來中醫師致力中西醫的結合，以常規西醫加上中醫治療來評估成效。最顯著如：

一、張鶴等醫師利用外治薰蒸法合併水療，治療<1歲高危險的腦癱病童。

透過伸筋草、雞血藤、杜仲、丹參、透骨草、白芍、川牛膝、木瓜、蘇木、桃仁等滋補肝腎，強筋健骨，活血化瘀與疏通經絡的效用作每日一次共三個療程的薰蒸，32例病童在治療的第12週發現運動功能(GMFM-88總百分比由治療前29.15±8.77至第12週44.03±11.74)及肌張力量表評分明顯降低肌張力，相較只用復健療法的對照組有明顯改善(p<0.05)¹⁰。

二、 楊駿教授利用針刺合併穴位敷貼，加上內服中藥來治療痙攣型腦性麻痺的病童。

以頭穴、體穴每日一次配合用冰片、細辛、吳茱萸、水蛭、桃仁敷於百會及神闕二穴，再內服山核桃仁與全蝎組方，以補腦益智，醒腦開竅，大補腎精，填髓強骨為治則，共10次作一個療程，對行遲的病童個案在兩次的療程之後其活動能力、外界交流的反應較治療前進步許多¹¹。

三、在潘孝錦的論文中，將以脾論治的觀點運用針刺配合敷臍療法來治療低於14歲腦癱病童。

基於氣虛血瘀、脾腎兩虛、痰瘀互結之病機，針刺加上用丁香、蒼朮、黨參、白朮、厚朴等健脾益氣，行氣化痰的藥物作每日一次的敷臍療法，每週5次共40次為一療程，以《腦癱兒童綜合功能評定表》評量分數，32例病童在認知、言語、運動、自理能力和社會適應力較治療前明顯改善(p<0.05)，有效率達87.5%¹²。

四、 中國醫藥大學附設醫院彙整1995-2011年健保資料庫中11,218位低於18歲的腦癱病童。
中醫綜合療法從6,997位(62.37%)個案發現運用麻子仁丸、香砂六君子湯及大黃治療腸胃問題；芍藥甘草湯、石菖蒲、天麻及遠志調節中樞神經及抗痙攣；六味地黃丸來改善骨質疏鬆；辛夷清肺湯、麻杏薏甘湯、浙貝母及杏仁治療呼吸道問題；黃耆調節免疫系統¹³。台灣地區腦性麻痺併發相關疾病的中醫療法使用情形整理如表七¹³。藉由此文獻得知從0-2歲開始介入中醫藥治療，可降低急診及住院的次數¹³。

表七 台灣地區腦性麻痺併發相關疾病的中醫綜合療法使用頻率統計¹³

陸、結論

腦性麻痺因為不能治癒，基於實證的研究成果，中西醫的統合是必要的治療方向。在各大醫院中醫科推廣的「小兒腦性麻痺門診加強照護服務」，以早期診斷出疾病，早期介入中醫藥為目標，在中西醫的共同努力下，以達成病童生活品質的提升並減輕家庭的負擔。

Using Conventional and Traditional Chinese Medicine for Cerebral Palsy Treatment

Hsiao-Li Lin¹, Chia-Liang Chen¹, Yi-Hua Chen¹, Zi-Yu Chang²

¹Department of Pharmacy, Chang-Gung Memorial Hospital, Keelung

²Department of Traditional Chinese Medicine, Chang-Gung Memorial Hospital, Keelung

Abstract

Cerebral palsy (CP), also known as naotan, is a physical impairment that affects the development of movement in children, and it cause neurological damage to central nervous system. Many family are worry about this problem and had large medical costs. Conventional therapy (CT) has been used to treat patient with CP, and traditional Chinese medicine (TCM) is the alternative therapy. Current treatment plays important role in treating children with CP, and be provided to children have better quality of life. This article integration of CT and TCM to treatment CP, and want to know the current strategies to management this disease.

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