某地區教學醫院藥師執行化學治療經驗分享
蘇麗春、吳乃群
怡仁綜合醫院藥劑科
摘要
依健保給付規範，地區醫院化療調配無給付內容，但仍可透過跨表申請。本院為增加民眾就醫的可近性，105年7月成立腫瘤治療中心，106年3月開始執行化療藥物調配工作。以地區教學醫院的藥師人力來說，要發展癌症治療實屬不易，經過5年多的努力，本院化療處方從無到現在每月100多張，終於有點成果，因此將這一路走來的經驗，從資料收整、系統主檔建置、到標準作業規範制訂，與本院另外執行藥師化療病患訪視的經驗提出分享，期能以藥師的角度，提供其他地區教學醫院發展癌症治療的參考。
關鍵字： 癌症治療發展、化療病患訪視、藥師經驗分享
壹、前言
癌症已連續40年居國人十大死因之冠，衛福部公布110年國內有超過5萬人死於癌症1。本院位於南桃園，104年由某生醫企業集團接手，因腫瘤放射治療儀器為集團主要的業務內容，為增加民眾就醫的可近性，105年7月成立腫瘤治療中心，完成建置放射腫瘤的治療設備；106年3月開始執行化療藥物的調配工作。依健保給付規範，地區醫院並沒有化療調配的給付內容，但透過跨表仍能申請健保給付，因此，本院雖為地區教學醫院，仍積極發展癌症的治療。
以地區教學醫院來說，要發展癌症治療實屬不易，前置作業尤其辛苦，所幸在長官指導與其他醫院不吝分享下，從無到現在每月100多張的化療處方，這期間的點點滴滴，期能以藥師的角度，將此經驗分享，提供其他地區教學醫院發展癌症治療的參考。
貳、藥師端應準備的工作
一、化療藥品相關資料收集
為便利藥師、醫療同仁及病患能快速獲得藥品相關資訊。包括：
（一）化療藥品特殊資料表
內容為藥品成分、規格、適應症、用法用量、劑量調整、調配方法、保存方式、給藥途徑、注意事項、副作用、交互作用等，如表一以Carboplatin為例。
表一 Carboplatin特殊資料表
（二）化療藥品安定性簡表
包含藥物能用的稀釋溶液、調配後的安定性、保存時效、注意事項等，如表二以Cisplatin為例。
表二 Cisplatin化療藥品安定性簡表
（三）病人用藥指導單張
說明接受化療時常見的副作用及注意事項，如圖一Docetaxel病人用藥指導單張。
圖一 Docetaxel用藥指導單張
二、 化療藥品HIS（Hospital Information System）系統主檔建置
需在HIS下建置獨立的化療處方系統，此部分必須集合院內各相關單位，包括資訊人員，臨床醫師、專科護理師及藥師一起努力，主要內容有二：
（一）化療藥品主檔資料庫
由藥師輸入包括藥品、點滴稀釋液、濃度範圍、給藥途徑、是否避光、調配後保存期限等注意事項，如圖二。
圖二 化療藥品主檔設定
（二） 各癌別的化療方案或套餐（Chemotherapy Protocols;
Chemotherapy Regimens）
由臨床醫師及專科護理師建置，如圖三。
圖三 化療方案（Chemotherapy Protocols）或套餐（Chemotherapy
Regimens）
三、訂定化學治療藥品調劑作業規範
主要目的為化療調配作業流程標準化，避免異常事件發生，維護調配人員、醫療同仁及病患的安全。分述如下：
（一）審核處方
化療藥師接收化療處方後，首先檢視病人相關資料如血液檢查結果、肝功能、腎功能、體表面積...等2，若發現有肝腎功能不良、白血球數量異常時，必須檢視處方藥物之特殊資料表，查詢是否有劑量調整或不宜施打的情形。接著與化療專科護理師核對病人姓名、診斷、藥物劑量、稀釋液和輸注時間2，並針對審核處方有疑慮的部分，與專科護理師及主治醫師討論，確認無誤後，依處方準備藥品及相關衛材，置入化療藥品專用輸送箱，採一個病患一個專用輸送箱，如圖四。需特別注意的是，必須經完成化療實作訓練的第二位藥師覆核，才可執行調配作業。
圖四 化療藥劑輸送箱
（二）調配注意事項
有關個人防護裝備、調配安全設備及調配前後相關消毒清潔，「抗癌危害性藥品給藥防護作業指引」3中已說明的非常清楚，本文不再贅述，僅就在調配時需特別注意的事項提出分享：
1.
嚴格規範每次調配以一張處方為限。避免太多藥品、衛材影響生物安全櫃氣流3，或與其他處方相互混淆造成調配錯誤。
2. 在加入藥品時務必再次審核病人姓名、藥品應加入的稀釋溶液與劑量2，以避免錯誤發生。
3.
調配完成後，必須檢視輸液瓶（袋）外觀並記錄完成時間。主要觀察輸液瓶（袋）有無滲漏、溶液內有無沈澱或雜質2；記錄時間的目的，是要清楚知道藥物的保存期限。
4.
將調配完成之輸液瓶（袋）置回原化療專用輸送箱，經傳送箱送出調配室，最後必須再經由第二位已接受化療實作訓練的藥師覆核。避免藥劑錯放他人化療專用輸送箱。
（三）藥品傳送與簽收
調配完成的化療藥品送出調配室，立即通知專責病房指派人員，至藥局領取藥品及簽收，以專用推車將藥物送至專責病房，護理人員清點、核對無誤後簽收。給藥時，皆需核對病患資料並記錄給藥前後時間。本院礙於處方量及電子化簽收建置成本考量，目前仍以紙本方式簽收。
（四）潑灑事件處理
在藥品調配、運送及給藥的過程中，藥品溶液外溢，都可稱為潑灑事件3,4,5。為了保護調配藥師、藥品運送人員及給藥醫護同仁安全，針對藥物潑灑必須訂定處理流程，本院「化療藥劑潑灑處理流程」如圖五，重點描述如下：
1. 調配端：藥物不慎潑灑身體時，快速至前室緊急淋浴或洗眼處理後，至急診室進一步檢查處置。
圖五 化療藥劑潑灑處理流程
2.
運送：運送人員必須做好適切防護，以專用推車運送，專用推車須設置輸送箱護欄及放置潑灑處理箱，當潑灑發生時，儘速設置警告標誌及拉封鎖線，後續依「抗癌危害性藥品給藥防護作業指引」3規範清理。
3.
給藥：專責病房須設置潑灑處理箱，給藥同仁亦須做好適切防護，跟運送發生潑灑時一樣，儘速設置警告標誌及拉封鎖線，並依規範清理。
4. 每年於5月及11月定期演練潑灑事件二次，參與人員為藥師、運送人員、護理同仁及清潔人員。
參、相關作為與成果分享
一、異常事件處理
為使化療調配作業更臻於完善，本院每月召開化療安全小組會議，針對作業中的異常事件進行檢討改善，這些異常包括硬體設備（如：化療室負壓異常、生物安全櫃風速異常等）、藥師調配、護理站給藥、藥品潑灑、病人藥品外滲等。茲分享3件異常事件及檢討作為：
（一）案例一
本院配製時間為14:00，於調配前30分鐘13:30開啟生物安全櫃3，曾有多次開機後發現運轉異常，經醫院工務或請廠商到院處理，常致狀況來不及排除或排除問題時間過長致病人無法如期施打化療藥物，造成療程延宕。
改善作為：生物安全櫃啟動改為上午8:30，並於14:00配製前每小時查看是否運轉正常，如有異常可提早處理；另制定「化療調配異常狀況病人端處理流程」如圖六，設定當日因硬體異常等候底限時間及病患端處理方式，將傷害減至最低。
圖六 化療調配異常狀況病人端處理流程
（二）案例二
化療處方為Fluorouracil in NS（sodium chloride 0.9%）250
ml，調配藥師備藥誤拿NS 500
ml，審核藥師因未接受化療相關訓練，對化療調配及處方不熟悉，並未發現錯誤，造成調配異常。
改善作為：必須是已經完成化療實作訓練之藥師方可執行覆審作業。
（三）案例三
同一病患處方有Doxorubicin Liposome輸液為D5W（dextrose 5%）及Pharmorubicin輸液為NS，調配藥師誤將Doxorubicin
Liposome加入NS中，導致藥品報廢。此一錯誤實為藥師專業不足與個人未依作業流程於加入藥劑時再次核對藥品及輸液名稱。
改善作為：加強同仁對化療藥品調配的專業知識、建立因個人疏失造成藥品損失的賠償制度、及規範未進行調配的輸液不可置放於生物安全櫃內，以避免類似案例再發生。
二、病患訪視
大多數的藥師對於化療藥物副作用的知識，都來自於課程、教科書或仿單，無法與病患用藥後真實狀況相連結；幾年前父親罹癌辭世，在父親化療時，身為一個藥師的我，想對父親提供藥物相關專業諮詢、衛教卻有種不實際的感覺。為了更了解化療藥物實際作用在病患身上後呈現的結果，遂萌生對病患進行訪視的念頭，有幸在長官與臨床醫師的同意下，於106年8月開始執行化療病患藥師的訪視作業。
初期由於藥師對於調配技巧、作業流程、硬體操作仍未成熟及面對病人會有壓力等因素，107年平均訪視率只有約31%，相關訪視紀錄分析如圖七；後又因部分藥師對化療調配抗拒、不支持、人力不足及新冠疫情等，108至110年訪視情況都不理想。111年疫情趨緩、新冠疫苗施打普及、使用安全密閉調配系統及人力補齊，且新一批藥師對化療調配的認同，讓平均訪視率提昇至約60%，相關訪視紀錄分析如圖八。這一年來的訪視重點與心得成果描述如後：
圖七 107年化療訪視紀錄分析
圖八 111年化療訪視紀錄分析
（一） 學習走入病房主動關懷化療病患，擬定訪視病患的作業流程
針對首次接受治療的病人，先給予藥物相關衛教，包括施打後可能會產生的副作用、如何緩解副作用等注意事項；非首次接受化學治療的病人，除了追蹤先前治療有無產生副作用以及改善情形外，如果有增加或改變治療藥物，會再次針對未使用過的藥物給予病患相關衛教。例如：Oxaliplatin的神經毒性，初期為急性感覺神經病變：病人在輸注幾小時或數天後會出現手、腳麻木及咽喉部位刺痛，此現象在病患受冷時更容易觸發6。當持續治療後，隨劑量累積則會出現持續性神經毒性：感覺遲鈍加重，手腳像穿了手套及棉襪，麻木、刺痛不易辨識觸碰到東西的質地。藥師訪視時就會針對這些症狀加以說明，提醒病患避免接觸冷水、飲用冰冷食物及注意保暖，必要時在家中增設防止跌倒的設施等。
（二）藥物不良反應通報
請病患記錄異於平常的不適現象，讓藥師學習判斷不適現象是藥物副作用或其他因素造成。經藥師判斷後，若認知為藥物不良反應，則依院內流程提報。111年本院通報藥物不良反應件數計252件，其中化療藥物通報計189件佔75.0%，如圖九藥物不良反應藥理分類分析。
（三）提供臨床治療處置與參考
藥師訪視後所發現的任何問題都會適時回饋給腫瘤個管師、專科護理師及主治醫師作為臨床處置與治療參考。例如：發現病患因化療產生心理狀況，如憂鬱、心情低落，腫瘤個管師會請社工師或心理諮商師介入；因化療產生飲食、營養問題，則轉介營養師幫忙；治療期間造成口腔黏膜受損，會先給予牙齦膏試用樣品，期能有效改善。
（四）觸動藥師心靈，提昇角色存在感
藥師在執行化療訪視衛教後，實際的了解病人及家屬在治療過程當中會面對的困境，此一過程跟病患互相學習互相成長，除了增加藥事服務的深度，也藉由在病患身上學習到的寶貴經驗，去幫助、陪伴更多的病患順利的走完治療之路。
三、處方數增加，癌別增加
本院106年3月開始執行化療藥物調配，在各相關單位的努力下，處方量從初始的每月約30張，現今已增加到每月約100張處方，各年度處方統計如表三。治療癌別也由一開始只有大腸直腸癌、乳癌到現今多增加了頭頸癌、肺癌、胃癌、膀胱癌等，顯示民眾對本院癌症醫療團隊照護品質的肯定與認同。
表三 各年度處方統計表
圖九 藥物不良反應藥理分類分析
肆、結論
地區醫院因人力、物力、空間、成本及病人認同度等因素，要發展癌症相關治療很不容易，本院藥師配合醫院的目標，從化療藥物相關資料收整、藥品主檔建置、標準流程制定、人員受訓及針對錯誤不斷修正改進作業流程，並走入病房實際參與臨床照護，才能有至今趨於穩定的作業。這些經驗都是在許多挫折與失敗中建立起來的，本文的分享期能對有意發展癌症治療的地區醫院有所幫助。
The Experience of Chemotherapy Service Provided
by Pharmacists From a DistrictTeaching Hospital
Li-Chun Su, Nai-Chun Wu
Department of Pharmacy, Yeezen General Hospital
Abstract
According to the National Health Insurance
payment regulations, there was no contents of
payment for dispensing of chemotherapy in
district hospitals, but they can still apply for
the insurance benefits through cross-table. In
order to improve accessibility of public medical
services, our hospital has established a cancer
treatment center since July 2016 and began to
carry out the deployment of chemotherapy drugs
in March 2017. Based on the manpower of
pharmacists in regional teaching hospitals, it
is not easy to develop cancer treatment. After
more than 5 years of efforts, we’ve achieved
some accomplishment that our chemotherapy
prescriptions have grown from zero to more than
100 per month. Therefore, we hope to share
various things during this period, which include
data collation, system file settings, standard
operation procedure formulation and visit of
pharmacists to chemotherapy patients as
experience of pharmacists for reference to
chemotherapy development of other district
teaching hospitals.
參考資料：
1. 衛生福利部統計處：110 年死因統計結果分析。臺北：衛生福利部，2022。
2. 張黎露、劉滄梧、鄧新棠等：台灣跨專業共識之化學治療安全作業指引。腫瘤護理雜誌
2012；12 (2)：1-17。
3. 張黎露、姜紹青、江孟冠等：2020年抗癌危害性藥品給藥防護作業指引。腫瘤護理雜誌
2020；20：5-76。
4. US Parmacopeia [USP] (2020). USP General
Chapter <800> Hazardous Drugs—Handling in
Healthcare Settings. USP 43-NF 38.
https://www.usp.org/compounding/general-chapterhazardous-drugs-handling-healthcare
5. Power LA & Coyne JW：ASHP Guidelines on
Handling Hazardous Drugs： American Journal of
Health-System Pharmacy 2018；75(24)：1996–2031.
https://doi.org/10.2146/ajhp180564
6. 陳政圻、賴思帆：化學治療引起周邊神經病變。藥學雜誌 2021；37：32-38。
