運用品管手法改善病房藥品交付異常事件
張詠婕、童予潔、楊安鄉、黃微瑄 、李玟勳
高雄市立大同醫院藥學科
摘要
住院病人護理給藥屬於高頻率高風險工作，給藥時間延誤或給藥錯誤，可能導致病人傷害。本醫院利用品管圈活動，導入人因工程、資訊系統等對策來降低處方箋與藥品交付及傳送過程之異常事件發生率，以確保可於有效時間內取得住院病人藥物提供及時治療避免延誤病情。
關鍵字： 品管圈、藥品交付異常
壹、 前言
病人安全年度目標當中，用藥安全一向為著重的重點之一；而2020年台灣病人安全通報系統
(Taiwan Patient Safety Reporting System, TPR)
年度報表通報資料顯示，藥物事件每年奪冠；以2020年醫院藥物通報率佔最高為36.4%，藥物事件錯誤發生階段相對次數百分比以醫囑開立與輸入最多為58.0%，其次是給藥階段23.4%、藥局調劑16.4%、處方箋交付1.9%及傳送過程1.0%1。TPR
前三名通報案件一直是各大醫院持續努力不懈的改善重點，然而處方箋交付以及傳送過程的問題卻時常被忽略；此外，住院病人護理給藥屬於高頻率高風險工作，給藥時間延誤或給藥錯誤，可能導致病人傷害。住院藥局與護理單位須確保可於有效時間內取得住院病人藥物提供及時治療避免延誤病情。不僅美國用藥安全作業協會(Institute
for Safe Medication Practices, ISMP)
強調「於表定時間給藥」的重要性2，一篇2020年發表於美國護理協會
(American Nurses Association, ANA)
的文章也提到及時給藥的重要性，及時給藥可以預防病人併發症之發生以及預防延長住院天數3。
統計本院處方藥品交付異常事件發生率，以加護病房 (Intensive Care Unit,
ICU)
及8B病房的發生率為最高0.28%，故本專案將利用品管圈活動，導入人因工程、資訊系統等對策來改善處方箋交付及傳送過程之異常事件發生，期望能面面俱到地改善給藥流程，達到用藥不中斷的目標，全方位地為病人用藥安全把關。
貳、 改善方法
一、 開發住院藥品離櫃系統
為全程追蹤住院藥品動向，跨單位與資訊室、護理部合作，建置住院藥品離櫃系統，加強住院藥品交付的正確性。交付病房藥品時，需掃描調配單條碼進行藥品離櫃，藥局利用「藥品簽收系統」記錄交付藥品詳細資訊；傳送人員則會利用「輸送派單系統」記錄負責傳送人員姓名、傳送單位與送達該單位、派工時間與送達時間等
(圖一)。無論是護理人員或藥師都可以隨時掌握藥品動向，藥品追蹤不遺漏！
圖一 開發住院藥品離櫃系統
二、 導入智能藥櫃提升給藥即時性
(一)加護病房屬特殊照護單位，專門照護嚴重度高及病況危急病人，其用藥複雜須依病情頻繁開立即時處方或修改處方，因此導入自動調配藥櫃(Automated
Dispensing Cabinets,
ADCs)，提供即時且正確安全之給藥服務。ADC藥品由藥師線上審核處方後，護理人員利用RFID或指紋辨識系統取藥，此設備大幅提升給藥即時性，且有智能指引藥品櫃位及取藥錯誤語音警示，可避免藥品拿取錯誤。針對ADC的藥品，該筆處方會於護理給藥系統呈現藍底黑字，醒目提醒護理人員該藥品由ADC中拿取。
(二)新增1-3級管制藥品針劑交班模組，領取管制藥品需有雙人核對機制，若發生異常，ADC會立即發出語音警示，且會發送簡訊給藥學科主管及ICU護理長進行源頭管理
(圖二)。
圖二 導入智能藥櫃提升給藥即時性
三、 以目視化管理提升護理人員易讀性
(一)新開立的處方中，若給藥時間在藥車整合處方時間點之後，處方箋上的發藥量將為0，護理人員忙碌之餘可能未注意到發藥量，誤持發藥量為0的處方箋向藥局領藥。透過人因目視化管理，於處方量為0的處方箋加註
【×】 醒目提示，提醒護理人員該張處方箋沒有發藥量，藥局不會發藥。
(二)為了讓護理人員容易辨識ADC藥品，若該藥品須從ADC取用，處方箋藥名前方則會有【ADC】醒目提示。
(三)住院病人處方會於藥袋上藥師調劑警語欄位以及護理給藥系統加註【警/冷/累】等縮寫標示，提醒護理人員該藥品為高警訊藥品，需要特別留意注意事項，或是該藥為冷藏藥或須累積藥量之藥品，需保留供下次給藥使用
(圖三)。
圖三 以目視化管理提升護理人員易讀性
四、 制訂住院藥車核車規範
藥包機調配的藥包 (簡稱預包)
體積較小、重量較輕，當藥盒比較滿時，若將預包放在最上層易導致藥包夾在抽屜後方，護理師可能會找不到藥品。故制訂「藥師核車規範」，規範藥師擺放預包時，同一位病人的預包不撕斷，且置於該藥盒抽屜最下方，以避免遺失。
五、 增加文字視覺差異，避免人工辨識疲勞
藥袋上護理站的6B和8B病房字型相似，導致傳送人員誤判病房別而將藥品送至錯誤的病房，因此運用人因概念顏色目視化，使用波長較長的紅色來增加辨識度，將護理站別「6B」呈現紅色做顏色醒目區隔；於調配藥單上則加註文字框【】與8樓病房做區隔4,5。除此之外，針對形音相似藥品建置藥品防錯商品名，會以大小寫、藥名後方加註適應症、劑量作區別，以確保護理給藥及藥師調劑正確性
(圖四)。
圖四 增加文字視覺差異，避免人工辨識疲勞
參、 結果
一、 ICU和8B病房藥品交付異常事件發生率
導入各項對策後，兩個目標病房之藥品交付異常事件發生率由2021年5月0.28%
降低至2021年11月
0.01%，目標達成與進步率皆為96.43%。由於對策實施後效果卓越，故將對策水平展開至全院病房，全院處方藥品交付異常事件發生率由0.14%降低至0.02%。
二、 ICU醫囑相關作業時間
ICU導入ADC後，平均每筆處方開立至藥品到達病房時間由導入前88.9分鐘降至導入後3.6分鐘，減少96.0%
等候時間。醫囑改藥及臨時醫囑刪除筆數共772筆，平均每月節省藥師處理退藥時間共123.5分鐘。
三、 藥師/護理師處理交付異常事件耗費時間
統計藥師/護理師處理藥品交付異常時間，由587分鐘降為76分鐘，每年可節省額外耗時處理約3,066分鐘，節省的時間與精力可轉換成對病人直接照護，跨團隊合作提升病人照護品質。
四、 護理人員對於藥品交付流程之滿意度
改善後作業流程更貼近護理人員工作需求，因此護理人員對於藥品交付流程滿意度也大幅提升，由64.2分上升至94.9分。
肆、 結論
身為醫療人員，守護病人的用藥安全是我們的使命，「合抱之樹，生于毫末」，此專案跨團隊合作結合人因概念、目視化管理與資訊系統，從源頭開始把關給藥的正確性，大幅降低病房處方藥品交付異常事件發生率，進而減少同仁處理異常的時間，也提升同仁對交付流程的滿意度。期望未來能持續推動品質改善、向前邁進，讓用藥不中斷，全方位減少異常事件發生率，保障病人用藥安全與品質。
Using Quality Control Method to
Reduce the Incidence of Abnormal Events of
Intra-Hospital Transportation of Inpatient
Medication
Yong-Chieh Chang, Yu-Chieh Tong,
An-Hsiang Yang, Wei-Hsuan Huang,Wen-Hsun Lee
Department of Pharmacy, Kaohsiung Municipal Ta-Tung
Hospital
Abstract
Inpatient medication administration is a
high-frequency, high-risk task, and delays or
errors in medication delivery can potentially
harm patients. To mitigate these risks, we have
implemented a robust quality control circle (QCC)
that incorporates human factors engineering and
systemic information, to reduce the occurrence
rate of anomalies in the prescription and
medication delivery processes. Our primary goal
is to minimize the incidence of medication
errors during intra-hospital transportation,
diligently striving to deliver precise and
timely medication to our patients.
參考資料：
1. 衛生福利部台灣病人安全資訊網：台灣病人安全通報系統 (TPR) 2020年年報.
台北：衛生福利部，2020。
2. ISMP. Final Acute Care Guidelines for Timely
Administration of Scheduled Medications posted
on ISMP website. ISMP Medication Safety Alert!
2011;16(10):1,3.
3. Iza Nadine Hester, Stephanie Jackson, Donna
Baybay. Strategies for time-sensitive
medications. American Nurse Journal
2020;11:64-65.
4. National Health Service Identity Guidelines.
2015. Fonts. NHS England.
5. ISMP. A Spectrum of Problems with Using
Color. 13 November 2003.
