精神照護機構年長族群之藥物評估
郭貽芳、鄭淑文
衛生福利部桃園療養院藥劑科
摘要
高齡長者常合併多種慢性病，尤其患有嚴重精神疾病者比起一般未患有精神疾病之患者，更容易罹患生理疾病，繼而衍生多重用藥(polypharmacy)問題，增加用藥複雜性，再者，隨著器官的生理變化，影響藥品的藥物動力學及藥效學特性，增高高齡長者用藥問題的發生。本研究係採用次級資料回溯性(retrospective)分析，針對某精神照護機構年長族群於2019年9月至2020年3月之藥物評估紀錄，初探該機構潛在不適當用藥與非潛在不適當用藥之發生比率及人口特性、潛在不適當用藥排名及與多重用藥之關係。研究結果發現潛在不適當用藥與否與多重用藥具統計學上顯著意義，與性別、年齡則未達統計顯著差異。
關鍵字： 潛在不適當用藥、老年人、精神照護機構、Potentially
inappropriate medications (PIMs)
壹、 前言
根據內政部統計處資料，至2018年3月底，台灣65歲以上老年人口占總人口14.1％，已正式邁入「高齡社會」1，然而高齡長者常合併多種慢性病，尤其有嚴重精神疾病者比起一般未有精神疾病患者，更容易罹患生理疾病，特別是糖尿病、心血管疾病、腸胃道疾病、皮膚感染、急性或慢性肺部疾病及肥胖狀態2,3。50%精神科病人被診斷有大於兩種以上慢性疾病，特別是肺部疾病，回歸分析發現年齡、肥胖及物質使用疾患為發生生理疾病之預測因子4。另外，台灣因為就醫可近性高，方便在不同醫療院所就醫，因此容易發生多重用藥問題，增高用藥複雜性，再者，隨著年歲增長，器官的生理改變，影響藥品的藥物動力學及藥效學特性，皆增加精神科高齡長者用藥問題的發生。
Goldberg等人研究指出當用藥的品項二種時，發生不良藥物交互作用(adverse drug
interaction)的機率為13%；若使用五種藥品，機率會提高至58%；若藥品使用達七種以上，機率更高達為82%5。Opondo等人以系統性文獻回顧分析，發現65歲以上老年人潛在不適當用藥處方中位數比率(median
rate)為20.5%6。Liew等人進行系統性文獻回顧並使用統合分析，同樣評估65歲以上老年人用藥適當性，發現潛在不適當用藥處方會增加副作用(RR
1.34; 95% CI 1.09-1.66)、急診就醫次數(RR 1.63; 95% CI
1.32-2.00)、功能退化(RR 1.53; 95% CI
1.08-2.18)、健康相關之生活品質下降(standardized mean
difference -0.26; 95% CI -0.36 to
-0.16)及增加住院次數(RR 1.25; 95% CI 1.09-1.44)問題7。
黃光華教授等人以台灣健保資料庫針對台灣全人口慢性病老年人潛在不適當用藥影響因素之研究中，發現台灣老年人三年內有91.24%的病人曾有潛在不適當用藥之經驗，高於國外研究資料，而潛在不適當用藥處方佔所有處方的24.46%8。
於2003年，當前衛生署因應國內社會經濟發展及疾病型態改變，核准精神護理之家設立，並頒布相關設置標準，該機構主要收治病人依「精神病患照顧體系權責劃分表」的第五類（精神病症狀穩定且呈現慢性化，不需住院治療但需長期生活照顧者）和第六類（精神病症狀穩定且呈現慢性化，不需住院治療之年邁者、失智者、智障者、無家可歸者），此族群乃是藥師需要極力介入的族群之一。
目前台灣未有針對精神照護機構之住民有潛在不適當用藥之研究，僅有針對一般長照機構之研究。林依儂等人分析護理之家藥事評估，結果發現平均每位住民服用8.7±3.31種藥品，不適當用藥之盛行率為11%9。Chan等人分析台灣本土有長期照護需求之老年人口處方型態，結果發現長者平均每人罹患2.9±1.8種慢性疾病、罹患3-4種慢性疾病佔37%、罹患5種以上慢性疾病佔19.6%；平均就診4.1±2.5個不同的醫療院所、看7.7±5.3個不同的醫生；每天服用5種以上藥品多達84%；31%長期(≥181天)存在多重用藥(persistent
polypharm-acy)狀態10。
目前較常使用於評估高齡長者潛在不適當用藥工具之一為Beers Criteria11，其屬條列式準則，於1991年由Beers等專家應用戴菲共識模式(Delphi
method)討論提出，隨後歷經多次專家討論修訂，最新一版為2019年由美國老人醫學會(American
Geriatrics Society, AGS)主導更新，內容含有5大類
一、高齡長者應該要避免的藥品品項或類別。
二、特定疾病下高齡長者應該要避免的藥品品項或類別。
三、高齡長者應該要小心使用的藥品品項或類別。
四、因藥品－藥品間交互作用高齡長者應該要避免的藥品品項或類別。
五、基於腎臟功能而須調整的高齡長者應該要避免的藥品品項或類別11。
本研究即應用2019年版Beers
Criteria做為評估精神照護機構年長族群之用藥問題，以了解該機構潛在不適當用藥發生比率及人口學特性。
貳、 研究方法
本研究採用次級資料分析，回溯性(retrospective)分析某精神照護機構年長族群( ≥
65歲)於2019年9月至2020年3月之藥物評估紀錄，探討此族群潛在不適當用藥的輪廓，係採用第20版SPSS中文版套裝軟體分析，其中以敘述性分析(descriptive
study)基本資料，涵蓋性別、年齡層分布、多重用藥(≧5種用藥)、潛在不適當用藥比率、前三名品項及藥理分類，以案件數、百分比、平均值及標準差表述；針對住民是否有使用潛在不適當用藥分組比較，類別變項以卡方檢定(Chi-square)驗證兩組間基本資料是否有顯著差異，若≧1個細格之期望值小於5，以Fisher's
extract test 分析，並以p<0.05為統計顯著差異依據。
參、 結果
2019年9月至2020年3月之藥物評估紀錄共50人，男性有23人(46%)，女性有27人(54%)。平均年齡為72.5±6.8歲，65~74歲共24人(48%)；75~84歲共18人(36%)；≧85歲共8人(16%)。平均用藥為7.0±3.1種；82%(41人)有潛在不適當用藥，其中使用潛在不適當用藥1-3項占37人(90.2%)，4-6項占4人(9.8%)，平均1.93筆潛在不適當用藥/人，以用藥總筆數當分母，潛在不適當用藥筆數當分子，則盛行率為22.70%(79/348)；以≧5種用藥作為多重用藥之定義，則有38人(76%)為多重用藥之使用者。潛在不適當用藥中，具多重用藥盛行率為82.9%(34/41)達統計差異(p=0.027)，其餘項目(性別、年齡層分布)皆無顯著差異(表一)。潛在不適當用藥排名前三名依序為clonazepam(17筆,
21.52%)、estazolam(10筆, 12.66%)、mirtazapine(8筆,
10.13%)。以藥理分類排名不適當用藥，前三名為benzodiazepine類(33筆,
41.77%)、抗憂鬱劑(12筆, 15.19%)、抗膽鹼劑(10筆, 12.66%)(表二)。
表一 有或無潛在不適當用藥之人口學特性
表二 潛在不適當用藥前三名之藥理分類
肆、 討論
本研究發現精神照護機構年長住民平均用藥為7.0±3.1種，比Chan等人分析台灣本土有長期照護需求之老年人口的處方型態(平均用藥為8.6±4.3種)10及林依儂等人針對某區域醫院附設護理之家藥事評估(平均用藥為8.7±3.31種)數據略少9，此外本研究76%為多重用藥者(使用≧5種藥)，而Chan等人分析84%為多重用藥者(使用≧5種藥)10。綜上所述，本篇研究不論平均品項數或使用≧5種藥之比率皆低於相關文獻，可能因醫療人員近年日益重視多重用藥問題可能造成的危害及藥品整合之推行，而簡化藥品之開立。本研究若以用藥總筆數當分母，潛在不適當用藥筆數當分子，則潛在不適當用藥之盛行率為22.70%，高於林依儂等人針對某區域醫院附設護理之家藥事評估潛在不適當用藥之盛行率為11%9，若以使用1筆以上潛在不適當用藥的住民來定義潛在不適當用藥之盛行率，則盛行率為82%，亦高於翁茂中等人在護理之家年長住民潛在不適當處方之相關危險因子之研究中，65.7%有一項以上潛在性不適當處方12，可能因精神科用藥範疇中抗憂鬱劑、鎮靜安眠藥等皆為2019
AGS Beers
criteria表列潛在不適當藥品，而精神護理之家住民本以該藥為使用大宗品項且因時代演進採用不同版本之Beers
criteria及藥品項目日新月異所致。
本研究潛在不適當用藥前三名依序為clonazepam(17筆,
21.52%)、estazolam(10筆, 12.66%)、mirtazapine(8筆,
10.13%)，實證品質皆為中度，建議強度皆為強。Benzodiazepine類藥品囊括前二名，clonazepam為長效benzodiazepines，由於老人代謝不佳且對該藥敏感性增加應避免使用，estazolam為中效benzodiazepines，老人對該藥敏感性增加亦須避免使用，mirtazapine可能會惡化或導致不適當抗利尿激素分泌或致低鈉血症問題，老人須謹慎使用。如以藥理分類排名不適當用藥，前三名為benzodiazepine類(33筆,
41.77%)、抗憂鬱劑(12筆, 15.19%)、抗膽鹼劑(10筆,
12.66%)。排除醫療需求外最好能避免使用，其中抗膽鹼劑多用於抗精神病劑引起錐體外症狀(Extrapyramidal
symptoms, EPS)，此原因正是2019 AGS Beers
criteria建議避免使用的理由，對比林依儂等人針對區域醫院附屬護理之家潛在不適當用藥前三名metoclopramide、quetiapine、doxazocin9；翁茂中等人在護理之家年長住民潛在不適當處方之相關危險因子之研究中前三名藥為抗精神病藥品(28.0%)、metoclopramide(25.4%)以及benzodiazepines(21.7%)12，可能跟納入族群特殊性而有不同。
本研究之多重用藥者之潛在不適當用藥比例高達89.5%(34/38)比起非多重用藥者之潛在不適當用藥比例為58.3%(7/12)，具有統計意義(p=0.027)，翁茂中等人研究經多變項邏輯斯回歸分析顯示，潛在性不適當處方與使用藥品項目(勝算比=
1.42；95%信賴區間= 1.19-1.69；p < 0.001)有關12。
伍、 結論
精神照護機構年長族群之潛在不適當用藥比起一般長照機構使用潛在不適當用藥的盛行率高，可能因族群因素而用藥種類集中為Beers
criteria所列藥品品項，當住民用藥品項增加時，潛在不適當用藥之暴露風險亦隨之增加，因此，深入了解潛在不適當用藥使用之前因後果及權衡臨床效益與副作用，以考量減少住民用藥品項，然而臨床決策須考量多重因素，潛在不適當用藥如在無法避免使用的狀況下，透過藥師的專業用藥指導，讓住民或照顧者了解用藥後可能產生的不良反應及因應之道，亦能提升年長住民的用藥安全。
Drug Regimen
Review of Senior Residents in Mental Health Care
Institutions
Yi-Fang Kuo, Shu-Wen Cheng
Department of Pharmacy, Taoyuan Psychiatric
Center, Ministry of Health and Welfare
Abstract
Multiple chronic diseases are often seen in
elderly persons, especially those with severe
mental illnesses are more likely to suffer from
physical diseases than patients without mental
illnesses, which leads to the problem of
polypharmacy and increases the complexity of
medication. Physiological changes in organs
affect the pharmacokinetics and pharmacodynamic
properties of drugs, increasing the occurrence
of medication problems in the elderly. This
study retrospectively analyzed secondary data to
explore the incidence rate and population
characteristics of potentially inappropriate
medication use and non-potentially inappropriate
medication use, medication rankings, and the
relationship with polypharmacy among elderly
residents in a mental health care institution
from September 2019 to March 2020. The study
results revealed a statistically significant
correlation between potentially inappropriate
medication use and polypharmacy, while no
statistically significant difference was found
in gender and age.
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通訊作者：郭貽芳／電子信箱：kokoevon@gmail.com
