安寧緩和照護中的疼痛控制
彭銘麒、張綜瑋、童玟津
員林基督教醫院藥劑課
摘要
疼痛是晚期疾病中常見的臨床症狀，特別是在老年人和住院病人中更為常見。風險因子包括慢性疼痛、性別、憂鬱、低自我效能等。疼痛可以分為軀體性痛覺、內臟痛覺和神經病理性疼痛等類型，其成因多樣。治療方面則依照世界衛生組織和國家癌症研究所的建議，使用成人止痛三階梯模型，根據疼痛強度選用不同藥物。輕度疼痛選用acetaminophen或NSAIDs，中至重度則選用鴉片類藥物。治療中需注意藥物副作用，如中樞神經抑制、便祕、噁心等，並根據需要進行藥物調整。對於特殊群體如肝腎功能不全患者和年長者，則需調整藥物劑量及間隔。最後指出，安寧照護中疼痛治療需考量病人期望、疾病預後及生活品質改善。
關鍵字： 安寧緩和照護、疼痛控制、生活品質
壹、前言
疼痛是接受安寧緩和照護的病患常見的臨床症狀之一，且疼痛在許多晚期疾病中都是普遍的表現。但是在許多情況下卻都沒有獲得到充分的治療1。因此這篇文章將重點介紹接受安寧緩和照護時疼痛的治療準則。
貳、流行病學及風險因子
疼痛是病人常見的臨床症狀，而疼痛的發生率則隨著不同的共病而有所不同，有一篇橫向研究指出疼痛的發生率在老年人生命的最後4個月中有比較高的盛行率2；中、重度的疼痛在住院病人的生命最後3天以及加護病房的病人身上較常發生3,4。
與嚴重疼痛較相關的風險因子有慢性疼痛、女性、憂鬱症、低自我效能、災難化思考及酒精依賴的人；而在與癌症相關的疼痛中，年紀較輕的人疼痛發作與復發的機率更高4,5。
參、疼痛的病因種類及機轉
疼痛的種類可以根據其背後的生物機制進行分類，包括軀體性痛覺、內臟痛覺和神經病理性疼痛，痛感是人體對於身體損傷或疾病的一種生理和心理反應。成因有很多種，包括化學、熱和機械性的組織損傷，或是中樞和周邊神經系統的異常。特別是在癌症患者中，腫瘤常常是疼痛的主要原因。此外，化療藥物（長春鹼類vinca
alkaloids）、腫瘤對神經根的侵犯或治療過程相關的神經根損傷也可能引起神經病理性疼痛。值得注意的是，長期使用鴉片類藥物的患者可能會出現鴉片導致的痛覺過敏反應，這是一種因為重複刺激而使得神經反應逐漸增強的現象，讓簡單的觸摸都可能感受到疼痛4,5。
肆、疼痛的藥物治療及非藥物治療
緩和照護的疼痛管理策略主要參考世界衛生組織（World Health
Organization）所制定的成人止痛三階梯，以及延伸自國家癌症研究所（National
Cancer Institute）的癌症相關疼痛控制建議。成人止痛三階梯依據疼痛指數量表NRS
(numerical rating scale)
的分數，在1-3分的情況下一般會優先選用acetaminophen 或 NSAIDs；分數在4-10分的病人鴉片類藥物則為首選治療，而NRS在7-10分的病人則選用強效鴉片類藥物。治療過程中如果經常需要調整其劑量，可以考慮改變治療策略5，也可以根據臨床判斷跳過疼痛階梯的某個階段，因為許多末期的病人可能需要立即使用鴉片類藥物，或者他們對於NSAIDs及其他非鴉片類藥物有治療禁忌症。
另外國家癌症研究所依據患者不同的疼痛類型給予不同的用藥選擇，體覺痛（somatic
pain）通常使用acetaminophen、NSAIDs (Non-Steroidal
Anti-Inflammatory
Drugs）、鴉片類的藥物進行治療；內臟疼痛（Visceral
pain）則以鴉片類藥物進行治療；神經病理性疼痛（neuropathic
pain）通常對於鴉片類藥物的反應較其他類型疼痛差，需要其他藥物的治療，像是gabapentin或pregabalin、SNRIs
(Serotonin-Norepinephrine Reuptake
Inhibitors）、TCAs (tricyclic
antidepressants)，考量到較少的副作用及藥物交互作用，在神經病理性疼痛會首先選擇gabapentin或pregabalin5。
一、Acetaminophen與NSAIDs
Acetaminophen與NSAIDs是輕度疼痛（NRS
1-3分）的第一線用藥，也可以當成中-重度疼痛（NRS
6-10分）合併鴉片類藥物的輔助療法，這樣的治療策略可以減少鴉片類藥物的使用量。特別要注意的是若病人年齡大於65歲或有心臟、肝臟及腎臟疾病應謹慎使用NSAIDs；NSAIDs類藥物同時也可能有腸胃刺激、胃潰瘍及消化不良等不良反應，使用腸胃道保護劑像是H2受體阻斷劑與氫離子幫浦阻斷劑或改用選擇性Cox-2
NSAIDs都能減緩腸胃道不適的副作用。
二、鴉片類藥物
義大利緩和護理學會建議對於慢性不可治癒且預期壽命有限的患者，不應避免或延後使用鴉片類藥物來緩解呼吸困難6。在鴉片類藥物中並沒有證據顯示哪個藥物比其他藥物更有效，但由於大家對於嗎啡較為熟悉且有較高的可近性，因此嗎啡經常率先被選用。
鴉片類藥物的選擇會考慮病人的偏好及過去鴉片類藥物的使用經驗，一般會先用即時釋放型藥物，當疼痛得到控制後再根據過去24小時的鴉片類藥物使用量轉換成持續釋放或藥效較長之鴉片類藥物。對於定期使用止痛劑的病人，當他們出現突發疼痛時，應使用快速釋放型的鴉片類藥物（像是口服、口頰、舌下錠等），但通常不會先選用速效型fentanyl作為急救藥物7。一般急救的建議劑量是穩定使用的長效型鴉片類藥物日劑量的10%-20%，病人可以根據需求每1-4小時使用一次急救止痛藥物。在一篇隨機交叉對照試驗中顯示，對於癌症病人使用fentanyl口頰錠在治療突發型疼痛時，可能比口服嗎啡還能更有效的緩解疼痛8。速效型fentanyl通常會考慮用在對鴉片類藥物已經有耐受性且需要快速止痛的患者。
患者在晚期或進展中的疾病使用強效鴉片類藥物，常見的藥物調整方式是每天使用兩次緩釋劑型morphine
10-15 mg，再加上速效型morphine 5
mg；維持期第一線的藥物是緩釋型morphine，若不適合口服且止痛需求穩定，則考慮使用經皮貼片；若不適合口服且止痛需求不穩定，則考慮使用皮下注射方式給藥。病人自控式止痛法是另一種含鴉片類藥物的治療方式，適合需要持續疼痛控制的病人，但特別要注意的是如果病人因為鎮靜或精神錯亂而無法自行評估疼痛時則不建議使用7。
使用鴉片類藥物也要注意其可能的藥物毒性及副作用，鴉片類藥物的毒性主要有三大特徵
(1)中樞神經抑制，如昏迷 (2)呼吸抑制，像是呼吸暫停或過慢
(3)瞳孔縮小或針狀瞳孔。瞻妄或幻覺是比較少見的中樞神經抑制的副作用，一旦評估與鴉片類藥物相關，通常建議轉換為其他鴉片類藥物，腎功能不佳的病患有較高的機率發生中樞神經抑制的副作用。
便祕是使用鴉片類藥物常見的腸胃道副作用，患者可能因為脫水、缺乏運動或其他合併症，使便秘情況加劇。對於有使用強效鴉片類藥物的病人，應考慮給予預防性瀉藥，並且鼓勵病人攝取充足的水分、纖維與適當的運動；如果病人白血球或血小板減少，則應避免使用栓劑作為瀉藥。在使用瀉藥後效果依然不佳則需再評估便祕成因，如果沒有腸胃道阻塞的狀況可考慮使用methylnaltrexone或naloxegol（但應先停止使用瀉劑）。
噁心是剛開始使用鴉片類藥物或增加劑量時另一種常見的副作用，大約67%病人會有這樣的情況出現，症狀大約一週內會緩解，長期使用鴉片類藥物的病人就比較少有噁心的副作用。如果病人有發生噁心的風險，可考慮在治療前或症狀出現後給予止吐藥物5,9,10。
鴉片類藥物的轉換會出現在無法達到疼痛緩解或出現藥物不良反應的情況之下，如果出現神經毒性症狀，像是肌肉痙攣、幻覺、疼痛加劇或譫妄，這時會建議直接更換鴉片類藥物。另外肝、腎功能出現受損或不全則會考慮將morphine轉換為fentanyl或methadone，其他因素可能有藥物成本、病人耐受性等11。
三、抗癲癇藥物
抗癲癇藥物常常用來治療神經性疼痛，並作為鴉片類藥物的合併治療，可能的副作用有嗜睡、頭暈、四肢浮腫、噁心、走路不穩及口乾；為了減少因劑量引起的嗜睡跟頭暈，建議在晚上開始服用藥物，且緩慢調整藥物劑量；對於心律不整和焦慮的病人，比起三環抗憂鬱藥物來說，pregabalin
可能是治療神經性疼痛的更佳選擇5,11。
四、抗憂鬱藥物
已經有一些文獻證實血清素-正腎上腺素回收抑制劑SNRIs (serotonin and
norepinephrine reuptake
inhibitors）、venlafaxine與duloxetine在神經痛及化療引起的周邊神經病變的臨床療效，這一類的藥物作用機轉是抑制血清素及正腎上腺素的再吸收，而這兩種神經傳導物質能有助於疼痛的緩解。而SNRI在治療癌症相關的疼痛建議劑量則為venlafaxine起始劑量為37.5
mg/天，最大劑量可以到225
mg/天，在高劑量的狀況下可能有噁心、嘔吐、頭痛等副作用，選用緩釋劑型可以減少副作用。Duloxetine建議劑量則為30-60
mg/天，若有嚴重的肝腎功能問題則不建議使用5,11。
五、皮質類固醇
使用皮質類固醇在治療癌症相關的疼痛證據還不充足，可能的止痛效果來自於抗發炎及減少腫瘤周邊的水腫並且調節神經的活動。皮質類固醇目前在安寧緩和照護中的疼痛治療目前還沒有共同的治療建議，文獻中提及的藥物劑量有prednisone
5-10 mg每天1-2次；dexamethasone 1-2 mg
每天兩次。一般會優先選擇dexamethasone，因為dexamethasone對礦物質皮質激素的影響較小，但要注意dexamethasone與CYP450酵素相關藥物間的交互作用5。
伍、特殊族群
一、肝功能不全病人
一般來說較年長的病人比較容易有肝功能的問題，肝功能不全影響鴉片類藥物的代謝可能會導致藥物在體內累積或藥物沒有被轉換成活性代謝物而減少藥效（像是codeine需轉換為morphine才有藥效），對大部分肝功能不全的病人來說可以降低鴉片類藥物的最大劑量或增加藥物的給藥間隔，另外因為藥物的吸收難以預測，因此建議避免經皮給藥方式11。
二、腎功能不全病人
年長的病人比起年輕的病人更容易有腎功能問題，腎功能不佳的病人也更容易有神經毒性相關的副作用。在評估腎功能時建議使用腎絲球過濾率eGFR
(estimated glomerular filtration
rate）來替代血清肌酸酐，對於腎功能不佳的病人建議調整劑量或調整其給藥間隔，而藥物的選擇上tramadol、fentanyl、methadone對腎功能衰竭的病人來說可能是較好的選擇5,11。
三、年長者
在研究中高達80%年齡超過64歲的癌症病人有疼痛的問題，由於年長者有更多的合併症及用藥，更容易出現藥物間的交互作用，同時也需要考量身體對藥物吸收及代謝的影響；像是年長的惡病質癌症病患可能會造成fentanyl穿皮貼片的吸收率降低、年長者的腸胃道蠕動減緩也可能加重鴉片類藥物引起的便秘5。
陸、結語
安寧照護中的疼痛嚴重程度與病人的基礎疾病有相當大的關係，雖然安寧照護中的疼痛控制目前仍然較多參考癌症的疼痛控制指引，但在擬定治療計畫時仍要考慮多種因素，像是病人期待、疾病預後以及是否改善病人生活品質。
Pain Management in Palliative Care
Ming-Chi Peng, Tsung-Wei Chang, Wen-Jin Tung
Department of Pharmacy, Yuanlin Christian
Hospital
Abstract
Pain is a common clinical symptom in terminal
illnesses, especially prevalent among elderly
and hospitalized patients. Risk factors for pain
include chronic conditions, gender, depression,
and low self-efficacy. Pain can be classified
into somatic, visceral, and neuropathic types,
each with varied etiologies. The treatment
follows the World Health Organization and the
National Cancer Institute's recommendations,
utilizing the adult pain relief ladder. For mild
pain, acetaminophen or NSAIDs are preferred,
while opioids are the choice for moderate to
severe pain. The article also discusses specific
treatments for different pain types, such as
prescriptions for neuropathic pain. Attention is
given to potential side effects of medications,
including central nervous system suppression,
constipation, and nausea, with adjustments made
as necessary. Special considerations are
outlined for unique populations like patients
with hepatic or renal insufficiency and the
elderly, requiring dose and interval
adjustments. The article emphasizes that pain
management in palliative care should consider
patient expectations, prognosis, and quality of
life improvement.
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通訊作者：彭銘麒／電子信箱：shane84935475@gmail.com
