Abilify maintena治療思覺失調症之分析探討
吳伃璿、鄭淑文
衛生福利部桃園療養院藥劑科
摘要
Abilify maintena（aripiprazole for
extended-release injectable
suspension）適應症為治療成人思覺失調症及成人第一型雙極性疾患維持之單一療法，是一種SGA（second-generation
antipsychotics 第二代抗精神病藥物）屬於benzisoxazole衍生物，經由對D2和5-HT1A接受體部分促動作用，及對5-HT2A接受體拮抗作用而產生療效，aripiprazole主要經由CYP2D6和CYP3A4肝臟代謝，Abilify
maintena活性主要來自於它的原型藥物aripiprazole，少部分來自於其主要代謝物dehydro-aripiprazole1。
Abilify maintena每月一次經由臀部或三角肌肌肉注射，建議起始劑量和維持劑量為400
mg，臨床試驗結果顯示Abilify maintena優於安慰劑，且不次於口服aripiprazole，使用Abilify
maintena療效似乎優於口服aripiprazole，可能是因有特殊的釋放機制和更平穩的動力學，在第一個劑量注射後，須接受連續14天的口服aripiprazole（10-20
mg），以確保在Abilify maintena初始治療期間可達有效治療濃度2。
本研究為回溯性研究，資料庫研究以某精神專科醫院2020年5月1日至2021年4月30日期間，於本院使用開立Abilify
maintena之個案，藉由醫令系統資料分析藥品使用概況，並依照使用之建議評估用藥合理性，在處方適當性評估方面，施打的建議起始劑量和維持劑量方面94.3%皆符合藥品所建議之使用劑量，若未符合，醫師在開立處方過程中，應於病歷詳細紀載藥品使用原因及理由，並多留意病人副作用以維護病人用藥安全，審慎評估並隨時監測病人使用藥品後的利與弊。
關鍵字： 長效針、思覺失調症、處方型態
壹、前言
服藥不依從性是思覺失調症一個持續存在的問題，並且與復發和住院的風險上升，生活品質降低以及醫療費用增加有關。透過使用長效針製劑，可以改善藥物治療的依從性，使用抗思覺失調症長效針製劑可以使病人擺脫常規性用藥的負擔，但仍需要病人定期回診，以便更好地監控療效，在對大型醫療補助數據庫的分析中，開始進行長效針製劑治療可顯著減少與精神疾病相關的所有住院治療，並顯著降低直接住院治療的費用3。
心理社會功能被認為是評估思覺失調症治療是否成功不可或缺的項目，預防疾病加重及復發在維持病人功能方面扮演著至關重要的角色，國際治療指南建議持續使用抗思覺失調症藥物治療以預防復發，抗思覺失調症藥物治療中服藥不依從性很常見，這會顯著增加復發和住院的風險，此外，服藥不依從性與較差的預後功能具有相關性，對抗思覺失調症藥物進行安慰劑對照試驗結果的系統分析發現，長效針製劑在降低復發率方面比口服製劑有效得多，傳統典型和非典型的抗思覺失調症藥在D2受體上具有完全的拮抗作用，可以有效地治療正性症狀，但對於負性症狀包括社交退縮、情緒低落和認知功能下降可能無效，這些被認為是造成心理社會功能受損的原因。每月一次aripiprazole
400
mg的緩釋注射液，是一種多巴胺D2受體部分促動劑的長效針製劑，作為思覺失調症的治療，Abilify
maintena 400
mg在治療正性症狀和負性症狀以及改善社會心理功能和生活品質方面均顯示出功效。
在針對穩定型思覺失調症病人進行Abilify maintena 400
mg維持治療的隨機對照研究中，與安慰劑相比，Abilify maintena 400
mg可延遲復發時間和降低復發率。在長期（52週）研究顯示，與安慰劑相比，Abilify
maintena 400
mg在思覺失調症病人中作為長達52週的維持治療是安全有效的。在針對急性情況下的隨機對照研究中，與安慰劑相比，Abilify
maintena可改善症狀和功能。從急性病人的研究和症狀穩定病人的研究中歸納出兩個重點：迅速處理急性發作以大幅地減少功能狀態的退化；並長期保持症狀穩定，以防止將來加重病情及功能退化4。
2013年2月28日，aripiprazole長效針製劑問世了，aripiprazole長效針製劑是一種凍乾粉，需要用無菌水重新配製以形成可注射混懸液，而不會影響原始分子，由於aripiprazole溶解度低，Abilify
maintena肌肉注射後，aripiprazole吸收進入全身循環是較慢而且延長的，單劑量投與Abilify
maintena於三角肌或臀部肌肉後，aripiprazole的吸收程度在兩個注射部位是相似的，但投與於三角肌的吸收速率較投與於臀部肌肉高出31%，然而，當達到藥物穩定狀態濃度，在兩個注射部位的AUC及吸收速率是相似的，在多劑量肌肉注射投與後，aripiprazole的血中濃度會逐漸上升，達到最高血中濃度的中位時間分別為臀肌注射的5-7天及三角肌注射第4天，每4週臀肌注射Abilify
maintena 300或400
mg後，aripiprazole之平均末端排除半衰期分別為29.9天及46.5天，對於典型的患者，在兩個注射部位均可投與第4個劑量後達到藥物穩定狀態濃度。每4週投與Abilify
maintena 300或400 mg後，也可觀察到aripiprazole和dehydro-aripiprazole之暴露量是與劑量成比例的增加，當不宜口服治療時，思覺失調症病人或躁狂發作的躁鬱症病人可使用aripiprazole注射液快速控制躁動和行為紊亂1。
當前可用的其他非典型長效可注射製劑（例如olanzapine，risperidone及paliperidone）是多巴胺D2和5-HT2A受體的拮抗劑，作為部分促動劑，aripiprazole可以調節中腦邊緣途徑中的多巴胺活性，以控制正性症狀，同時與其他非典型長效針相比，Abilify
maintena 400
mg的獨特作用機制（部分促動作用）可以為正性症狀和負性症狀病人提供有效的治療方法，具體而言，Abilify
maintena 400 mg與使用其他非典型長效針製劑可能產生的某些副作用無關，例如：使用risperidone及
paliperidone的催乳素升高或使用olanzapine的注射後鎮靜副作用，在臨床試驗中，Abilify
maintena 400
mg事實證明，這種方法在治療急性思覺失調症發作以及長期維持症狀和心理社會功能的穩定性（包括降低即將發生的複發和住院率）方面都是有效的5。
好的精神藥物治療效果需要有好的藥物配合度，長效針劑可以避免出現口服藥物受服藥次數、受食物影響、腸胃PH值及吸收或肝代謝酶作用而造成血中濃度高低起伏6，Abilify
maintena治療可有效改善思覺失調症病人的症狀和功能，但約四分之一病人有臨床上體重上升的情形7。
總之，接受長效針維持治療的病人住院率較低，並且該治療有助於維持一定水平的生活品質和社會功能，建議對於患有思覺失調症或雙相情感障礙的病人，對於口服藥物依從性較差的病人，應將長效針治療作為治療方案8。
貳、研究方法
一、 材料與方法
(一) 材料
1. 受試者選擇標準（納入、排除條件）與數目
(1) 納入條件：2020年5月1日至2021年4月30日止，於本院就醫且醫師開立Abilify
maintena使用之個案。
(2) 排除條件：年齡不詳。
(3) 受試者數目：約150人次。
(4) 研究藥品：Abilify maintena。
(二) 進行方式
1. 資料庫分析：2020年5月1日至2021年4月30日本院醫令資料庫，針對有開立Abilify
maintena之處方用藥進行分析。
(1) 研究架構：本研究為回溯性研究，分析單位為病人特質、處方合理性等兩部分。
(2) 操作行定義：
① 病人特質包括：
病人性別：男、女兩組。
保險身分別：依病人所屬健保身份分類。
② 處方合理性包括：依micromedex資料庫資料為準則。
頻率合理：給藥頻率是否為每月一次。
劑量合理：處方劑量為每個月400毫克。
多重用藥：同一張處方中有Abilify maintena（aripiprazole）及其他類抗思覺失調症藥物。
2. 是否有對照組：無。
3. 盲化方式：無。
4. 隨機分派：無。
參、研究結果
一、 處方適當性評估
2020年5月1日至2021年4月30日中，醫師於處方Abilify maintena共計106張處方，施打的建議起始劑量和維持劑量方面94.3%皆符合Abilify
maintena藥品所建議之使用劑量，每次1支（400毫克）；僅有6張施打劑量為非1支（400毫克）使用，其中3張為3/5支，2張為4/5支，1張為7/10支。在用藥理由方面，皆因思覺失調症或雙極性疾患而使用藥品。
施打的間隔時間方面94.3%皆符合Abilify maintena藥品所建議之使用間隔時間；僅有6張施打間隔時間為非在前一次注射的26天後投與下一個劑量，其中，1張間隔時間為14天，2張間隔時間為20天，1張間隔時間為21天，1張間隔時間為23天，1張間隔時間為24天。
確保Abilify maintena初始治療期間aripiprazole可達到治療濃度方面，92.5%皆符合Abilify
maintena藥品所建議之在第一個劑量注射後，須接受連續14天的口服抗思覺失調症藥物，以確保在Abilify
maintena初始治療期間維持抗思覺失調症藥物的治療濃度；僅有8人未在第一個劑量注射後接受連續14天的口服抗思覺失調症藥物。
遺漏劑量的劑量調整方面；在距離上一次注射已超過6週以上僅有1人，但此個案在施打Abilify
maintena後3周回診，醫師開立abilify
20mg口服藥29天使用，且29天後規律回診繼續施打Abilify maintena，可能是因事或特殊原因無法注射針劑所致（表一）。
表一 人口學變項分布
二、 多重用藥方面
同一張處方中有Abilify maintena及其他類抗思覺失調症藥物，有25張處方有此問題，占23.6%，其中女性占16張，男性占9張，由卡方檢定不同性別對於多重用藥（抗思覺失調症藥品）無顯著差異（卡方值0.922，p-value=0.337>0.05）。
健保身分別方面，健保重病併有多重用藥問題占13張，福保占12張，全民健保占0張，由卡方檢定的卡方值39.909，P-value=0.000<0.05可知，不同身分別對於多重用藥（抗思覺失調症藥品）有顯著差異，可以推定健保重病、福保與全民健保之間的多重用藥（抗思覺失調症藥品）有差異，且全民健保多重用藥（抗思覺失調症藥物）（0/9）<健保重病併有多重用藥（抗思覺失調症藥物）（13/84）<福保多重用藥（抗思覺失調症藥物）（12/13），故福保多重用藥（抗思覺失調症藥物）問題顯著大於全民健保（表二）。
表二 多重用藥分析
三、 安全性評估
就用藥安全性而言，Abilify maintena尚未在18歲以下的兒童及65歲以上的病人進行研究，但此次研究區間（2020年5月1日至2021年4月30日中）並無收錄到18歲以下的兒童及65歲以上的病人。
肆、討論
本研究以北部某一精神專科教學醫院針對2020年5月1日至2021年4月30日中醫令資料庫，對於有開立Abilify
maintena之處方用藥進行分析，全民健保多重用藥（抗思覺失調症藥物）（0/9）<健保重病併有多重用藥（抗思覺失調症藥物）（13/84）<福保多重用藥（抗思覺失調症藥物）（12/13），故福保多重用藥（抗思覺失調症藥物）問題顯著大於全民健保，由此推論福保病人可能多重用藥情形較為嚴重，然而，多重用藥也可能影響病人的服藥順從性，對於思覺失調症病人，服藥順從性是一大問題，造成不順從的原因，可能為病識感差，副作用造成不適……等，而不規則服藥者的復發風險，高出穩定服藥者許多，即使只有幾天的中斷用藥，仍會增加再住院風險，而長效針劑對病人的好處即在於提供可信、穩定、確實的給藥途徑，醫師透過開立施打抗思覺失調症長效針劑，協助病人穩定病情，能有效的防止復發、避免病人疾病的惡化以及功能上的退化，可避免精神科病人之服藥不順從性，亦可避免復發而造成對病人及家屬沉重的經濟及醫療花費負擔，針對遺漏服藥易導致復發方面，近期Abilify
maintena有新的使用方法，開始治療當天，在兩個不同注射部位（三角肌或臀部執行深部肌肉注射），分別注射一劑400毫克Abilify
maintena，同時口服aripiprazole
20毫克，但由於研究期間尚無個案可分析，希望日後有相關使用分析以供參考。
伍、結論與建議
本研究以北部某一精神專科教學醫院針對2020年5月1日至2021年4月30日中醫令資料庫，對於有開立Abilify
maintena之處方用藥進行分析，在處方適當性評估方面，施打的建議起始劑量和維持劑量方面94.3%皆符合Abilify
maintena藥品所建議之使用劑量，若未符合，醫師在開立處方過程中，應於病歷詳細紀載藥品使用原因及理由，並多留意病人副作用以維護病人用藥安全，審慎評估並隨時監測病人使用藥品後的利與弊。
Analysis of Abilify Maintena
Treatment with Schizophrenia
Yu-Hsuan Wu, Shu-Wen Cheng
Department of Pharmacy, Taoyuan Psychiatric
Center, Ministry of Health and Welfare
Abstract
Oral aripiprazole and Abilify maintena (aripiprazole
for extended-release injectable suspension) are
indicated for the treatment of schizophrenia.
Aripiprazole is a relatively novel SGA belonging
to the chemical class of benzisoxazole
derivatives. The drug is characterized by a
unique pharmacological profile, since it acts as
a dopamine-serotonin system stabilizer. Most
relevantly, whereas all previously available
antipsychotics are antagonists at D2 receptors,
aripiprazole is the only available partial
agonist at these receptors. Independent of the
route of administration, the drug undergoes
extensive hepatic metabolization
(dehydrogenation, hydroxylation and N-dealkylation),
principally by the enzymes CYP2D6 and CYP3A4.
The only known active metabolite is
dehydroaripiprazole1.
Once-monthly Abilify maintena is available in
two strengths – 300 mg and 400 mg – delivered
via the gluteal or deltoid sites. The
recommended starting and maintenance dose is 400
mg. Prior to initiating treatment with Abilify
maintena, tolerability should be established
with oral aripiprazole for up to two weeks.
Results from clinical trials indicate Abilify
maintena is superior to placebo and non-inferior
to oral aripiprazole. The authors’ extensive
experience of using Abilify maintena is that
efficacy seems better than oral aripiprazole,
perhaps due to the assured delivery and smoother
kinetics. However, continued oral
supplementation seems to be required during the
first few weeks of Abilify maintena treatment2.
This is a retrospective study.In a mental
hospital in Taoyuan, we analysis the
prescriptions of the outpatients who were
prescribed Abilify maintena to realize the
effective of Abilify maintena and whether the
prescriptions wewe prescribed appropriately.
When doctors prescribe the prescriptions for the
patients, the reason why they prescribe should
be filled in the medical record clearly. This
study may be a model for treating schizophrenia.
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通訊作者：吳伃璿／電子信箱：kikilala0906@gmail.com
