Quetiapine XR過量之案例報告
陳蓉芳、蘇慧真
奇美醫療財團法人奇美醫院藥劑部
摘要
Quetiapine是屬於第二代非典型抗精神病藥物，被廣泛用於治療多種精神疾病，包括精神分裂症、雙極性障礙、以及作為其他精神疾病治療的輔助藥物；quetiapine是屬於高脂溶性藥物，經由調節大腦中的多巴胺和血清素來穩定病人的情緒和行為，但若服用大量quetiapine達到中毒劑量時，可能會引起心毒性和中樞神經抑制作用。本案例將報告一名47歲女性病人，她患有重度憂鬱症病史，曾多次使用藥物自殺；此次因服用過量quetiapine緩釋劑型（Seroquel
XR 200 mg/tab），發生意識改變被送入急診。本文將描述病人quetiapine中毒之臨床表現及治療過程，並進行文獻回顧探討quetiapine中毒相關的處理方式。
關鍵字： Quetiapine XR過量、靜脈脂質乳劑
壹、 前言
Quetiapine是一種屬於dibenzothiazepine類的抗精神病藥物，quetiapine可拮抗多個神經傳導物質受體，例如：5-HT2A接受體、多巴胺（D1和D2）接受體、組織胺（H1）接受體、腎上腺素α1和α2接受體，以及可部份活化5-HT1A受體1。由Ngo,
A. et發表2，探討急性quetiapine中毒個案與其他抗精神病藥物過量的臨床症狀，此文獻為5年回溯性研究，回溯期間為2002年至
2006年，共收錄945例急性quetiapine中毒個案，其中
87%是屬於自殺，收錄患者年齡介於18歲到84歲不等，中位年齡為35歲。其中3人死亡，全部的患者皆出現昏迷、心跳過速和呼吸抑制，需通氣支持。臨床表現包括嗜睡（76%）、昏迷（10%）、癲癇發作（2%）、心搏過速（56%）、低血壓（18%）和呼吸抑制（5%）。與所有其他抗精神病藥物過量相比，quetiapine更容易引起低血壓（OR
2.05；95% ; CI 1.52至2.76）、昏迷（OR 2.16；95% CI
1.46至3.20）和呼吸抑制（OR 2.49；95% CI
1.40至4.41）；需要氣管插管（OR 1.92；95% CI
1.41至2.61）；並導致死亡或重大醫療後果（OR 2.62；95% CI
1.78至3.85）。由文獻發現quetiapine過量與其他抗精神病藥物的過量相比，上述併發症更為常見2。本文將描述病人使用過量quetiapine緩釋劑型之臨床表現及治療過程，並進行文獻回顧探討quetiapine中毒之處理方式。
貳、 案例報告
本案例為47歲女性，有重度憂鬱症病史，長期於本院精神科追蹤，門診長期用藥為propranolol
(40 mg) 1# Hs, fluoxetine (20 mg) 1# qd and 2#
Hs, sennoside A+B (12.5 mg) 2# Hs, flunitrazepam
(1 mg) 2# Hs, clonazepam (2 mg) 1# qd and 2# Hs,
quetiapine (300 mg) XR 1# Hs, quetiapine (25 mg)
錠 2# Hs。過去病人就曾使用藥物自殺；此次因服用過量quetiapine XR，發生意識改變被送入急診。病人在8/21
20:30左右服用quetiapine XR 300 mg
50-60顆，約15000-18000 mg，2023/8/21
22:02因虛弱無力嗜睡，由家人送至急診，原本病人意識為GCS
E3V5M6、體溫36.6、脈搏105次/分、呼吸14次/分、血壓105/74
mmHg；於08/22 06:22瞬間，病人突然意識改變GCS
E1V1M1，脈搏134次/分、呼吸12次/分、血壓74/37
mmHg，且病人出現全身抽搐，雙眼上吊，叫喚無反應，約持續30秒後自行停止，之後又再次出現多次全身抽搐，因此給予lorazepam及valproic
acid治療，並緊急插管合併使用呼吸器。因血壓偏低給予輸液，並使用norepinephrine
10 mcg/min；安排腦部斷層掃描，無發現明顯異常。於08/22
08:35使用charcoal activated (50
g)洗胃處置。病人狀況持續惡化，血壓仍持續下降（BP= 42/24 mmHg），至8/22
09:11 norepinephrine使用到40 mcg/min，並加上vasopressin
run 5.4 mL/hr，期間也使用Sod. bicarbonate
治療，並持續給予大量輸液進行復甦。於08/22 09:53開始出現心律不整，此時給予amiodarone治療，並送至ICU。8/22
15:00入ICU後，因QTC 513秒，停用amiodarone，並給予lipofundin
(20%)，劑量為iv bolus 1.5 mL/kg，之後滴注0.25 mL/kg/min
(3分鐘)，之後再調整為0.025 mL/kg/min，8/22共使用700 mL；給予lipofundin
(20%） 後QTC由513減少至327毫秒，血壓也較為穩定，雖然仍需使用vasopressin
2.4 mL/hr，但可下調norepinephrine劑量，由40下調至35
mcg/min；8/23 QTC又再次出現延長的情形QTC=649毫秒，且血氧及血壓不穩的情況持續，使用norepinephrine
40 mcg/min、vasopressin 2.4 mL/hr、epinephrine 20
mcg/min；8/23共使用lipofundin （20%） 1500 mL，雖給予lipofundin
(20%)治療，但病情仍持續惡化最後病人不幸死亡。
參、 討論
Quetiapine是一種「非典型」抗精神病藥，可抑制多個受體，包括對5-HT2A受體有高度親和力，對多巴胺D2受體則有較低的親和力，此特性與quetiapine較少發生錐體外症狀相關；另外，quetiapine對組織胺和腎上腺素α-1皆具有高親和力，相對於腎上腺素α-2則具有較低的親和力；因此quetiapine可拮抗腎上腺素α-1導致血管舒張，因此在中毒的個案中低血壓的發生是很常見的。另外，quetiapine可抑制組織胺受體，因而造成中樞神經系統抑制，因此中毒個案容易出現嗜睡的不良反應，嚴重者會出現呼吸抑制，必需進行氣管插管3。中毒個案因低血壓的發生，多伴會出現心搏過速的問題，這與quetiapine的抗膽鹼作用以及對血管舒張的反射反應有關3。Quetiapine相關的不良反應，例如低血壓和中樞神經系統抑制，被認為與上述受體相關4。
Quetiapine的副作用包含QT延長；由Wang CL, et al.5發表關於使用quetiapine後造成嚴重QT延長的發生率、危險因子和臨床相關性，針對severe
QT prolongation (SQTP)定義為，治療後校正QT (QTc)間期超過500毫秒或QTc間期與基線值相比增加>60毫秒。文獻分析服用quetiapine
(n=8832)後，QTc平均增加+8.3 ± 51.8
ms，其中有1149名（13.0%)病人發生了SQTP。SQTP的常見危險因子包括老年、心臟衰竭、低血鉀、合併使用amiodarone和基線QTc間期5；研究指出quetiapine使用者發生SQTP與心室性心律不整（OR
2.84；95% CI 1.95–4.13）和心因性猝死（OR 2.29；95% CI
1.44-3.66）有顯著相關。研究發現，在使用quetiapine時，同時使用amiodarone者，其Delta
QTc間期顯著升高。另外，在使用quetiapine時，同時使用amiodarone (OR
2.16; 95% CI 1.67-2.80）或furosemide (OR 1.15; 95%
CI 1.02-1.37)也會顯著增加SQTP的發生5。此外，也發現quetiapine使用最大劑量時，其QTc延長+14.5毫秒6。值得注意的是，研究之間QTc變化的差異受到患者特徵、藥物劑量、治療持續時間和共同暴露藥物的影響6。SQTP
最常見的危險因子是使用已知torsades de pointes (TdP)風險的合併藥物，其次是低血鉀症。文獻指出使用quetiapine發生QT延長時，應避免使用可能會造成QT延長的藥物，並應追蹤血鉀，因此本案例發現有QT延長時，即停用amiodarone。由SL
Campleman等人發表6，指出在美國超過50家醫院進行的研究發現，quetiapine在急性藥物過量後發生SQTP
風險顯著增加6。
文獻曾報導在quetiapine過量4-8小時後發生癲癇7。quetiapine通常在1-1.5小時達到峰值，其排除半衰期約6小時，因此若病人是使用緩釋劑型時，可合理推測發生延持性癲癇的原因與劑型有關。癲癇發作雖然是非典型抗精神病藥物過量的罕見併發症，但可能是由於D2受體、組胺受體、GABAA受體、腎上腺素受體和組織缺氧所造成7。
Quetiapine過量服用時，沒有特殊的解毒劑，如果出現嚴重的症狀，建議將患者送入加護病房。建議攝入過量的quetiapine後，應立即使用活性碳洗胃；由於quetiapine分佈範圍較廣，無法使用利尿、透析、血液灌流和血漿置換等方法來治療。文獻指出，當其他治療方法失敗時，靜脈脂質乳劑（Intravenous
Lipid Emulsion, ILE）輸注可能是一種有用的治療方法8,9；ILE療法已被公認為是控制局部麻醉藥全身毒性（local
anesthetics systemic toxicity,
LAST）的有效方法。美國區域麻醉學會（American Society of Regional
Anesthesia, ASRA）等專業機構認可使用ILE療法作為LAST的建議治療方法。從2015年美國心臟協會「Special
Circumstances of Resuscitation」指南，建議使用ILE治療作為高級心臟生命支持技術的補充方法，用於懷疑因LAST導致心臟驟停的病例。此外，ILE療法已被用於治療多種親脂性藥物引起的嚴重毒性。使用ILE療法治療親脂性藥物毒性的機制很可能是一種複雜的機制10。「The
lipid sink
theory脂質匯理論」假設脂肪乳劑將藥物捕獲在血管內，防止其到達周圍組織和器官。毒性的降低是透過降低作用部位毒素的濃度。除了清除作用外，動物和人類模型都證明了脂質輸注存在強心作用，脂質對增強心肌收縮力有直接影響，因而改善心輸出量和增加前負荷11。然而，越來越多的證據支持其他機制的貢獻，例如為心肌細胞提供足夠的遊離脂肪酸作為替代能源，並產生直接的正性肌力作用。其他機制包括鈣和鈉通道調節，以及透過抑制內皮一氧化氮合成酶來減少血管麻痺12。ILE療法可能發生的不良反應包括過敏反應、高三酸甘油脂血症、胰臟炎、菌血症、脂肪栓塞、週邊給藥血栓性靜脈炎、心臟衰竭、類脂性肺炎和急性呼吸窘迫症候群（ARDS）。
ILE療法的使用劑量有很多種，若情況較危急者，毒理學家建議可以1.5 mL/kg淨體重（lean
body mass, LBM）iv bolus 20%脂肪乳劑，然後以0.25 mL/kg/min的速度連續輸注，對於持續的血壓不穩定患者，可以選擇重複推注或加倍輸注速度13。目前ILE治療是親脂性藥物中毒的有效挽救生命的干預措施，特別是對於出現心臟和/或神經系統表現的昏迷患者11。
由C. Oti. et.14，所發表的案例報告，一名34歲患者過量服用多種脂溶性藥物，出現意識顯著下降和嚴重的循環衰竭，在升壓劑的治療下沒有明顯反應，此外還合併有酸血症，但在接受ILE治療後，患者的症狀開始改善，升壓劑可漸漸減量，並改善酸中毒。另外，由S
D H Finn等人15，報告了一名61歲男性患者故意攝取過量quetiapine和sertraline。到達急診室GCS評分為3分，且成現低血壓。以ILE治療後約4小時，iv
bolus劑量為1.5 mL/kg的20%脂肪乳劑，然後輸注6 mL/kg (400 mL)。15分鐘內，患者的意識程度顯著改善，GCS評分為9。
肆、 結論
ILE已被證實可有效逆轉局部麻醉藥物，對於局部麻醉藥物過量引起的全身毒性可使用ILE作為解毒劑。僅管目前已被證實ILE可增加親脂性藥物的血液組織分配能力，但對於其他脂溶性藥物是否有解毒的作用，仍存在爭議。Quetiapine
XR中毒案例臨床較為少見，特別是服用緩釋劑型的案例更少。此個案服用過量的quetiapine
XR (約15000-18000 mg)，因對quetiapine中毒處理經驗不足，未即時給予最適當的治療；期望藉由此案例提醒大家，未來應在病人quetiapine中毒初期呈現嗜睡時，就即早給予活性碳洗胃，並早期給予ILE治療，若臨床狀況不佳時也可試著以大劑量ILE治療。
Case Report of Quetiapine XR
Overdose
Jung-Fang Chen, Hui-Chen Su
Department of Pharmacy, Chi Mei Medical Center
Abstract
Quetiapine is a second-generation atypical
antipsychotic medication widely used to treat
various psychiatric disorders, including
schizophrenia, bipolar disorder, and as an
adjunctive medication in the treatment of other
psychiatric illnesses. Quetiapine is a highly
lipophilic drug that stabilizes patients' moods
and behaviors by modulating dopamine and
serotonin in the brain. However, when taken in
excessive amounts reaching toxic levels,
quetiapine may cause cardiotoxicity and central
nervous system depression. This case report
describes a 47-year-old female patient with a
history of severe depression and multiple
suicide attempts. She presented to the emergency
department with altered consciousness after
ingesting an overdose of quetiapine
extended-release formulation. This article will
outline the clinical manifestations and
treatment process of quetiapine overdose in the
patient, and discuss the management strategies
related to quetiapine toxicity through
literature review.
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通訊作者：陳蓉芳／電子信箱：jokjokdog@yahoo.com.tw
